Aidez-les à bien commencer la journée

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1 Aidez-les à bien commencer la journée TENA Men, spécialement conçu pour les troubles urinaires chez l homme. Les troubles urinaires concernent 1 homme sur 10 à partir de 50 ans et sont souvent liés à une hypertrophie de la prostate. 64% des hommes concernés par des troubles urinaires n utilisent pas de protection par manque d informations.* TENA Men assure une protection et une sécurité maximum tout au long de la journée. * Source : Etude de prévalence France Pour recevoir un échantillon gratuit, rendez-vous sur le site Ce dispositif médical de classe 1 est un produit de santé réglementé qui porte, à ce titre, le marquage CE - SCA HYGIENE PRODUCTS S.A.S. au capital de RCS Bobigny Juin 2014

2 Dossier Prise en charge de l Incontinence urinaire masculine L incontinence urinaire reste encore taboue. Pourtant, elle concerne entre 3 et 5 millions de personnes en France, femmes et hommes confondus. Moins fréquente que l incontinence urinaire féminine, l incontinence urinaire masculine (IUM) survient chez 3 à 5 % des quadragénaires et augmente ensuite avec l âge pour toucher 10 % des hommes de 60 ans et 30 % des hommes de 90 ans et plus. Certains hommes seront touchés beaucoup plus tôt. Ainsi, l incontinence urinaire d effort est fréquente après prostatectomie radicale et l hyperplasie prostatique est la cause la plus fréquente de l urgenturie chez l homme. Quel que soit l âge ou le type d incontinence, les répercussions psychologiques et sociales sont toujours importantes et à prendre en compte. On a tendance à croire que l incontinence urinaire est une maladie uniquement féminine, c est pourquoi les hommes hésitent à consulter. Pourtant des traitements existent ainsi que des palliatifs aujourd hui adaptés à l anatomie masculine. Le port de protections est parfois nécessaire et leur nombre est alors un élément d évaluation de l importance des fuites. Auteur et remerciements L.F. et P.B. Lamia Fournis, gériatre, Consultation d Urodynamique à l hôpital Corentin Celton (APHP), avec la collaboration du Dr Vincent Cardot, Chirurgien Urologue, Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux de Paris, Praticien Attaché à la Pitié Salpêtrière, Clinique de l Alma (Paris) et Pôle de Santé du Plateau (Meudon-La-Forêt). Sommaire Physiopathologie de l Incontinence urinaire masculine Les différentes formes d IUM L incontinence par impériosité ou urgenturie Incontinence à l effort ou insuffisance sphinctérienne Incontinence par regorgement Le diagnostic d une IUM L interrogatoire L examen clinique Un dosage biologique du PSA et de la fonction rénale Les traitements de l IUM Incontinence par insuffisance sphinctérienne Incontinence par regorgement Incontinence liée à une urgenturie Le suivi fonctionnel, post-traitement Les autres mesures thérapeutiques Les protections absorbantes Les thérapies naturelles Et la sexualité? Avec le soutien de TENA santé log - Soin à Domicile n 1 Novembre Décembre

3 Dossier Physiopathologie de l IUM L urine est produite par les reins. Elle passe par les uretères, puis s accumule dans la vessie. Cette urine est ensuite évacuée par un conduit l urètre qui est plus long chez l homme pour s évacuer grâce au méat urinaire. Chez les hommes, la prostate entoure l urètre. A la sortie de la vessie, il y a un dispositif musculaire lisse qu on appelle le sphincter vésical. Ce sphincter vésical agit comme un fermoir. Son bon fonctionnement est facilité par le tonus des muscles pelviens. Mais l ouverture ou la fermeture de ce sphincter est conditionnée par le système nerveux autonome (parasympathique pour la vidange de la vessie et sympathique pour la continence ou «verrouillage du sphincter lisse»). Le sphincter strié est la commande volontaire conditionnée par le système nerveux central. La miction est possible lorsque la pression de la vessie dépasse celle du sphincter lisse. La prostate est une glande de la taille d une châtaigne située à la sortie de la vessie entourant l urètre, canal par lequel évacue l urine. La prostate fabrique un liquide stocké dans les vésicules séminales indispensable à la formation du sperme qui permet de nourrir les spermatozoïdes et de les acheminer vers le gland lors de l éjaculation par contraction de la prostate. Les fuites urinaires sont caractérisées par la perte involontaire d urine par le méat urinaire. Elles surviennent, soit à l effort, soit par une envie très urgente (urgenturie), soit par écoulement incessant sans sensation de besoin autrement dit par regorgement. visuel@nih- Copyright A.D.A.M., Inc. Rein Uretère Vessie Urètre NB : Ne doivent pas être considérées comme une fuite urinaire, les gouttes retardataires présentes à la fin de la miction liée à l évacuation plus tardive de l urètre. Les différentes formes d incontinence urinaire chez l Homme L incontinence par impériosité ou urgenturie Cette forme entraine des fuites par dysfonctionnement de la vessie, dont les muscles se contractent anormalement et même lorsque celle-ci n est pas pleine. Les envies d uriner sont très fréquentes, de jour comme de nuit, et ne laissent pas le temps d arriver aux toilettes. Ce type d incontinence urinaire est souvent lié à : une hyperplasie de