EVALUATION DES SERVICES DE SANTÉ MATERNELLE NÉONATALE ET INFANTILE AU GABON

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1 EVALUATION DES SERVICES DE SANTÉ MATERNELLE NÉONATALE ET INFANTILE AU GABON SEPTEMBRE

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3 SOMMAIRE Introduction...3 Les chiffres de la santé maternelle et infantile au Gabon...5 Organisation du système de santé...7 État des lieux des maternités...9 Infrastructures...9 Equipements...13 Offre de soins...17 Ressources humaines de santé...21 Conclusion...26 Recommandations...29 Sources et glossaire...30

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5 INTRODUCTION Aujourd hui encore, trop de Gabonaises ne bénéficient pas des compétences d une sage-femme, d une salle d accouchement, des médicaments nécessaires pour éviter des complications lors de l accouchement. Nombre d entre elles, pendant leur grossesse, ne consultent pas de médecin, ne vont pas à l hôpital. Pourtant, la santé maternelle et infantile constitue un des jalons essentiels pour construire l avenir de notre pays. Pour cette raison, les équipes de la Fondation Sylvia Bongo Ondimba pour la Famille ont souhaité mener une évaluation des structures existantes. Cette évaluation, dont le rapport présente ici une synthèse, a été menée en deux temps. Le temps des entretiens, celui du recueil de données, de l étude statistique et de l analyse, en partenariat avec l AMREF (Association pour la médecine et la recherche en Afrique), ONG africaine de santé publique ayant pour objet de renforcer les systèmes de santé publique et communautaire. Notre évaluation conjointe FSBO-AMREF 2014 s est déroulée à tous les niveaux du système de santé. Elle a concerné 84 structures sanitaires du secteur public civil, militaires, para étatique et privé à but non lucratif. Plus de 200 prestataires de santé impliqués dans les maternités et les services de SMI ont été rencontrés au cours d entretiens dans l ensemble des provinces du Gabon. Plus de 1000 femmes ayant consulté ces services, avant ou après leur accouchement, ont également fait part de leur perception de ces derniers. Les entretiens avec les informateurs clés ont concerné 11 services, directions et institutions du niveau central et 10 directions régionales. Le temps du terrain, en parallèle, celui des visites, du constat, lors de notre tournée «Gabon Profond», avec le soutien du groupe SOCOTEC, qui nous a également soumis un rapport de vérifications techniques et nous a consigné leurs avis relatifs à trois centres médicaux : Ntoum, Mitzic et Minvoul. Ce travail d enquête nous permet de retranscrire ce que nous avons observé, ceux que nous avons écouté et de retransmettre aujourd hui des vécus, des silences, des espoirs, des attentes. Etayée par des données synthétisées et des images de nos visites, cette évaluation constitue notre plaidoyer. La compilation de l ensemble de ces données, a pour objet de fournir une photographie de l état des services de santé maternelle, néo natale et infantile dans toutes les provinces du Gabon. 3

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7 L E S C H I F F R E S D E L A S A N T É M AT E R N E L L E E T I N FA N T I L E AU GABON INDICATEUR OMD 5 ETAT INITIAL EN 1990 OBJECTIF 2015 SITUATION Réduire la mortalité maternelle décès pour NV 129 décès pour NV 316 décès pour NV (EDSG 2012) Réduire la mortalité des enfants de moins de 5 ans 93 pour 1000 NV 31 pour 1000 NV 56 pour 1000 NV (Rapport UN Inter-agency Group - Child Mortality - Septembre 2014) Au moins 30 % des femmes et des adolescents utilisent une méthode moderne de contraception (PF) 14 % en 1996 Analyse de situation des services SR 30 % 31 % des femmes de ans en union (EDSG 2012) 90 % des femmes enceintes effectuent au moins 4 visites prénatales Atteindre un taux d accouchement assisté par du personnel qualifié d au moins 90 % 80 % des complications de l accouchement aussi bien chez la mère sont prises en charge selon les protocoles nationaux 63 % 90 % 78 % (EDSG 2012) 90 % 90 % (EDSG 2012) - 80 % 15 % (PNDS 2010) 80 % des complications de l accouchement chez le nouveauné sont prises en charge selon les protocoles nationaux - 80 % 76 % (Rapport National de supervision 2014) 1 Cet objectif a deux cibles qui sont de i) réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité maternelle et de ii) rendre l accès à la médecine procréative universelle d ici à

