PRESBYTIE. 1 Définition

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1 RESBYTIE es presbytes constituent des clients de choix pour les opticiens (40% de la population française a plus de 45 ans). Du fait de l'évolution de la presbytie, ils devront renouveler plusieurs fois leur équipement et cet équipement correspond à un coût important. Ces personnes sont souvent exigeantes et il sera important de pouvoir répondre le plus précisément possible à leurs questions. Il est bien évident que pour un sujet jeune, imaginer la vision d'un presbyte est particulièrement difficile: il n'existe pas de moyen optique permettant de la simuler. 1 Définition Un sujet devient presbyte quand, parfaitement compensé pour la vision de loin, il n est plus capable d effectuer un travail visuel prolongé au près. a presbytie n est pas une amétropie mais seulement l aboutissement d un processus physiologique. Avec l âge, le cristallin perd de sa souplesse et le muscle ciliaire ne peut plus le déformer aussi facilement. amplitude d accommodation maximale du sujet a donc tendance à diminuer. Donders (1864) pour 123 sujets entre 35 et 50 ans détermina une formule pour cette amplitude maximale d accommodation: A m = 12,5-0,2 N où N est l âge du sujet. Duane (1912), à partir de l étude de 2000 cas proposa un graphe de variation de A m en fonction de l'âge. Attention, comme on peut le remarquer sur le diagramme de Duane, la variabilité de l'amplitude d'accommodation est très importante. Ces formules donnent une indication mais il faudra s'assurer que le résultat obtenu est plausible par exemple en ayant questionné le sujet pour savoir depuis combien de temps il porte une compensation pour la vision de près. our que la vision ne soit pas fatigante, on admet que l amplitude d accommodation mise en jeu ne doit pas dépasser la moitié de l amplitude maximale: accommodation disponible A d = A m /2. On peut dire aussi que le sujet doit disposer d une réserve d accommodation égale à la moitié de A m. aul JEAN 1

2 2 Influence de l amétropie Nous allons considérer le cas d un sujet dont l activité au près est la lecture. a distance de travail doit être voisine de la distance de Harmon (distance entre le coude et le pouce replié sur l index) qui pour la moyenne des individus vaut environ 40 cm. 2.1 Sujet emmétrope our pouvoir lire sans effort à 40 cm, le sujet doit mettre en jeu une accommodation de 2,50δ. Il doit donc disposer d une amplitude maximale d accommodation de 5 δ pour ne pas éprouver de fatigue visuelle. En observant la courbe de Duane, on constate que cette gêne se produira aux environs de 40 ans. 2.2 Sujet hypérope Si nous considérons un hypérope faible de moins de 2 δ, il est possible qu il ne porte pas de compensation. our lire à 40 cm, il doit mettre en jeu une accommodation de 2,5 + R, supérieure à celle de l emmétrope (R : réfraction de l œil). a gêne en vision de près apparaîtra donc pour un âge plus précoce. Attention, il ne sera pas encore presbyte et avec sa compensation vision de loin de l'hypéropie, il n'aura plus de problèmes de vision de près. hypérope compensé sera dans une situation semblable à celle de l emmétrope car la variation de l accommodation nécessaire en vision de près par rapport à l emmétrope est faible. Ne pas oublier quand on fait l examen préliminaire d un hypérope âgé que la vision de loin peut être mauvaise à cause de la faible amplitude d accommodation disponible (parcours d'accommodation entièrement virtuel). 2.3 Cas du myope a position du remotum ne varie pratiquement pas avec l âge. Un myope de 2 δ verra toujours net à 50 cm et en accommodant de 0,5δ il pourra lire à 40 cm. Un tel sujet, équipé pour la vision de loin, en ôtant cette compensation n aura pas de problème de vision de près. Un myope fort n aura pas cette possibilité, son remotum est trop proche de l œil. ar contre, il aura souvent en début de presbytie tendance à repousser sa compensation de loin sur le «bout du nez» pour diminuer l accommodation nécessaire en V. 2.4 Cas des anisométropes On cite souvent le cas de personnes âgées n ayant pas besoin de lunettes pour la vision de près. e durcissement du cristallin est un phénomène général et donc la diminution de l accommodation aussi. Ces cas peuvent s expliquer soit par une faible demande en vision de près soit par une anisométropie du couple oculaire. Si l on considère par exemple un sujet ayant l œil droit emmétrope et l œil gauche myope de 2δ, même presbyte, il voit parfaitement de loin avec l œil droit et parfaitement de près avec l œil gauche. e système visuel fonctionne en vision bascule. 3 rincipe de la compensation 3.1 Accommodation apparente Dans la recherche de la compensation de la presbytie, il est pratique d utiliser l accommodation apparente nécessaire A au lieu de l accommodation vraie nécessaire A. Si le sujet muni de sa compensation théorique regarde l objet M, on définira l accommodation aul JEAN 2