prostate (cause la plus fréquente), une cystite, un calcul vésical, une tumeur de la vessie, une vessie neurologique(accidents vasculaires cérébraux, maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson, diabète ). Sur le plan urodynamique, cela se traduit par une hyperactivité vésicale par contraction non inhibée du detrusor (muscle de la vessie). L incontinence à l effort ou insuffisance sphinctérienne Cette forme d incontinence fait suite à des traitements du cancer de la prostate qui, dans certains cas, peuvent endommager les tissus musculaires du sphincter urinaire et entrainer des difficultés à «verrouiller» la vessie. Les fuites peuvent être observées à la suite d éternuements, de rires ou de quintes de toux, survenant par jet et sans envie d uriner, se produisant toujours au cours de la journée, jamais durant la nuit. L incidence réelle de l incontinence post-prostatectomie reste mal définie car dépendante des critères utilisés et de la période de suivi prise en compte. Elle est donc estimée entre 5 et 20%. L incontinence par regorgement ou liée à une rétention chronique d urines. En cas de syndrome obstructif par hyperplasie de la prostate Les fuites se produisent au goutte à goutte, sans besoin ni envie d uriner. Les hommes qui en souffrent vident mal leur vessie et ressentent le besoin de pousser pour uriner. Généralement, cette forme d incontinence est liée à une augmentation trop importante du volume de la prostate, qui va obstruer l urètre et provoquer un syndrome obstructif. En cas de défaut de contractilité vésicale d origine neurologique Cette affection peut être liée à certaines maladies neurologiques comme la maladie de Parkinson ou des atteintes de la moelle épinière. 12 Soin à Domicile n 41 Novembre Décembre santé log

4 Les principales causes d IUM Certaines maladies peuvent occasionner une incontinence urinaire, telles que : L adénome prostatique : On parle d adénome de la prostate quand la partie centrale de la glande prostatique gonfle, il s agit d une hyperplasie et non d un cancer. La prostate devient volumineuse et comprime l urètre qui la traverse, d où des troubles urinaires dont se plaignent les hommes : Il s agit surtout d envies d uriner fréquentes, de jour comme de nuit, d une faiblesse du jet, d une sensation de mauvaise vidange vésicale ou carrément d une impossibilité d uriner. Le diagnostic est conditionné par les signes cliniques cités plus haut, mais doit être confirmé par d autres examens : Le toucher rectal permettant de palper la glande pour en évaluer sa taille et sa consistance et apporter ainsi un premier diagnostic rapide, l échographie endorectale qui permet d obtenir l image de la prostate, sa taille et son poids et l uroscanner. La prostate grossit avec l âge et dans certaines circonstances : Il existe ainsi une relation entre le tour de taille et la taille de la prostate. Plus on est gros, plus la prostate est grosse. Le syndrome métabolique ou l association d une hypertension, d un pré-diabète, d une hypercholestérolémie est également fréquemment associé aux troubles urinaires en raison d une dérégulation biologique. Chez les patients à syndrome métabolique, la prostate se met à grossir. L insuline est également un facteur de croissance de la prostate. Enfin la relation entre le périmètre ombilical et la taille de la prostate a été documentée. Les autres causes évoquées sont l âge et certains facteurs génétiques. Le diagnostic d une IUM L interrogatoire Il sera axé sur les traumatismes sur le bassin, les antécédents, les traitements médicamenteux, les pathologies associées, les circonstances de survenue des fuites, les interventions chirurgicales, l importance de ces fuite. Le cancer de la prostate La prise en charge de l incontinence urinaire après traitement d un cancer de la prostate notamment par prostatectomie repose en tout premier lieu par une information et une rééducation périnéale. Cette éducation du patient devrait même intervenir avant l intervention chirurgicale afin de faire prendre conscience au patient de la nécessité de pouvoir contrôler ses mictions. Si on ne développera pas ici les différents modes et étapes du dépistage d un cancer de la prostate (toucher rectal, dosage de PSA, techniques d imagerie), on soulignera son importance dans la réduction de l incidence des cancers de prostate avancés et métastatiques estimée à 30 à 50% de cancers avancés, ainsi que dans la diminution des taux de mortalité. Le diabète Les maladies neurologiques telles que, les accidents vasculaires cérébraux, la maladie d Alzheimer, la maladie de Parkinson. L examen clinique Il consiste à réaliser la palpation des fosses lombaires, le toucher rectal, la palpation abdominale à la recherche d un globe vésical ou d un fécalome. Il est réalisé par un médecin. Un dosage biologique du PSA et de la fonction rénale viennent compléter le bilan. Des examens complémentaires sont parfois nécessaires pour rechercher des facteurs irritatifs (tumeur de la vessie, corps étranger, calculs intra-vésicaux) par cystoscopie et cytologie urinaire, pour rechercher un obstacle (endoscopie Visuel@Fotolia urétro-prostatique ou uroscanner), pour identifier le tonus du sphincter (profilométrie urétrale lors d un bilan urodynamique) ou pour mettre