Facteurs de Mortalité maternelle

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1 Facteurs de Mortalité maternelle *PhD, Chercheur independant H.Barennes* Alain Prual** **Ph D, Praticien Hospitalier, Chercheur Associé à l Unité 149 de l Inserm

2 Plan Définitions Méthodes de mesure Description du problème Analyse du problème Stratégies

3 Mort maternelle «Le décès d une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 45j après sa terminaison, quelqu en soit sa durée ou sa localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu elle a motivés mais ni accidentelle ni fortuite» (OMS) 10ICD Deces maternel tardif : survenant plus de 42 jours mais avant 1 an après l`accouchement

4 Révélation du problème Décennie des Nations Unies pour la Femme ( ) discrimination absence de droits civiques mutilations génitales féminines manque d accès aux soins Première réunion technique de l OMS (1985) Première conférence internationale «maternité sans risque» MSR (Nairobi, 1987) Conférence MSR des pays francophones (Niamey, 1989)

5 Indicateurs et mesures Ratio de mortalite maternelle (RMM)= Mort maternelle pour naissances Taux (Rate) de mortalite maternelle (TMM) = Mort maternelle pour femmes en periode genitale Rique de décès pendant la vie d`une femme = temps a risque d`etre enceinte et de mourir de MM (lifetime mortality risk = TMM x 35 annees )

6 Methodes de mesures Enquetes dans les menages Ex AA, foyers, 45 décès, TMA 480 ( ) Methode indirecte des sœurs Retrospective (sur les 12 ans passés), possible si Tx Fecondité>4 Methode directe des sœurs Retrospective plus recente (sur 7 ans) Etudes de Mortalite (RAMOS) Diverses sources Autopsie verbale Recensement decennal et interview sur periode definie (2ans)

7 Importance de la mortalité maternelle (1er critère de détermination d une priorité de santé publique) Ampleur du problème: prévalence incidence létalité Sévérité du problème: années de vie perdues (avci) handicaps (fvv et frv) désorganisation sociale fardeau social perception de la gravité Épidémiologie descriptive Sciences sociales

8 Ampleur du problème 20% non désirées 200 millions de femmes enceintes/an 600 à décès d s maternels

9 Où meurent les mères? décès maternels / pays / an (2000) 13 pays : représentent 67 % des décès mondiaux Inde ( DC/an Nigeria ( DC/an) Pakistan (26 000) DRCongo et Ethiopie (24000) Tanzanie (21 000) Afganistan (20 000) Bangladesh, Angola, Chine, Kenya, Indonesie, Uganda

10 décès maternels / pays / an (2000) Asie :41% Afrique sub- Sahara -10,3% pop.mondiale - 20,7% des grossesses - 50% des décès maternels Afrique N +MO 6,6% Afrique SS 47,2% Amériques 3,3% Asie-Pacifique 41,2% Autres 1,7% Asie centrale 1,6% Europe 0,1%

11 Ratios de mortalité maternelle Afrique de l'ouest Ensemble PVD 480 Europe de l'ouest 17 Série1 Pays industrialisés 27 Afrique : Pays avec TMM les + élevés (max = Afghanistan)

12 Risque de décès maternel au cours de la vie Régions / Pays Ratio de MM (p N.V.) N.Décès mater attendus/an Risque décès M au cours vie d 1 femme Europe Ouest /3.200 Afrique Ouest /12 Laos 530 Cambodge 440 Thailande 36 Inde 540 Indonésie 380 Malaisie 30

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14 Variations Grandes métropoles mortalité maternelle / n.v. hôpitaux de référence: 4.000/ n.v. mortalité périnatale 45/1000? incidence élevée de la morbidité maternelle grave Zones rurales / petites villes mortalité maternelle + élevée 1000/ n.v. (1%) hôpitaux de district: # 4.000/ n.v. mortalité périnatale + élevée 70/1000?? incidence plus élevée de la morbidité maternelle grave?(peu de données)

15 Approche du problème Causes médicales: complications Facteurs de risque: médicaux socio-culturels economiques DÉCÈS MATERNEL Services de santé

16 MM, indicateur de performance du système de santé 1. Grossesse desirée # non desirée? // contraception? / avortement? adolescente? femme isolee # couple 2. Suivi Prenatal: prevention, information, facteurs risques (HTA, multi, proteinurie, ATCDS obstétr.? G à risques antérieures? mesures adequates? 3. Acouchement: non assisté, assiste é(qualité? ex ocytociques et épidémie de décès) eutocyques# dystocie? decision, prise en charge, transports, centre de reference, intervention, suivi post op, 4. Suivi post natal