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9 O R G A N I S AT I O N D U S Y S T È M E DE SANTÉ Libreville compte de nombreuses maternités : CHU de Libreville, CHU d Agondjè, Hôpital Egypto- Gabonais, Hôpital Sino- Gabonais, Centre de santé de Nzeng Ayong, Centre de Santé d Okala. Libreville Centre Hospitalier Régional, Centre de Santé Maternelle et Infantile Centre Médical Le pays compte environ 959 structures de soins depuis les cases de santé jusqu aux hôpitaux nationaux, tous secteurs de santé confondus. Il existe près de 700 structures de premier contact (dispensaires, infirmeries, cabinets de soins) et 5 hôpitaux nationaux 1. Le nombre de lits est estimé à environ 4000, soit un ratio de 25 lits pour habitants 2. Tous les CHU, CHR et les centres médicaux disposent de maternités mais seuls certains centres de santé en sont pourvues. Niveau central ou stratégique, comprend l ensemble des directions centrales y compris les programmes de santé, les instituts Niveau intermédiaire ou d appui technique, composé de directions régionales de santé, centres hospitaliers régionaux, coordination provinciale SMI, Service provinciale du Génie sanitaire, bases épidémiologiques Niveau périphérique ou opérationnel : composé de centres médicaux, centres de santé, de santé maternelle et infantile, dispensaires et de cases de santé 2 Carte sanitaire 2008, Ministère de la Santé 3 Estimation nationale. 7

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11 ÉTAT DES LIEUX DES MATERNITÉS INFRASTRUCTURES Libreville Maternités aux normes ou s en approchant Maternités qui ne sont pas aux normes Source : Rapport Général de Supervision Nationale SMI (Ministère de la santé, février 2014) D après le Rapport Général de Supervision Nationale SMI (Ministère de la santé, février 2014) : 70 % des maternités gabonaises ne sont pas aux normes en termes d infrastructures ; Seuls 14 % des centres médicaux sont dotés d infrastructures en adéquation avec les normes nationales. Exceptés les Centres Hospitaliers Régionaux récemment construits, la majorité des structures du premier niveau du secteur public méritent une réhabilitation : de nombreux dispensaires sont fermés et/ou ne répondent à aucune norme ; les centres médicaux sont majoritairement dans un état de décrépitude ; les formations sanitaires du premier niveau présentent des insuffisances en équipements. Il se pose de surcroît des problèmes de maintenance. Par ailleurs, la capitale est bien mieux dotée en infrastructures que les autres régions. En effet plus de 23 % des structures sont basées à Libreville comprenant plus de 35 % des hôpitaux du pays. 9

12 Pour illustration CENTRE MÉDICAL DE MINVOUL Bâtiment vétuste, inapproprié et difficilement accessible. L audit conduit conclut que le centre ne devrait pas être en exploitation. Une nouvelle maternité a été réhabilitée à proximité du centre en Son ouverture est cependant repoussée en raison d un contentieux entre l entreprise et le maitre d ouvrage. CENTRE MÉDICAL DE MITZIC La maternité est dans un état de délabrement complet : salle d accouchement exiguë, très mal éclairée, sans accès à l eau et sans aucun respect de normes d hygiène et de sécurité. L audit conduit indique qu il présente des risques graves et imminents d affaissement d éléments de structure (plafonds charpentes, cloison) et qu il ne devrait pas être exploité. L ancienne maternité, réhabilitée en 2012, n est toujours pas ouverte en raison de malfaçons qui ont bloqué les finalisations des travaux et font l objet d un contentieux entre l entreprise, le maitre d ouvrage et la Direction Générale des Marchés Publics. 10

13 CENTRE MÉDICAL DE NTOUM Le centre ne répond à aucune norme d hygiène et de sécurité. Il présente des risques graves d affaissement d éléments de structure et ne correspond en rien aux besoins de l importante population qu il couvre. Le rapport conclut sur un avis défavorable à son exploitation. Pourtant, une structure nouvelle existe : terminée à près de 90 %, une structure moderne et adaptée à la population a été construite à proximité. Les travaux sont bloqués depuis fin 2012 et aucune date de réception du bâtiment n est fixée. Les données détaillées sont consultables en annexes, dans les rapports techniques «Gabon Profond» et SOCOTEC 11

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15 EQUIPEMENTS Disponibilités du matériel & équipement de santé dans les maternités Matériels et équipements de la salle d'accouchement Matériel de transfusion sanguine Ocytociques et antibiotiques Anticonvulsifiants Sulfate de magnéisum injectable Arthéméther Source : Evaluation des besoins en soins obstétricaux et néonataux d urgence (SONU) dans les structures sanitaires, Ministere de la santé, UNFPA, Mai 2010 Les structures sanitaires qui offrent les services Obstétricaux et Néonataux d Urgence, ne disposent pas toutes du matériel nécessaire conformes aux normes OMS. L analyse des équipements a révélé un déficit notoire de matériel. Les hôpitaux répondent en majorité aux normes fixées par l OMS. Cependant les centres médicaux, pour la plupart en milieu rural, manquent de matériel. Les difficultés d approvisionnement, les problèmes de maintenance, la mauvaise gestion du budget qui leur est alloué, ou la polarisation de ce budget sur les structures sanitaires urbaines en sont les causes principales. Toutefois, une autre cause peut être soulignée : il existe une sur-dotation de certains établissements, pourtant peu fréquentés car situés dans des zones très peu peuplées. Cela pénalise la dotation en matériel de structures délaissées mais néanmoins très fréquentées. 13

16 Pour illustration La maternité du centre médical de Ngouni, visitée dans le cadre de la Tournée «Gabon Profond» illustre cette situation : le centre médical, suréquipé, offre un plateau technique comparable à celui d un hôpital régional, avec des équipements de dernière génération. Le centre ne couvre cependant qu environ 7800 habitants, et est situé à moins de 20 minutes du Centre Hospitalier Régional de Franceville. MATERNITÉ DU CENTRE MÉDICAL DE NGOUNI 14

17 Les maternités de Lekonie et Akieni, située également dans la Province du Haut-Ogooué sont, elles, dénuées du minimum d équipements. Certains matériels (couveuses notamment) ont été fournies à ces structures il y a plus de 4 ans. Sans formation, elles sont pourtant restées totalement inutilisées depuis lors. Ces maternités sont pourtant situées dans des localités isolées nécessitant des services de proximité. MATERNITÉ DE LEKONIE 15

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19 OFFRE DE SOINS Offre de soins par structures (%) Hôpitaux Centres médicaux SMI Offre de soins pré natals Offre de soins lors de l accouchement Offre de soins post-natals Offre des soins néo-natals L offre de soins lors de l accouchement est faible dans les SMI parce que celles-ci n ont pas vocation de réaliser des accouchements. Source graphique: rapport FSBO - AMREF CADRE DE RÉFÉRENCE Afin de réduire la mortalité maternelle et infantile, un paquet d intervention efficace contre les décès des mères, des bébés et des enfants de moins de 5 ans a fait ses preuves, lorsqu elles sont bien menées et à temps. Il s agit de : la Planification Familiale ; la prévention de la Transmission du VIH de la mère à l enfant (PTME) ; des consultations prénatales (CPN recentrée) ; des accouchements sécurisés, des consultations post natales et des interventions pour la santé de l enfant. PLANIFICATION FAMILIALE Les résultats de l offre de service en planification familiale par région sanitaire montrent que la majeure partie des structures du pays offre ce service. Seule la région Centre EST présente une offre limitée avec 60 % des infrastructures mobilisées. L offre de planification familiale est disponible dans l ensemble des SMI visités alors que seuls 87 % des hôpitaux et 79 % des centres médicaux offrent ce service. 17