en évidence une hyperactivité vésicale (cystomanométrie lors d un bilan urodynamique). Les questionnaires «Qualité de vie» qui peuvent être utiles L International Prostate Score Symptom (IPSS) : les questions relatives à la dysurie sont issues du questionnaire de l IPSS destiné à évaluer les troubles mictionnels de l hypertrophie bénigne de la prostate. La traduction de ce questionnaire d origine anglo-saxonne est validée en français. Le questionnaire se compose de 7 items côtés de 0 à 5 et génère des scores allant de 0 à 35, 0 traduisant une gêne mictionnelle faible ou nulle et 35 une gêne maximale. L International Continence Society (ICS male) est l outil fréquemment utilisé en France pour assurer l évaluation de l incontinence. Généralement les questions concernent les fuites à l effort, spontanées, nocturnes, et l impact sur l habillement et le port de protections. Les questions sont cotées de 0 à 4 avec pour chacune une question associée sur la préoccupation ou la gêne secondaire, cotée elle aussi de 0 à 4. L évaluation est complétée par une question plus précise sur le nombre de protections portées par jour. santé log - Soin à Domicile n 1 Novembre Décembre

5 Dossier Les traitements de l IUM Le choix du ou des traitements dépend essentiellement de la cause, du type et de la sévérité de l incontinence. Incontinence par insuffisance sphinctérienne : Le traitement dépend ici essentiellement de la cause et de l importance de l incontinence. La rééducation représente le premier traitement visant à renforcer les muscles du plancher pelvien par des contractions répétées du périnée à l aide d un kinésithérapeute avec apprentissage d exercices à poursuivre à domicile. Au minimum 15 séances sont nécessaires avec poursuite des séances au-delà de 15 après une nouvelle évaluation qui est parfois nécessaire. Les traitements médicaux sont d efficacité limitée mais souvent «tentés» pour améliorer les symptômes avec des traitements anticholinergiques qui «calment» la vessie. Les traitements chirurgicaux : Les bandelettes sous-urétrales peuvent être intéressantes dans l arsenal thérapeutique tout en contraignant à une incision du périnée nécessaire pour fixer la bandelette. La bandelette sous-urétrale trans-obturatrice va procurer un soutien anatomique au col vésical lors des efforts. Elle est le plus souvent indiquée dans les cas d incontinence dite légère à modérée, c est-à-dire avec des fuites ne dépassant pas 500 grammes par jour. La bandelette est posée par voie périnéale et ses bras sont passés dans les trous obturateurs des os du bassin. Elle est fixée à l urètre pour permettre sa remontée lors de la mise en tension. 70 % des patients présentent une guérison ou une amélioration, mesurée par le port, en moyenne d une protection par jour. Bandelette sous-urétrale, les complications sont rares Érosion urétrale Rétention aigue d urines, dysurie Retard local de cicatrisation Douleur périnéale possible Infections de la bandelette (rare). Les avantages sont que c est un geste mini invasif, les mictions «physiologiques» sont préservées avec une efficacité dans les formes légères à modérée. Les inconvénients peuvent se traduire par des douleurs périnéales, une aggravation de l incontinence (exceptionnelle), une dégradation des résultats fonctionnels au fil du temps. La bandelette sous urétrale est contre-indiquée en cas de radiothérapie. La bandelette sous-urétrale est le plus souvent indiquée dans les cas d incontinence dite légère à modérée (Visuel@AFU) Le geste se fait au cours d une hospitalisation courte (2 à 3 jours), au bloc opératoire sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie en position gynécologique. La durée est de 45 minutes avec mise en place d une sonde urinaire. Les suites opératoires sont le retrait de la sonde le lendemain de l opération avec sortie après reprise des mictions, le lendemain ou le surlendemain de l opération, un arrêt de travail d 1 mois et le conseil d éviter le port de charges lourdes pendant 1 mois. 14 Soin à Domicile n 41 Novembre Décembre santé log

6 Les ballons ACT sous la vessie («Adjustable Continence Therapy») autour de l urètre pour le comprimer ont été proposés, adaptables en consultation puisque l on peut gonfler ou dégonfler le ballon en cas de besoin. Il s agit de 2 ballons en silicone remplis d eau stérile et de produit de contraste placés par voie périnéale de part et d autre de l urètre au niveau du col vésical. Ils sont reliés à 2 chambres de ponction placées dans la peau, sous le scrotum. L ajustement du volume des ballonnets se fait par simple ponction à l aiguille des chambres de ponctions, si nécessaire, quelques semaines après la chirurgie (en moyenne 3 ou 4 ajustements). Le sphincter artificiel. Cette prothèse est un manchon en silicone implanté autour de l urètre. Elle est actionnée par une petite pompe placée sous la peau des bourses. La continence est restaurée dans plus de 95 % des cas mais des révisions peuvent être nécessaires. Le geste est réalisé en hospitalisation courte (48h en moyenne), au bloc opératoire sous anesthésie générale ou rachianesthésie, durée d 1h avec pose de sonde urinaire en fin d intervention. Les suites opératoires sont l ablation de la sonde le lendemain de l intervention et départ à la reprise des mictions. Le geste se fait en hospitalisation courte (2 jours) ou ambulatoire au bloc opératoire sous anesthésie générale ou rachianesthésie en position gynécologique, en une durée de 30 minutes (Visuel@AFU) La sonde urinaire est enlevée en fin d intervention. Les suites opératoires sont en général simple avec sortie le jour même où le lendemain de l opération après ablation de la sonde et reprise des mictions. Un arrêt de travail d un mois est proposé avec une visite de contrôle et un premier gonflage si nécessaire à 6 semaines en consultation. Les résultats montrent que 30 à 35% de patients sont entièrement continents (0 protection) à 1 an, 70 % d amélioration (0 à 1 protection par jour), résultats stables à 2 ans. Des complications rares mais en général simples à traiter Perforation vésicale per opératoire Rupture de ballonnets Rétention aigue d urine Migration secondaire des ballonnets Infections. Le sphincter artificiel est indiqué en cas d incontinence grave ou rebelle aux différents traitements (Visuel@AFU) Les soins locaux sont effectués par l infirmière à domicile. Un arrêt de travail de 15 jours est préconisé. 75 à 90 % des patients retrouvent leur continence durablement, 85 à 90 % se déclarent satisfaits. Ce traitement est efficace et durable, le changement de matériel est techniquement simple et possible quels que soient les antécédents et l importance des fuites. Ses inconvénients sont son coût, et un minimum de dextérité. Les avantages de cette technique est que le geste est simple, peu invasif, les ballonnets sont ajustables en fonction de la persistance des symptômes (gonflages itératifs en consultation). Les enlever est facile en consultation, en cas de complication ou d échec. Cela ne compromet pas la pose éventuelle de bandelette sous urétrale ou d un sphincter. L inconvénient est que l efficacité de la technique reste inconstante. santé log - Soin à Domicile n 1 Novembre Décembre

7 Dossier Incontinence par regorgement (c est-à-dire par rétention urinaire chronique). Le traitement repose sur la levée de l obstacle s il est identifié : résection ou adénomectomie prostatique ou section de sténoses urétrales. En cas de vessie neurologique, des auto-sondages sont parfois envisagés. Adénome prostatique : Un traitement médical peut être proposé pour l incontinence liée à une hyperplasie bénigne de la prostate obstructive et/ ou irritative : La phytothérapie (Pygeum Africanum - Serenoa Repens), Les alpha-bloquants (Tamsulosine, Alfuzosine, Doxazosine) qui agissent sur le tonus de la prostate, Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase (Finastéride ou Dutastéride) diminuant le volume de la glande, en cas d échec, un traitement chirurgical devra être réalisé. Indications Intolérance ou inefficacité du traitement médical Souhait du patient Le choix de la technique dépend du volume prostatique et des comorbidités du patient Petit Adénome < 50 g Patient avec gêne faible à modérée, mais intolérant au traitement médical et/ou n en voulant pas. Incision du col Prostiva ou radiofréquence Urolift (implants prostatiques) Toxine botulique Résultats moins bons et moins durables que la résection classique Prise en charge chirurgicale de l adénome de prostate Indications objectives : Résidu post mictionnel confirmé > 150cc à l échographie, vessie de lutte, dilatation du haut appareil Débitmétrie avec débit max < 15ml/s Adénome < 80 g Le traitement de référence reste la résection de prostate monopolaire : Résection Trans urétrale de la Prostate (RTUP) classique. L alternative est la vaporisation laser. Pour les patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires : Vaporisation Laser Vaporisation ou résection par courant bipolaire Indications formelles : Rétention urinaire, Prostatite chez un patient déjà traité médicalement pour l adénome, Lithiase vésicale. Adénome > 80 à 100 g Adénomectomie voie haute : Chirurgie ouverte En cours d évaluation : Enucléation laser avec morcellation endoscopique (Holep) Vaporisation Laser La vaporisation : Ses points positifs : aussi bien que la résection trans-urétrale de prostate, efficace, évite l utilisation du glycocolle (pas de réabsorption). Ses points négatifs : pas assez de recul à ce jour, coût, tolérance (impériosités) et absence d analyse histologique. Cancer de la prostate Au moment du diagnostic, le cancer de la prostate est localisé dans plus de 90 % des cas. La chirurgie, la radiothérapie et la surveillance active sont les principales options thérapeutiques. La chirurgie est associée à une survie spécifique supérieure à celle de la radiothérapie chez les patients présentant un cancer non métastasé. En revanche, chez les patients présentant un cancer métastasé, les traitements par radiothérapie, chimiothérapie et hormonothérapie sont préconisés mais pas la chirurgie. L impact des traitements de cancer de prostate sont fonction de leur classification et de leur stade. Cancer de la prostate, 4 stades cancer de la prostate localisé (T1/T2, N0, M0) cancer de la prostate localement avancé (T3/T4, N0-x, M0) cancer de la prostate avec atteinte ganglionnaire pelvienne (tous T, cn1/pn1, M0) cancer de la prostate métastatique (tous T, tous N, M1) Les cancers de prostate localisés Cancers de prostate localisés à faible risque : 3 types de traitements curatifs radicaux pour les cancers localisés : la chirurgie avec ablation complète de la prostate, la radiothérapie, la curiethérapie. Ce sont des traitements relativement invasifs aux effets secondaires parfois difficiles sur la sexualité ou la miction. 16 Soin à Domicile n 41 Novembre Décembre santé log

