Médian de 2014 TS01 TD N 5

Transcription

1 Médian de 2014 TS01 TD N 5

2 ARBRE DES CAUSES

3 Question N 1 «Dans l usine Chimie SA, il y a eu une explosion dans un local de stockage de produits chimiques. Le salarié à l origine de cette explosion, a été gravement brûlé, mais ses jours ne sont pas en danger. L intervention des pompiers pour éteindre l incendie qui s en est suivi, a provoqué une pollution de la rivière voisine, des produits chimiques ayant été entraînés par les eaux d extinction. D après les témoins, le salarié est entré une première fois dans le local dont l éclairage ne fonctionnait pas. Il a fait chuter un flacon de produit inflammable qui s est brisé. Il est alors parti chercher une lampe dans un local à proximité. Cette lampe n était pas conforme aux exigences ATEX. Quand il est à nouveau entré dans le local de produits chimiques, la lampe allumée, il a provoqué l explosion.» Etablir la liste des faits et construire l arbre des causes

4 Question N 1 «Dans l usine Chimie SA, il y a eu une explosion dans un local de stockage de produits chimiques. Le salarié à l origine de cette explosion, a été gravement brûlé, mais ses jours ne sont pas en danger. L intervention des pompiers pour éteindre l incendie qui s en est suivi, a provoqué une pollution de la rivière voisine, des produits chimiques ayant été entraînés par les eaux d extinction. D après les témoins, le salarié est entré une première fois dans le local dont l éclairage ne fonctionnait pas. Il a fait chuter un flacon de produit inflammable qui s est brisé. Il est alors parti chercher une lampe dans un local à proximité. Cette lampe n était pas conforme aux exigences ATEX. Quand il est à nouveau entré dans le local de produits chimiques, la lampe allumée, il a provoqué l explosion.»

5 Question N 1 Pollution de la rivière Entrée du salarié dans le local Fait tomber un flacon Flacon de produit inflammable Le flacon se brise Atmosphère explosive Explosion Intervention des pompiers Incendie Absence de lumière Sortie du salarié du local Revient avec lampe non ATEX Salarié gravement brûlé

6 ANALYSE DES RISQUES D UN STOCKAGE DE PRODUITS

7 GRV Stockage en citernes Local de stockage en petits volumes Cuvette de rétention

8 Déroulement de l étude Etudier le REX, pour en extraire des éléments intéressant l étude : événements redoutés, causes, solutions proposées,. Construire la grille de criticité Faire l APR Proposer des recommandations pour améliorer la sécurité

9 Résultats exploitation du REX Problèmes de produits incompatibles Fuite de réservoir Problèmes de rétention (absence, étanchéité, ) Pollution de l environnement Emissions toxiques (émanations, nuage, ) Incendie / explosion Effets domino

10 Résultats exploitation du REX Causes : Respect des procédures, règlementation (=> formation, ) Problème étiquetage Vandalisme Chocs (de véhicule, de réservoirs, ) Effondrement de stockage Erreur de manipulation, lors d un dépotage, Superposition des produits stockés Surpression dans réservoir

11 Définition des classes de gravité & de vraisemblance Niveau Définition Exemple 1 -Mineur Blessure bénigne / alerte sans conséquence / petit dégâts matériels 2 - Significatif Blessure avec soins / brève interruption d activité / perte de produits / légère pollution sur site 3 -Grave Blessure avecarrêt (incapacité permanente)/ endommagement de matériel / pollution limitée hors du site 4 Très grave Blessure avecarrêt (incapacité permanente grave) / Décès / Explosion incendie / Pollutiongrave / atteintes au voisinage Légère intoxication, nécessité de changer une vanne, Épandage de produit lors d un transvasement.intoxication avec hospitalisation Rupture de conduite Fuite de produit dans les égouts Pollution (essentiellement visuelle) d une rivière Pollution grave de l environnement (restriction d usage) / évacuation des voisins

12 Définition des classes de gravité & de vraisemblance Niveau Exemple 1 PeuFréquent / Fréquent 1 fois par mois 2 -Rare 1 fois tous les 2 ans 3 Très rare 1 fois tous les 15 ans 4 Extrêmement rare 1 fois tous les 50 ans

13 Grille de Criticité Gravité Mineure Significative Grave Très grave Probabilité Fréquent ou Peu fréquent C2 C3 C3 C3 Rare C1 C2 C3 C3 Très rare C1 C1 C2 C3 Extrêmement rare C1 C1 C2 C3 C1 : acceptable en l état => aucune action nécessaire C2 : acceptable sous contrôle C3 : inacceptable => empêcher les scénarios

14 Equipement Phénomène dangereux Causes Conséquences Risque potentiel P G C Barrières existantes Risque résiduel P G C Remarques Stockage dans local Mélange produits incompatibles Mauvais Étiquetage Explosion Émanation Toxique Consignes Voir cidessous Effondrem ent étagère Émanation Toxique Entretien Inspection Organisez le rangement Bris de récipients inflammables ou toxiques Émanation Toxique Atmosphère explosive (si ATEX respectée) Sinon Attention particulière Produit dangereux Importance aération et ATEX (explosion fumeur) Erreur de manipulation Émanation Toxique Atmosphère explosive (si ATEX respectée) Sinon Consignes Personnel spécifique

15 Equipement Phénomène dangereux Causes Conséquences Risque potentiel P G C Barrières existantes Risque résiduel P G C Remarques Stockage GRV Crevaison de GRV Coup de fourche d un chariot (Vandalisme) Émanation Toxique Atmosphère inflammable (si ATEX respectée) Sinon Consignes Entretien Inspection Maitrise du stockageet des intervenants Importance ATEX Epandage liquide Si égout proche Miseen rétention Mélanges dangereux Transfert erroné Erreur de manipulation Rupture Émanation Toxique Pollution Consignes étiquetage Consignes Rétention Personnel spécifique Projection à l ouverture Chute de GRV (mélange au sol) Erreur opérateur Blessure opérateur EPI 2 2 2

16 Equipement Phénomène dangereux Causes Conséquences Risque potentiel P G C Barrières existantes Risque résiduel P G C Remarques Stockage réservoirs Epandage lors dépotage Rupture tuyauterie Mauvaise fixation Epandage liquide Si égout proche Nuage toxique ou inflammable Consignes Entretien Inspection Mettre la zone de dépotage en rétention Plan de gestion de crise Mélange dangereux Erreur de dépotage Débordement ou rupture de réservoir Consignes Rétention Nuage toxique ou inflammable Consignes Sur remplissage Vidange cuvette de rétention Fuite Vidange automatique (2 précédents) Pollution Pollution rejet par égout - - Entretien Inspection Retirer l automatisme

17 Recommandations Débrancher l automatisme de la vidange Mettre la zone de dépotage en rétention Mettre la zone des GRV en rétention Centraliser la gestion du stockage (1 seul responsable et une équipe dédiée) Etablir un plan de gestion de crise Garantir le bon état du matériel et le respect des exigences ATEX

18 Remarques faites lors de la correction de l examen Phase ou sous phase Phénomène dangereux Causes Conséquences Risque potentiel P G C Barrières existantes Risque résiduel P G C Remarques Stockage dans local Mélange produits incompatibles Mauvais étiquetage Explosion Émanation toxique consignes Pas de propositions alors que le risque est inacceptable??? Pas de hiérarchisation!!!! Pratiquement jamais de conclusion Des propositions personnelles (souvent pertinentes) sans lien avec l APR