20 AU COURS DE LA GROSSESSE L analyse révèle qu aucune région du Gabon n offre dans la totalité de ses structures l ensemble des interventions essentielles au cours de la grossesse. 100 % des hôpitaux prennent en charge les services essentiels offerts au cours de la grossesse alors que ce taux est moins important pour les centres médicaux. En revanche, les ruptures prématurées des membranes, les prises en charge des grossesses non désirées et la prise en charge des avortements sont presque exclusivement offertes par les services des hôpitaux. SOINS AU COURS DE LA GROSSESSE HOPITAUX CENTRES MEDICAUX SMI Soins prénatals 16 (100 %) 57 (91.0 %) 6 (100 %) Supplémentation fer 15 (93.0 %) 53 (85.0 %) 6 (100 %) Vaccination antitétanique 15 (93 %) 55 (88.0 %) 5 (83.0 %) Prévention Palu 15 (93.0 %) 54 (87.0 %) 6 (100 %) Prévention VIH (Nouveau Né) 16 (100 %) 45 (73.0 %) 4 (66.0 %) Prévention PTME 16 (100 %) 45 (73.0 %) 6 (100 %) Prévention HTA 15 (93.0 %) 49 (79.0 %) 4 (66.0 %) PEC ruptures membranes 15 (93.0 %) 31 (50.0 %) 2 (33.0 %) PEC grossesse non désirées 10 (62.0 %) 28 (45.0 %) 3 (50.0 %) Source : Evaluation Amref 2014 AU COURS DE L ACCOUCHEMENT En termes d assistance à l accouchement par un prestataire formé, l OMS préconise l assistance d au moins un prestataire formé : les médecins et sages-femmes composent la majorité des effectifs de ces prestataires. La distinction des offres de services d accouchements met en avant la grande disparité entre les différents types de structure, en corrélation avec le manque de sages-femmes, de médecins et de spécialistes dans ces structures. Trois catégories émergent : Libreville, l Ogooué Maritime et le Haut Ogooué obtiennent des résultats satisfaisants. Plus de neuf femmes sur dix qui accouchent sont assistées par un personnel qualifié. Les résultats des provinces du Centre et du Sud du Gabon sont encore perfectibles, bien qu ils ne soient pas alarmants. L Ogooué Ivindo décroche, le pourcentage (50,9 %) d accouchements assistés par un personnel médical formé y est plus faible. 18

21 Pourcentage dont l accouchement a été assisté par un prestataire formé Inférieur à 80 % Compris entre 80 % et 90 % Supérieur à 90 % Source : EDSG 2012 POST NATAL Le paquet d interventions offert en post accouchement est disponible dans tous les types de structure avec un dépistage initiale du VIH faible dans les centres médicaux (49 %) et SMI (45 %). NOUVEAU-NÉ Il a été constaté une grande disparité entre la disponibilité du service au niveau des hôpitaux et celle au niveau des SMI et centres médicaux, même si les soins du nouveau-né sont disponibles dans la majorité des structures de toutes les régions, à l exception de l Est avec un taux de 50 % environ. Les infections néo-natales sont elles, prises en charge dans la majorité des structures. Ainsi, 50 % des structures offrent un service de réanimation néonatale à l Ouest, au Nord et au Sud-est, mais ce service reste faible au niveau des autres régions. Parallèlement, il a été observé un manque considérable de matériels pour la protection thermique : les méthodes kangourou n existaient que dans le quart des hôpitaux et centres médicaux. JEUNE ENFANT L analyse des résultats par région sanitaire montre que seules les structures de la région de l Est n offrent pas ces services de prise en charge du jeune enfant. 19

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23 RESSOURCES HUMAINES DE SANTÉ Ratio de médecins pour habitants Nord Norme OMS Moyenne Gabonaise Libreville Source graphique: rapport FSBO AMREF Ecart entre le personnel d accouchement qualifié effectif et recommandé pour habitants Situation effective au Gabon Norme OMS Un personnel formé pour moins de 1000 femmes en âge de reproduire Un personnel formé pour plus de 1000 femmes en âge de reproduire Absence de personnel formé Non renseigné Source : FSBO d après les statistique de la COSP(MS)