8 La chirurgie avec ablation complète de la prostate La prostatectomie est le seul traitement du cancer de prostate localisé dont l efficacité vs la surveillance active a été démontrée lors d essais prospectifs (Visuel@AFU) Le maintien de la fonction érectile après une intervention ménageant l innervation se situe entre 20 et 80%. Ce résultat est largement influencé par l âge des patients, la qualité de la conservation de l innervation à l intervention et l activité sexuelle. L accès à la prostate est difficile et il ne faut pas blesser les tissus avoisinants. Certains urologues utilisent un robot chirurgical pour un meilleur contrôle des gestes opératoires. Une incontinence compromettant la qualité de vie est une complication devenue rare aujourd hui, puisqu elle ne touche plus que 2 à 6% des patients. En cas d incontinence sévère (<1%), il reste encore la possibilité d implanter un sphincter artificiel. N.B. Pour les patients avec résection R1 (résection incomplète) ou cancer de prostate pt3, l intérêt d une radiothérapie adjuvante, apporte une amélioration de l ordre de 20% de la survie sans progression du PSA, ainsi qu une amélioration significative du contrôle tumoral local d après plusieurs études. L une des études a d ailleurs conclu à une amélioration de la survie sans métastases et de la survie globale. Les autres traitements Les ultrasons permettent de traiter la prostate par une méthode plus douce que la chirurgie. Cette méthode appelée «ablatherme» reste toutefois moins fréquente. La curiethérapie est utilisée pour les petites tumeurs. La curiethérapie se déroule en une seule intervention. On place des implants radioactifs dans la prostate, sous forme de grains d iode radioactif, qui agissent ainsi directement sur la tumeur. Ils sont laissés à demeure où leur activité dure un an environ. Ils ne posent ensuite aucun problème pour la santé du patient ou pour les contrôles ultérieurs d IRM. Les résultats de la curiethérapie de la prostate sont très encourageants puisque 95% des hommes sont guéris à long terme, avec une bonne conservation des performances sexuelles et quasiment aucune incontinence. La photothérapie en phase d essai diminuerait les effets secondaires. Un essai clinique de phase II est en cours actuellement à travers le monde et en France pour le traitement du cancer de la prostate. En dehors de ces trois traitements, de nouvelles méthodes thérapeutiques qualifiées de «mini-invasives» sont en cours d évaluation. Elles ont pour objectif de diminuer les effets secondaires et la durée d hospitalisation. La photothérapie dynamique est la plus prometteuse. La surveillance active est justifiée par le risque de sur-traitement induit par un dépistage annuel trop systématique chez des groupes de patients à bas risque (T1-T2 clinique, PSA < 10, Gleason 6 avec plus de critères de «très bas risque» : 3 biopsies positives sur au moins 10 biopsies avec moins de 50% d invasion par le cancer pour chaque biopsie). La surveillance active vise à éviter aux patients avec cancer de prostate à très faible risque des traitements qui ne sont pas indispensables. Le fait qu une chance de guérison persiste malgré une éventuelle progression tumorale est l un des éléments importants. Les cancers de la prostate localisés à risque intermédiaire Les traitements de référence possibles des cancers de la prostate localisés à risque intermédiaire sont la prostatectomie totale (Voir plus haut ses conséquences sur l Incontinence) et la radiothérapie externe de la loge prostatique. Les cancers de la prostate localisés à haut risque Le traitement de référence des cancers de la prostate localisés à haut risque est l association d une hormonothérapie et d une radiothérapie externe de la loge prostatique. Le risque d incontinence est modéré. Les cancers de la prostate localement avancés Le traitement de référence des cancers de la prostate localement avancés est une radiothérapie externe pelvienne, associée à une hormonothérapie d une durée de 3 ans. Le risque d incontinence est modéré. Les cancers de la prostate métastatiques Les cancers de la prostate métastatiques sont des cancers qui présentent des métastases c est-à-dire des tumeurs formées à partir de cellules cancéreuses qui se sont détachées d une première tumeur et qui ont migré par les vaisseaux lymphatiques ou les vaisseaux sanguins dans une autre partie du corps où elles se sont installées. Le traitement de référence des cancers de la prostate métastatiques est l hormonothérapie. Les cancers métastatiques résistants à la castration chimique ou chirurgicale seront traités par chimiothérapie, hormonothérapie et radiothérapie métabolique (traitement complémentaire de l os métastatique). Là encore, le risque d incontinence est présent. santé log - Soin à Domicile n 1 Novembre Décembre