3 apparente par A 1 = M alors que l accommodation vraie nécessaire vaut A = R 1 où R HM est la réfraction de l œil et M l image de M à travers le verre compensateur. A et A sont du même ordre de grandeur. 'intérêt est qu'il est très facile de calculer A alors que le calcul de A nécessite de d'abord trouver la position de l'image intermédiaire. De la même façon nous définirons l amplitude apparente maximale d accommodation A M et l amplitude apparente d accommodation disponible A D = A M /2 en prenant comme origine la lentille. Nous considérerons donc que la vision de près est confortable si A < A D. 3.2 Influence d un verre convergent placé devant l œil Un sujet, muni de sa compensation D de vision de loin, regarde un point M placé devant lui. Nous allons calculer l accommodation apparente nécessaire A 1 pour voir M net. Nous plaçons ensuite sur D une addition positive et calculer la nouvelle valeur de l accommodation apparente nécessaire A 2 pour voir M net. M M M M M Oeil + D Acc. A M D Œil muni de D : 1 A 1 = M il muni de D + : 1 A 2 = M M étant le conjugué image de M à travers : = A 1 A 2 = M M A = A 2 1 Une addition positive diminue donc l accommodation nécessaire apparente pour voir net à une distance donnée de. œil presbyte ne pouvant plus fournir l accommodation apparente nécessaire pour voir de près va donc pouvoir être compensé par une addition positive. 3.3 Recherche de l'amplitude d'accommodation apparente e sujet porte sa compensation la plus convexe donnant la meilleure acuité. Il est préférable que cette mesure se fasse avec les lunettes d'essai pour que le sujet soit dans une position de lecture aussi proche que possible de la position habituelle. remier cas: e presbyte débutant. e sujet est capable de lire le arinaud 2 à 40 cm. On dispose de deux méthodes pour déterminer son amplitude apparente d'accommodation ( A max ). On lui demande de rapprocher le test jusqu'au moment où celui-ci lui paraîtra flou. A ce moment il est placé au proximum apparent. On en déduit A max = 1/. On place le 2 à la distance de travail du sujet ( T) et on ajoute par 0,25 des additions négatives devant les deux yeux jusqu'à l'embrouillement. On note max aul JEAN 3

4 l'addition négative qui précède celle donnant l'embrouillement. En fonction de ce que nous avons montré au paragraphe précédent: A max = 1/T - max (attention max est négative donc A max >1/T ) Second cas: e presbyte confirmé. e sujet n'est plus capable de lire le arinaud 2 à 40 cm. On dispose de deux méthodes pour déterminer son amplitude apparente d'accommodation ( A max ). On place une addition de 1,5 δ devant chaque œil. On lui demande de rapprocher le test jusqu'au moment où celui-ci lui paraîtra flou. A ce moment il est placé au proximum apparent avec sa compensation V + 1,5 1,5. On en déduit A max = 1/ 1,5-1,5. On place le 2 à la distance de travail du sujet ( T) et on ajoute par 0,25 des additions positives devant les deux yeux jusqu'à ce que le sujet puisse lire le test. On note max l'addition minimum qui permet la lecture. En fonction de ce que nous avons montré au paragraphe précédent: A max = 1/T - max 3.4 Calcul de l addition nécessaire e sujet indique sa distance de travail en vision de près T. accommodation apparente nécessaire lorsqu'il porte sa compensation théorique V est donc A T = 1/T puisque l'œil compensé est emmétropisé en V. Si son accommodation apparente disponible A D est inférieure à A T il faudra munir l œil d une addition positive pour diminuer la demande d accommodation. 'accommodation apparente nécessaire avec l'addition positive sera A = A T -. our que la vision soit confortable il faut donc que : A T - A D. On choisira comme valeur de l addition de près la plus petite valeur normalisée satisfaisant la relation. Cette valeur est une valeur théorique de l addition. Il est bien évident que le choix définitif ne peut être décidé qu après essais sur le patient. Il existe d'autres méthodes de recherche de l'addition, elles seront traitées en examen de vue. 3.5 arcours d accommodation A partir du parcours d accommodation de l œil compensé pour la vision de loin R, on peut calculer le parcours d accommodation du sujet muni de son addition de vision de près. Comme le montrent les relations écrites au dessus, R est le conjugué objet de R à travers l addition. Il en est de même pour les proximums. D R R à l'infini R' R (en F' ) R oeil+ D A= Amax R' oeil+ D A= 0 (à l'inf ini) R' Dans la pratique, il n y a pas qu une distance de travail. Il est souhaitable que les yeux soient bien compensés pour toutes les distances depuis l infini jusqu à la plus courte distance de travail. aul JEAN 4