24 Les ressources humaines pour la santé sont estimées à environ personnes pour l ensemble du pays, dont 9500 pour le secteur public. En termes de taux, il y a dans le secteur public 4 médecins, 50 infirmiers et 4 sages-femmes pour habitants 4. Les normes de l OMS établissent 1 médecin pour habitants. La région nord, ( ratio de 0.60 pour habitants ) fait encore partie de ces régions qui, à défaut de ce type de personnel, devrait être prioritaire dans l affectation des infirmiers accoucheurs ou le renforcement de capacité en SONU. Les régions de l Ogooué Maritime et de Libreville présentent les meilleurs ratios avec respectivement 9.97 et 7.01 médecin pour habitants. La forte concentration des médecins dans ces deux dernières provinces sanitaires explique les déséquilibres au sein du pays, notamment en référence à la norme OMS. Aussi, ce ratio est bien plus élevé pour les CHU et CHR que pour les CM. En conséquence de cela, la moitié des provinces sanitaires du pays n atteint pas cette norme d un médecin pour habitants. Pourtant, il y a suffisamment de médecins au Gabon pour répondre aux normes conseillées par l OMS. Si l on prend en compte l ensemble du système de santé, ces chiffres passent à environ 6 médecins et 4 sages-femmes pour habitants. 56 % de ce personnel travaille en milieu hospitalier, 43 % au niveau des centres médicaux et 1 % au niveau SMI. Si toutes les structures enquêtées disposent de médecins généralistes, en ce qui concerne les gynécologues, ils sont au nombre de 34 dans les hôpitaux contre 5 dans les centres médicaux et aucun dans les SMI. Une insuffisance de pédiatres a été aussi notée dans les centres médicaux tout comme les chirurgiens, dont 27 sur 32 travaillent en hôpital. Normes exigées par l Organisation Mondiale de la Santé, en rapport avec la population : 1 médecin pour habitants 1 sage-femme pour 300 femmes en âge de reproduction 4 Source : Plan national de développement sanitaire 2011_

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26 FOCUS : LES SAGES-FEMMES Ratio de Sages-Femmes pour 300 FAR 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Nord Norme OMS Moyenne Gabonaise Libreville Source : amref % des sages-femmes sont plus particulièrement concentrées à Libreville pour 39 % de la population. 63 % des sages-femmes du pays officient dans des hôpitaux alors que plus de 70 % des infirmiers accoucheurs officient au niveau des centres médicaux. Libreville présente un ratio de 0,61 sages-femmes pour 300 femmes en âge de reproduction, en deçà des normes de l OMS (1SF/300FAR). Les régions du Nord, de l Est, du Centre Sud et Maritime, présentent le plus grand déficit, ces régions mêmes où il a été noté l insuffisance plus globale de personnel médical. L existence d institutions de formation (Faculté de Médecine, Institut National de Formation d Action Sanitaire et Sociale, Ecole Nationale d Administration et Ecole de Préparation aux Carrières Administratives) devrait contribuer à accroître les ressources humaines dans le secteur de la santé ainsi que leur niveau de connaissances et de formation. 24

27 Pour Illustration La maternité du Centre Médical d Ovan, dans la Province de l Ogoué Ivindo, ne compte aucun médecin et aucune sage-femme. L infirmière en charge de la maternité, ne peut compter sur l aide que de deux matrones qui ne possèdent pas le niveau de formation adéquat pour assurer les accouchements sans risques. Le personnel théoriquement affecté à cette structure n a pu s installer dans le village d Ovan, faute de logement. Pourtant, deux bâtiments d habitation modernes ont été construits. Les travaux, achevés à 80 % sont également bloqués depuis 2 ans. A ce jour, une analyse approfondie des connaissances et des attitudes des sages-femmes en face des signes d urgence durant la grossesse a révélé des résultats très insatisfaisants : ainsi, 1 % seulement des sages-femmes ont cité les 8 signes d urgence de la grossesse et 1 % seulement des sages-femmes ont cité les 4 signes sur les signes de danger de la grossesse. 25