9 Dossier Incontinence liée à une urgenturie Un traitement symptomatique peut être envisagé par des anticholinergiques pour améliorer les symptômes en «calmant» la vessie : Oxybutinine, Chlorure de Trospium, Solifenacine, Tolterodine. La cause, si identifiée, doit être traitée. La neuromodulation sacrée Cette intervention est destinée à traiter des troubles urinaires la pollakiurie avec ou sans incontinence par impériosité et une impériosité invalidante rebelle au traitement médical. Le but de cette intervention est de rétablir l équilibre entre la vessie et le sphincter afin de diminuer les contractions de vessie qui entraînent les troubles. Un courant électrique va être appliqué près d un nerf qui participe à la commande de la vessie du sphincter de l urètre par l intermédiaire d une électrode. Cette électrode est placée près du nerf en passant à travers la peau en se guidant avec un appareil de radio pour la positionner exactement. Ce courant électrique va modifier les informations qui transitent par ce nerf en particulier, celles en provenance de l urètre et de la vessie permettant de ainsi de mieux les contrôler. Ce traitement est conservateur et réversible. Les injections de toxine botulique A (Botox) La toxine botulique est connue pour ses vertus paralysantes, et peut traiter efficacement l hyperactivité de la vessie à raison d une injection tous les 6 à 12 mois. Il convient de renouveler les injections lorsque l effet s épuise. Ce traitement a eu l AMM en juillet 2014, il peut néanmoins entraîner un blocage des mictions et la nécessité de faire des sondages (surveillance +++). Les injections de toxine botulique A peuvent être recommandées en cas d échec de la neuro-modulation (Visuel@Fotolia). Après la période test, le patient doit répondre avec précision à plusieurs questions sur l effet ressenti pendant le test. Si la période de test n apporte pas d amélioration, le matériel est enlevé. Si la période de test entraine une amélioration nette des symptômes, l urologue propose l implantation du boitier (générateur) sous la peau en haut de la fesse. On peut considérer qu un peu plus de 1 patient sur 2 pourra bénéficier d une implantation d un neuro-modulateur après la phase de test. Une fois l implant définitif mis en place, le taux de succès est estimé à 50 à 70% sur les résultats à long terme des études (5 ans). Ce dispositif est remboursé par la sécurité sociale. Plus récemment, un dispositif analogue est expérimenté par le biais d une électrostimulation du nerf sciatique poplité interne. La stimulation par voie transcutanée (PTNS) du nerf sciatique poplité interne (SPI) à la cheville est efficace et améliore de façon significative les paramètres urodynamiques de l hyperactivité vésicale par inhibition de l hyperactivité vésicale (inhibition du de detrusor) par l intermédiaire d une dépolarisation des fibres somatiques sacrées et lombaires. Il s agit d une stimulation par de simples électrodes de surface en arrière de la malléole interne, par un courant de 10Hz 20mn /mois. Ce dispositif est pris en charge par l assurance maladie. 18 Soin à Domicile n 41 Novembre Décembre santé log

10 Le suivi fonctionnel, post-traitement Prise en charge du patient à la sortie de l hôpital Conseils à la sortie de l hôpital : Fiche d auto-rééducation pour travailler la contraction des muscles périnéaux et du sphincter anal À la Consultation à 1 mois : Soit la récupération est complète ou en bonne voie, soit la récupération est lente : Faire de la kinésithérapie par biofeedback et électrostimulation Proposer un traitement médical anticholinergique Si la récupération est insuffisante à 6 mois: traitement par Duloxetine (Cymbalta) qui permet une augmentation du tonus urétral et de la capacité vésicale. À 1 an, si l incontinence urinaire sévère persiste : Faire un bilan urodynamique Proposer certaines techniques chirurgicales comme : La bandelette sous urétrale, La thérapie cellulaire. La kinésithérapie garde une place très importante dans la récupération. Une étude récente évaluant son efficacité, sur un groupe de patients faisant seuls les exercices vs un second groupe avec l aide de kinésithérapeutes a montré qu à 3 mois les taux de continence ne diffèrent pas entre les patients des deux groupes. Par contre, après une année, les patients ayant bénéficié de la prise en charge avec des kinésithérapeutes en bénéficient de manière plus significative. Chez les hommes aussi, les exercices du plancher pelvien sont donc bienvenus et il peut parfois suffire de renforcer ces muscles pour retrouver la continence mais sur une durée d au moins un an. La thérapie cellulaire Les cellules souches mésenchymateuses, présentes chez l adulte au sein de la plupart des tissus dérivants du mésoderme ont été principalement utilisées. Trois sources de cellules souches mésenchymateuses sont décrites : moelle osseuse, muscle strié et tissu adipeux. Le principe général consiste à extraire les cellules souches du tissu source, puis à réaliser une greffe autologue dans le sphincter urinaire pour le renforcer. Les études précliniques ont prouvé la capacité des cellules greffées à se différencier en myocytes et pour certaines à reconstituer des connections nerveuses. Les études cliniques sont très disparates en termes de méthodologie, avec des effectifs de 4 à 123 sujets et un suivi médian d un an. Elles