La douleur thoracique. Pr Hervé Le Breton, Département de Cardiologie, Pôle Thoracique, vasculaire et métabolique

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1 La douleur thoracique Pr Hervé Le Breton, Département de Cardiologie, Pôle Thoracique, vasculaire et métabolique Vendredi 28 Octobre 2011

2 Cause fréquente de consultation et de recours aux services de soins

3 Nombreuses causes possibles, diagnostic parfois difficile Causes cardiaques Causes digestives Causes pulmonaires Causes pleurales Cause «psychogène» Causes pariétales

4 Face à une douleur thoracique : L interrogatoire ++++ L examen clinique ++ Le terrain La douleur

5 Le terrain Antécédents du patient en particulier cardiologiques, pulmonaires, digestifs Facteur de risques cardio-vasculaires Tabac, HTA, Cholestérol, Diabète

6 La douleur Début de la douleur (heure, mode brutal ou progressif?...) Circonstance d apparition de la douleur Type de douleur («ça pique», «ça brule», «ça serre»?) Localisation? (en barre rétrosternale? basi-thoracique, localisée ponctiforme,.) Irradiations douloureuses? Bras? Machoires? Abdomen? Facteurs calmants ou déclenchants de la douleur (position, repos, respiration,alimentation )? Douleur trinito-sensible? Durée de la douleur, mode évolutif? signes associés? Dyspnée, lipothymies / syncopes, pyrosis, nausées, vomissements, hématémèse

7 Contexte «particulier»? Chirurgie récente? Episode infectieux récent? Stress?

8 Examen clinique Prise des constantes PA aux 2 bras, Pouls, fréquence respiratoire, SaO2 (si dyspéique, cyanosé ), température Coloration cutanée cyanose? Conscience Examen du thorax symétrie des amplitudes respiratoires, palpation, percussion Examen cardio-pulmonaire

9 A l issue de l interrogatoire et de l examen clinique Diagnostic fait! Hypothèse(s)? diagnostique(s) Examens complémentaires - ECG - Radio pulmonaire - Echographie cardiaque - Biologie - Angioscanner - Fibroscopie digestive -

10 Douleurs de cause «cardiaque» Angine de poitrine, infarctus du myocarde Péricardite Myocardite Dissection de l aorte Cardiopathie de stress Embolie pulmonaire

11 Douleur thoracique d origine coronaire L angine de poitrine ++++ Interrogatoire ++++ Décrite en 1768 par l anglais Heberden par comparaison avec la brulure de l angine au niveau du cou

12 Caractères de la douleur: souvent «typique» Constriction ou brûlure De siège rétrosternal ou en barre médiothoracique Souvent irradiation vers l épaule gauche et la face interne du bras gauche, plus rarement à l épaule droite et à la face interne du bras droit, ou encore dans le dos L irradiation aux angles de la machoire inférieure est évocatrice La crise d angor est de durée brève inférieure à 15 minutes Lien avec l effort très évocateur: la douleur est déclenchée par un effort et cède à l arrêt de l effort

13 douleur parfois «atypique» Localisation atypique, limitée à une ou plusieurs des irradiations, extrathoracique Manifestations digestives associées (éructations) Essoufflement rapporté comme un blocage respiratoire (blockpnée) Lien avec l effort +++ lorsqu il existe, ce d autant que les symptômes surviennent sur un terrain «à risque»

14 Circonstances de survenue L angor d effort : apparaît souvent pour le même niveau d effort Favorisé par le froid, la marche contre le vent ou en côte Parfois favorisé par la période post prandiale Equivalent d effort: émotion, stress, cauchemar L angor spontané : Survient au repos Facteur spastique ou rétrécissement très serré

15 Douleur thoracique d origine coronaire L infarctus aigu du myocarde Douleur identique à celle de l angor Douleur intense, souvent intolérable avec angoisse et sensation de mort imminente Souvent irradiations Durée prolongée (> 20 ), résistante à la nitroglycérine sublinguale Doit conduire à appeler le centre 15

16 sus décalage du segment ST dans un territoire systématisé

17 Douleur thoracique d origine cardiaque extracoronaire Péricardite 2 caractères d orientation atténuation par la position penchée en avant augmentée à l inspiration frottement péricardique, fièvre

18 d origine cardiaque extracoronaire Douleur thoracique dissection aortique «Déchirure antéro-postérieure», puis dos, pouvant descendre dans les lombes Associée à une modification des pouls périphériques +++ / asymétrie tensionnelle élargissement du médiastin Souffle d insuffisance aortique parfois

19 Douleur thoracique d origine «cardiopulmonaire» Douleur latéro-thoracique ou basi-thoracique, «point de coté» Augmentée à l inspiration Embolie pulmonaire Signes d accompagnement? : toux, tachypnée, hémoptysie

20 d origine cardiaque d origine pulmonaire Douleur thoracique d origine «extracardiaque d origine digestive d origine pleurale d origine «psychogène» d origine pariétale

21 Douleur thoracique d origine pariétale contusion par la ceinture de sécurité

22 Douleur thoracique d origine pariétale Fracture de côtes

23 Douleur thoracique d origine pleurale Pneumothorax droit complet douleur aiguë brutale avec inhibition de la respiration en «coup de poignard» puis tend à s estomper la dyspnée apparaît secondairement puis domine le tableau clinique Le pneumot horax est dé fini par l entré e d air dans l espace pleural s o i t au t r a v e r s d u n e b r è c h e d a n s la p l è v r e v i s c é r a l e, soit au travers d une brèche dans la plèvre pariétale (pneumothorax traumatique).

24 Douleur thoracique d origine pleurale épanchement pleural grande abondance moyenne abondance

25 Douleur thoracique d origine pulmonaire Pneumonie aigue Le contexte est évocateur, associant des signes d infection, une toux expectoration et des anomalies à l auscultation Pneumonie Franche Lobaire Aigue du lobe supérieur droit

26 Douleur thoracique d origine digestive Reflux gastrooesophagien Cholécystite Pancréatite

27 d origine cardiaque d origine pulmonaire Douleur thoracique d origine «extracardiaque d origine digestive d origine pleurale d origine «psychogène» d origine pariétale

28 Cause «psychogène» Douleurs de localisation variable d un épisode à l autre, d un interrogatoire à l autre Caractères atypiques : douleurs ponctiformes, en coup d aiguille, brèves ou permanentes Patient angoissé

29 En conclusion, le diagnostic «étiologique» reste parfois difficile avec de temps en temps des surprises November 24, 2005

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