28 CONCLUSION Il convient en conclusion de cette enquête de mettre en avant certains points positifs dans le fonctionnement du dispositif : l existence d un régime d assurance maladie obligatoire qui constitue une grande opportunité d accès aux services offerts aux mères et aux enfants ; l existence d une Direction en charge des services de santé maternel et infantile ; l existence de points focaux à tous les niveaux du système de santé; la définition d un cadre de participation communautaire aux activités de santé. Plus particulièrement, la motivation des personnels de santé est à souligner, notamment au sein de structures et provinces sanitaires rencontrant le plus de difficultés, illustrant que l engagement du personnel peut être indépendant du cadre d exercice et mériterait d être encouragé. Cependant, au vu de l analyse du cadre réglementaire, de l état des lieux des infrastructures, équipements et ressources humaines, et de l offre des services de manière globale, de nombreux dysfonctionnements apparaissent. 1 Le secteur hospitalier a été surdimensionné aux dépens des soins de santé de base L offre du premier niveau de recours aux soins est peu développée. Il n y a pas de mesures adéquates incitant la population à respecter le recours aux soins en fonction du niveau hiérarchique de la pyramide sanitaire. Le secteur hospitalier a été surdimensionné aux dépens des soins de santé de base avec une orientation préférentielle des investissements au détriment des structures de base. Le volet préventif et promotionnel demeure ainsi insuffisamment soutenu. Il existe un clivage entre les secteurs public et privé et peu d initiatives locales des niveaux sanitaires régionaux ou départementaux permettent de susciter un partenariat. 2 Les insuffisances réglementaires nécessitent un renforcement à très court terme Il s agit notamment de : l insuffisance d organisation de la Direction de la Santé de la Mère et de l Enfant ; l absence d un plan stratégique national de la Santé de la Reproduction ; la faible coordination des activités de lutte contre la mortalité maternelle et infantile ; l absence d un plan d action budgétisé SMNI au niveau des régions sanitaires; la non maitrise des lignes budgétaires par les responsables des structures sanitaires. 3De faibles indicateurs de performance Les taux de mortalité maternelle et néonatale collectés dans les structures sont largement en deçà des taux nationaux et témoignent d une insuffisance du système de collecte de données et d une faible notification des décès survenant au niveau de la communauté. 4De faibles proportions de structures qui offrent les services essentiels Les actes essentiels de planification familiale restent insuffisants, se résumant à la contraception orale et aux méthodes locales Aucune région n offre dans la totalité de ses structures l ensemble des interventions essentielles au cours de la grossesse. Plus de 30 % des accouchements ne sont pas encore assistés par du personnel qualifié et la césarienne est très peu offerte par les structures des régions visitées à l exception de la région Maritime où elle est disponible au niveau de 50 % des structures. Les soins du nouveau né de faible poids de naissance restent très insatisfaisants au niveau des structures visitées. 26

29 5La participation communautaire est très faible Il n y a ni organisation, ni programme d action à assise communautaire. Or, la participation communautaire aux actions locales de santé constitue un complément nécessaire aux actions à mener par les centres de santé, notamment en matière de prévention, mais également en terme d augmentation de la demande. 7 Le financement des services de santé ne répond pas aux enjeux La proportion du budget de l Etat consacré à la santé avoisine en moyenne les 6 % du budget national. Le taux d exécution, estimé par la Banque Mondiale aux 6Le déficit de personnels L absence d une réelle politique formelle de développement des ressources humaines est à l origine du déficit en personnels dans les domaines prioritaires parmi lesquels la chirurgie, la gynécologie obstétrique, la pédiatrie, l anesthésie-réanimation. Par ailleurs, si rien n est fait pour rendre la profession plus attractive, le Gabon court le risque d un déficit grandissant en sages femmes avec pour conséquences la non sécurisation des accouchements. L inexistence d un plan de développement des ressources humaines fait que la formation de base et la formation en cours d emploi des personnels de santé sont souvent inadaptées par rapport aux besoins. alentours de 3 %, est manifestement loin des 15 % de la part du budget national que les Etats doivent consacrer à la santé, conformément aux objectifs fixés par l OMS. Dépenses effectives en santé publique / PIB (%) 6 4 2,9 3,3 3,7 3,8 3,4 3 3,2 3,3 2,7 3,7 3,5 3,4 3,