5 Ce problème, en pratique, n en est plus un aujourd hui. En effet la majorité des porteurs presbytes ayant besoin d une compensation V choisissent un équipement en verres progressifs. Cet équipement leur permet donc une vision nette à toute distance. Il faut toutefois apporter un bémol. Si la distance à laquelle le sujet veut voir net correspond à une vergence appartenant au canal de progression, la zone de vision nette sera limitée. e client pourra s estimer gêné s il doit travailler assez longtemps à cette distance. 4 compensation du presbyte par verres de lunettes our compenser le presbyte en verres de lunettes, l opticien dispose de 3 solutions: une compensation unifocale destinée uniquement au travail de près, une compensation avec verres progressifs. une compensation avec verres bi ou trifocaux (Rappelons pour mémoire que les bifocaux hormis cas exceptionnels ne sont plus portés que par des personnes âgées ayant l'habitude de ce type de compensation quant aux trifocaux, le nombre de porteurs devient rarissime). en fonction des tâches du client, on pourra aussi proposer un second équipement du type vision de proximité. e choix de la proposition va dépendre de plusieurs facteurs, en particulier: l amétropie du sujet, son travail. 4.1 Influence de l amétropie Un sujet amétrope, portant depuis longtemps une compensation V (myope, hypérope fort, astigmate), acceptera facilement de porter un progressif. Un sujet emmétrope ou un hypérope faible ( 2 δ ) qui n a jamais porté de compensation et qui «voit bien de loin» aura tendance à n admettre qu une compensation pour la vision de près. Il est important surtout dans le cas de l hypérope d essayer de le convaincre de passer aux progressifs puisque dans quelques années, une compensation de loin deviendra nécessaire. Il est en effet plus facile de s habituer au port d un progressif avec une addition faible donc dès le début de la presbytie. 4.2 Influence du travail effectué Jusqu ici, nous nous sommes intéressés surtout à la distance minimale de travail habituel. Il faudra pour donner au sujet une compensation aussi bonne que possible s intéresser à toutes les distances de travail et à la durée d utilisation de chaque distance. Un verre multifocal semblerait la solution appropriée dans tous les cas puisqu il offre la possibilité de voir à toutes les distances. Mais dans ce cas, il faut alors considérer le champ de vision nécessaire (étroitesse du canal progressif, champ de vision de près limité). our certaines professions (dessinateurs industriels...), cette limitation du champ présentera une gêne importante. Il en est de même pour les personnes utilisant un ordinateur dont l'écran est placé assez haut sur leur bureau. our utiliser la zone de V de leurs progressifs, ces personnes doivent basculer leur tête vers l'arrière ce qui se traduit souvent par des douleurs au niveau du cou. a solution qui n'est pas toujours réalisable par l'intéressé consiste à abaisser au maximum l'écran, l'idéal serait de l'incruster dans le bureau pour retrouver une position de lecture habituelle. our d'autres utilisations professionnelles les progressifs posent aussi problème. Il suffit de penser aux garagistes, électriciens qui utilisent souvent leur vision de près en regardant vers le haut. a position de la V dans le progressif oblige à une flexion importante du cou. Dans ces cas particuliers, il pourra être judicieux de proposer au client un équipement de proximité en plus de son équipement. aul JEAN 5