17 Chaine de la mortalite

18 Chaine de la mortalité Conception Gross-Prénatal Accoucht Post natal Education Age Desiree Suivi possible CPN Depistages Traitement Prevention Malaria, Tetanique nutrition Assiste Non assiste Dystocique Transfert CS, Hopital Bloc Suivi op Suivi post natal Hemorragies Infections

19 Les complications medicales Quelle est l incidence de ces complications? Quelle est leur létalité? Peut-on prédire leur survenue? Si oui, peut-on éviter : (1) la complication? le décès? (2)

20 Causes médicales de décès maternel (% des causes dans l ensmble des décès maternels) Hémorragies 27% indirectes 21% Infections 14% dystocie 9% HTA 13% Avortements 16%

21 Causes médicales de décès maternel au 3è trimestre de la grossesse éta té des co p cat o s sé è es du 3è e t est e 33,30% 30,40% 18% 2,80% hémorragies éclampsie ruptures utérines infections (hors avt)

22 Moyens efficaces disponibles hémorragies dystocies/ru avortements provoqués infections sévères éclampsie Moyens médicaux (accouchement) banques de sang Ocytociques Révisions utérines partographe césarienne de qualité antibiothérapie curetages protéïnurie prise de TA sulfate de magnésie Évaluer mesurer

23 Causes liées aux services de santé (Dys)fonctionnements des services de santé causes classiquement ionvoquées par : personnels de santé politiques (PVD et PI) organismes internationaux bailleurs de fonds ONG etc.

24 (Dys)fonctionnements des services de santé Accessibilité: géographique Financière Facteurs socio-culturels Utilisation des SS par les femmes Insuffisance de Ressources: humaines financières matérielles Décès maternel

25 % d accouchements pratiqués par personnels qualifiés : évolution dans qqs pays d Afrique

26 Pourcentage d'accouchements pratiqués par un agent qualifié : tendance en et projections pour 2015.

27 Soins prénataux et accouchements Soins prénataux Accouchements Personnel qualifié % 1000s % 1000s % 1000s Brunei Darussalam Cambodia East Timor n.a. n.a. n.a. Indonesia Lao People's Dem. Rep * 60 Malaysia Myanmar n.a Philippines Singapore Thailand n.a Viet Nam

28 Accessibilité Grandes métropoles Concentration de (tous) les obstétriciens 80% des sages femmes (Seuls) centres de référence dans le pays (bloc opératoire fonctionnel) Zones rurales / petites villes aucun obstétricien de très rares chirurgiens (centres communautaires, hôpitaux confessionnels, rarement dans hôpitaux de district) peu ou pas de sages femmes nombre insuffisant en tout!!

29 (Dys)fonctionnements des services de santé Utilisation des services de santé par les femmes («les populations») Les discours convenus habituels : Les femmes n utilisent pas assez utilisent mal Les services manquent de moyens

30 (Dys)fonctionnement des services de santé La réalité taux d utilisation bons : CPN, maternité «bonne» accessibilité SOU (en ville # rural) personnel suffisant (en ville) MAIS qualité des soins déplorables CPN inefficace (FR inutiles et pas dépistés) affectation des personnels (SF++) formation insuffisante personnels accouchements assistés non assistés compliance +/- mais accueil déplorable, mépris absence d éthique professionnelle corruption

31 Moyens efficaces disponibles? Moyens humains Formation initiale et continue Organisation du travail Meilleure gestion des ressources humaines

32 Moyens efficaces disponibles? Moyens matériels Budgets états Aide publique au développement (50% du budget santé en ASS) Remise de dette Ajustement structurel

33 Stratégies d intervention Actions visant l amélioration de la santé de la reproduction «un état de santé et de bien-être physique, mental et social dans tous les domaines ayant trait au système de reproduction»

34 Un programme en santé de la reproduction a pour objectif de: Aider les femmes, les hommes et les adolescents à: planifier leur famille et éviter les grossesses accidentelles vivre la grossesse et l accouchement en toute sécurité (programmes «maternité sans risque») éviter les MST y compris HIV/SIDA combattre la violence contre les femmes

35 Programme Maternité à moindre risque 1. Rendre accessible les soins obstétricaux urgents 2. Cibler les interventions sur les actions «evidence based» 3. Promopuvoir développer les formations initiale et continue 4. Assurer l accouchement assisté par du personnel qualifié.. 5. Recouvrir les coûts / mutualisation du risque obstétrical 6. «motiver» les personnels???? (salaires? formations? ) 7. Éduquer les femmes