objectivent des taux de continence variant de 12 à 79 % et des taux d amélioration (qualité de vie) de 13 à 66 %. Une seule étude rapporte deux cas d aggravation de l incontinence après thérapie cellulaire. En conclusion, les quelques études cliniques disponibles ont rapporté que la thérapie cellulaire était associée à des résultats encourageants à court terme, avec peu d effets secondaires. Continence post-chirurgie Évaluation Interrogatoire (nombre de protections par exemple) Questionnaires Qualité de vie (IPSS, ICS male). Évolution Les fuites sont fréquentes à l ablation de la sonde urinaire L évolution peut être favorable avec le temps : 40% sont secs à 1 mois 90% sont secs à 1 an Facteurs influençant la récupération post-opératoire Liés au patient L âge < 70 ans, le volume de la glande (<60 gr) L absence d antécédent de résection Trans urétrale de prostate, pathologie neurologique La kinésithérapie préopératoire Liés à la technique La dissection chirurgicale précautionneuse de l apex et de l urètre La préservation des bandelettes neuro-vasculaires L expertise robotique chirurgicale santé log - Soin à Domicile n 1 Novembre Décembre

11 Dossier Les autres mesures thérapeutiques Les protections absorbantes Utiliser des protections absorbantes est le réflexe le plus simple pour retrouver durant le traitement et juste après le traitement une bonne qualité de vie. D autant, qu aujourd hui, des protections adaptées à l anatomie masculine, sont largement disponibles, y compris en pharmacie, magasin de matériel médical et grande surface et combinent discrétion, confort et fraîcheur pour apporter aux hommes un sentiment de sécurité. Ces protections urinaires sont équipées de différents composants aux rôles distincts : le voile supérieur (la partie en contact avec le corps) permettant une diffusion rapide de l urine à l intérieur de la protection. L humidité est absorbée et la peau reste sèche. Le coussin absorbant (situé au milieu de la protection), qui capte l urine, la diffuse, la stocke et neutralise les odeurs. Le voile inférieur doté de bandes adhésives assurant le maintien de la protection. L épaisseur de la protection varie en fonction des matériaux utilisés et de la capacité d absorption souhaitée. Il existe plusieurs types de protections urinaires, spécifiquement conçues pour les hommes, adaptés à l importance et la sévérité de l incontinence. Les protections anatomiques sont adaptées, selon les modèles, aux fuites légères à modérées. Dotées néanmoins d une bonne capacité d absorption, elles se fixent à l avant du sous-vêtement (slip ou boxer) grâce à des bandes adhésives pour assurer un niveau élevé de confort et de sécurité chez l homme. Ces «coquilles» spécifiquement adaptées à l anatomie masculine sont souvent utilisées après une opération de la prostate. On trouve ainsi de moins en moins de «protections droites» maintenues par des slips filet ou body. Car si ces protections sont moins chères à l achat, elles sont souvent de moindre qualité et nécessitent des changes plus fréquents. Elle sont par ailleurs moins confortables pour l utilisateur. Les sous-vêtements absorbants sont plus adaptés aux fuites modérées (entre un demi-litre et 1 litre) voire importantes (supérieure à un litre). Le sous-vêtement absorbant ressemble à un sous-vêtement masculin classique, s enfile de la même manière et offre aux hommes actifs à la fois un confort et une parfaite sécurité leur permettant de poursuivre normalement leurs activités quotidiennes. Tout comme les protections anatomiques masculines, ces dispositifs ont un système de contrôle des odeurs et apportent une plus grande confiance à leurs utilisateurs. Les pants et les changes complets seront plus adaptés aux patients souffrants d incontinence sévère. Les pants apportent une protection renforcée en cas de fuites plus importantes et s enfilent comme une culotte. Ils sont donc adaptés aux hommes mobiles, souffrant de fuites pouvant atteindre tout le volume de la vessie. En revanche, les changes complets sont particulièrement adaptés aux patients alités ou aux résidents. En effet, leur mode de fixation est spécifique, la protection est dotée d une ceinture agrippante plutôt que d autocollants, ce qui permet un repositionnement à volonté de la protection. Les étuis péniens Ils sont également spécifiquement adaptés à l anatomie masculine. Un étui pénien se met en place de la même façon qu un préservatif et est doté d un dispositif auto-adhésif. Il est ensuite raccordé à une poche dont la contenance peut varier selon les besoins. Ses avantages : mobilité, autonomie mais surtout une parfaite étanchéité. Il supprime donc le risque de fuites et d odeurs. Cependant, certains hommes vont préférer les protections, moins «intrusives». Quel que soit le palliatif choisi, coque, sous-vêtement, pants ou étui pénien, ces dispositifs, qui ont beaucoup évolué en confort et sécurité ces dernières années, permettent de redonner une vraie qualité de vie aux hommes confrontés aux problèmes urinaires. Car chez les hommes aussi, l impact de la maladie est très psychologique. 20 Soin à Domicile n 41 Novembre Décembre santé log