6 4.3 Bilan Actuellement, l utilisation des verres progressifs supplante les bifocaux (les trifocaux devenant très rares). es aberrations et l astigmatisme périphériques induits par la progression de puissance sont mal supportées par certains utilisateurs. Elles peuvent perturber la vision périphérique et induire une baisse des capacités de la vision dynamique. e choix du type de progressif peut permettre de résoudre ce type de difficultés, les derniers modèles prenant davantage en compte ses perturbations du champ global. Il est aussi nécessaire de bien préparer le client à «l utilisation» de sa compensation: pour descendre un trottoir ou un escalier, il lui faudra prendre l habitude de baisser la tête afin d utiliser la zone V. S il regarde par la zone basse de son verre (V), la compensation étant plus positive, il aura une image rétinienne plus grande ce qui perturbera son jaugeage de l espace. es verres unifocaux sont toujours très utilisés par ceux qui ne travaillent pas beaucoup de près et ne portent pas de compensation V. à encore, en fonction du champ d utilisation souhaité, le choix pourra se faire entre une demi-lune ou une monture classique. 5 Compensation par lentilles de contact Quatre types de compensation en lentilles de contact sont possibles. 5.1 Compensation différenciée (vision bascule) On choisit de compenser un œil pour la vision de loin et l autre pour la vision de près. On crée donc une anisométropie entre les deux yeux. Cette anisométropie n entraîne pas en général une perte de la vision binoculaire globale mais seulement une baisse des performances au niveau stéréoscopique qui peut se traduire par une appréciation plus difficile des distances en V. Ce type d adaptation ne peut convenir qu aux sujets ayant des acuités compensées voisines pour les deux yeux et dont la dominance d un œil n est pas trop marquée. Il faut en plus que le sujet possède un bon équilibre oculomoteur. 5.2 Compensation alternée On utilise une lentille bifocale, le plus souvent une RO, stabilisée et orientée par un prisme ballast. ors du passage de la position de regard V à la position de regard V, la lentille se translate aisément en prenant appui sur la paupière inférieure permettant d utiliser soit la zone de V soit celle de V. es zones V et V peuvent être l'une au dessus de l'autre (voir exemple lentille BIB) ou au contraire concentriques (zone V au centre, zone V en périphérie). Document BOURGEOIS entille RO BIB Ce type d adaptation nécessite une grande rigueur. En général, il est plus facile avec des patients ayant une faible ouverture palpébrale et de petites pupilles ce qui évite une vision simultanée à travers les deux plages. Quand cette adaptation est réussie, cet équipement permet d obtenir une excellente qualité de vision tant en V qu en V (les acuités sont semblables aux aul JEAN 6

7 acuités obtenues avec la compensation unifocale correspondant au type de vision). Ce type d équipement peut être proposé aux presbytes ayant des besoins visuels importants surtout au près et ne supportant pas la monovision 5.3 Compensation simultanée On utilise une lentille bifocale ou maintenant une lentille multifocale. es lentilles bifocales sont à zones V et V concentriques. Suivant les fabricants, la position des deux zones est différente (V centrale ou V centrale). es lentilles multifocales comportent entre les deux plages concentriques V et V d une autre plage concentrique de puissance variable. Document RECIENS entilles multifocales : SH (remiane e t C) et RO (C2) Dans tous les cas, pour un objet donné, les images formées par les différentes plages de la lentille se superposent sur la rétine. Il est bien évident que si le sujet regarde un objet rapproché, la zone V va donner une image nette sur laquelle va se superposer la pseudo-image de la zone V. Il en résulte un affaiblissement des contrastes. obtention d une bonne acuité visuelle repose sur la capacité du cerveau à extraire l image nette du fond flou. acuité obtenue sera inférieure à l acuité de l œil compensé par une lentille unifocale correspondant au type de vision souhaité. our un sujet ayant de gros besoins visuels au près, ce type d équipement a peu de chances de le satisfaire. our assurer de bonnes chances de réussite à l adaptation de cet équipement, il est donc important d analyser les besoins et la motivation du porteur. Il faut aussi l informer des limites du système. On constate souvent que les sujets équipés avec succès en vision simultanée parviennent à voir net de loin et de près très vite après la pose de la lentille mais un délai de deux semaines maximum est parfois nécessaire avant d obtenir l acuité définitive. a valeur de cette acuité est très sensible au diamètre pupillaire qui limite la zone utile de la lentille et au contraste de l objet regardé. Certains fabricants tels Bourgeois avec la ectra proposent deux lentilles différentes: pour l'œil dominant qui est le plus sollicité en vision dynamique la zone V est centrale alors que pour l'œil dominé la zone centrale correspond à la V. 5.4 Compensation simultanée et différenciée (technique SD) Cette technique consiste à utiliser des lentilles progressives à addition «normalisée» de 1,50 δ et à pénaliser la vision de loin d un œil pour lui procurer la puissance requise en V. ar exemple, un myope dont la compensation V nécessiterait la pose de lentilles de -2,00δ sur OD et OG et qui a besoin d une addition de 2,00δ sera équipé OD par une lentille -2,00 add 1,50 et sur l OG par -1,50 add 1,50. OD est bien compensé en V et pénalisé en V de 0,50 et l inverse pour l œil gauche. Cette technique semble réduire le pourcentage d échecs à l adaptation en lentilles progressives. aul JEAN 7