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31 RECOMMANDATIONS Agir sur les 30% de décès maternels du1 er retard Information/Education/ Communication (IEC) Agir sur les 30% de décès maternels du 2 ème retard. Accès aux structures (axe routier, couverture). Accès financier: assurance maladie, mobilisation des fonds. Accès culturel, IEC/mobilisation sociale Agir sur les 40% de décès maternels du 3 ème retard Normalisation ; Equipement ; Développement des compétences (approche par compétence) formation/recherche ; Instauration d un système efficace de Références/contre références ; Assoir une politique de maintenance des équipements ; Développement d un SAMU de la maternité sans risque ; Audit des décès maternels ; Développement d actions communautaires. Source : FSBO, Gabon Profon, Juin 2014 Pour lutter efficacement contre la mortalité maternelle, concept des trois retards développé par Déborah MAINE basé sur les trois retards est éloquent : Retard dans la prise de décision d aller accoucher dans une structure de santé: barrières socio-culturelles ; Retard d accès aux soins lié à l accessibilité physique, financière, et culturelle ; Retard dans la prise en charge de la femme dans la structure sanitaire. Le constat général sur le terrain est que 40 % des décès lors de l accouchement sont dus aux 3 retards. 1/3 de mères meurent avant l accouchement (1 er et 2 ème retard) 40 % meurent pendant l accouchement (3ème retard) 29

32 SOURCES ET GLOSSAIRE FSBO- AMREF, Evaluation des services de santé maternelle, néonatale et infantile au Gabon, Septembre 2014 Rapport «Gabon Profond», Juin 2014 Audit SOCOTEC, Août 2014 SOURCES COMPLÉMENTAIRES Appui à la réforme de santé au Gabon, rapport préliminaire 2012 Enquête démographique et de santé, 2012 Normes des services de santé de la reproduction Normes du secteur de la santé, 2011 Plan stratégique nationale de sécurisation des produits de santé de la reproduction du Gabon Plan stratégique national de lutte contre le VIH / SIDA et les IST Plan stratégique santé Rapport final de l enquête sur l évaluation des besoins en matière des soins obstétricaux et néonataux d urgence (SONU) au Gabon Rapport sur l analyse des goulots d étranglements et des disparités dans la mise en oeuvre des interventions de la PTME au Gabon Revue de la feuille de route pour la réduction de la morbidité et la mortalité maternelles, néonatales, infanto-juvéniles et des adolescents au Gabon Stratégie nationale de lutte contre les fistules obstétricales au Gabon Enquête sur la Sécurisation des produits SR 2013, MS, UNFPA, 2013 Enquête CAP sur les Pratiques familiales essentielles de l enfant, Avril 2013 Evaluation des besoins en soins obstétricaux et néonataux d urgence (SONU) dans les structures sanitaires, Ministere de la sante, des affaires sociale, de la solidarite et de la famille, Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA), Mai 2010 Revue de la feuille de route pour la Réduction de la Morbidité et la Mortalité Maternelles, Néonatales, Infanto-juvéniles et des Adolescents au GABON, Ministère de la Santé, OMS, UNFPA, septembre 2013 Plan National de Développement sanitaire , Ministere de la sante, des affaires sociale, de la solidarite et de la Famille, septembre 2010 Rapport national sur la réponse au VIH, Ministère de la santé, DGPS, Mars 2012 Rapport Général de la Supervision nationale SMI, Ministère de la santé, DSMI, février

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36 Crédits photos : Fondation Sylvia Bongo Ondimba