12 Aidez-les à bien commencer la journée Protections masculines pour troubles urinaires légers à modérés : TENA Men Niveau 1, 2 et 3 : forme incurvée assurant un niveau élevé de confort, de protection et de discrétion. TENA Men Niveau 4 : sous-vêtement absorbant proche des sous-vêtements classiques pour une plus grande confiance et un confort accru. Faites découvrir GRATUITEMENT la gamme TENA Men. Pour recevoir en toute discrétion un échantillon, renvoyez ce coupon complété sous enveloppe affranchie au tarif en vigueur à Offre TENA - TSA Angoulême Cedex 9, ou commandez votre échantillon en ligne à l adresse Mme M. hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh Prénom : hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh Adresse : hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh Ville : hhhhhhhhhhh Code Postal : hhhhh Pays : hhhhhhhhhhh Téléphone : hh hh hh hh hh Date de naissance : hh hh hhhh ECHANTILLON GRATUIT Nom : Je choisis un échantillon TENA Men TENA Men 1 TENA Men 2 TENA Men 3 J accepte de recevoir des communications TENA par courrier électronique ( ). TENA Men 4 F TM BR TM CR 01 Une seule offre par foyer, réservée à la France Métropolitaine. Les informations que vous nous communiquez feront l objet d un traitement informatique et pourront être utilisées pour vous adresser des offres dédiées sur les produits de la marque TENA. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, les données ainsi recueillies sont destinées exclusivement à la Société SCA Hygiene Products - SAS au capital de RCS Bobigny Les participants disposent d un droit d accès, de rectification et de retrait des informations les concernant en écrivant au Service Consommateurs TENA - TSA ANGOULÊME CEDEX 9. Ce dispositif médical de classe 1 est un produit de santé réglementé qui porte, à ce titre, le marquage CE - SCA HYGIENE PRODUCTS S.A.S. au capital de RCS Bobigny Novembre 2014

13 Dossier Les thérapies naturelles Surveiller son alimentation pour ne pas irriter sa vessie est la première des thérapies naturelles contre l incontinence urinaire. Il faut éviter de consommer : De l alcool, de la caféine (café, sodas caféinés, thé), des agrumes, des épices, des sucres raffinés et de l aspartame. En cas de surpoids, la perte de poids peut également contribuer à limiter les fuites urinaires en réduisant la pression exercée sur la vessie. Parmi les «autres» thérapies naturelles, on peut citer : L ostéopathie L acupuncture Le shiatsu L homéopathie Le pilâtes Ces médecines douces peuvent apporter un soulagement aux problèmes de fuites urinaires en fonction de leur origine. Elles ont l avantage de jouer aussi bien sur le plan physique que sur l aspect psychologique. Et la sexualité? Une ablation de vessie ou une prostatectomie radicale ont des conséquences sur la sexualité : Alors que la continence urinaire met parfois un certain temps à revenir, les fuites ont un impact sur les relations sociales et les activités, peuvent réduire l estime de soi et le sentiment de bien-être et compromettre la sexualité. Chez l homme comme la femme, les 5 sens jouent un rôle capital dans la sexualité et l odeur de l urine peut être un frein important. Il faut donc prendre en charge ce problème d incontinence dès que possible, avec un palliatif ou les traitements évoqués plus haut. Dans certains cas, il convient aussi d aborder la question de la fertilité, voire de la contraception au sein du couple : La majorité des traitements anticancéreux ont un effet délétère sur la fonction sexuelle masculine La dysfonction érectile est une séquelle constante après ablation chirurgicale de la prostate (ou prostatectomie radicale). La phytothérapie La phytothérapie est une alliée intéressante pour limiter l incontinence. On peut notamment s orienter vers : Les graines de courge (ou l huile de graines de courge en gélules) en cure de 4 semaines à raison de 3 à 4 fois par jour, au moment des repas, Les tisanes, les gélules de sauge ou les huiles essentielles de sauge sclarée ou de romarin, Les infusions d ortie jaune (infusion de 5 minutes d une cuillère à café dans un verre d eau) à raison d un verre par jour, Cette même infusion associée à de l épilobe à petites fleurs, Le cyprès : en teinture-mère (50 gouttes par jour, deux fois par jour), en pilules (200 mg chaque jour), en huile essentielle (10 gouttes en bain de siège pendant 10 minutes). En conclusion, l incontinence urinaire masculine n est ni honteuse ni une fatalité. De nombreux moyens thérapeutiques efficaces existent et l urologue est là pour orienter le patient vers la meilleure option thérapeutique. Mais il n est pas le seul «concerné». Le kinésithérapeute et l infirmière en suites de chirurgie par exemple- ont un rôle essentiel à jouer dans la récupération musculaire, le conseil et l éducation du patient. L infirmière qui assure la surveillance des infections urinaires et de la constipation, après une chirurgie, en particulier au retrait du cathéter, est la mieux placée pour apporter les conseils pratiques sur le choix et l utilisation des dispositifs ou protections pour l incontinence. L.F. Bibliographie : AFU Incontinence urinaire masculine (fiche d information) Prise en charge d une incontinence urinaire masculine après prostatectomie radicale (CTMH AFU /5) : place de la rééducation périnéale et du traitement médical 22 Soin à Domicile n 41 Novembre Décembre santé log