NEISSERIACEAE. Cours 4 éme Année Pharmacie Pr KETATA SOUMAYA Année Universitaire

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1 NEISSERIACEAE Cours 4 éme Année Pharmacie Pr KETATA SOUMAYA Année Universitaire

2 Famille : Neisseriaceae Genre : Neisseria Généralités - Diplocoque à Gram négatif (grains de café) - Aérobies stricts, Oxydase +, Catalase + *De nombreuses espèces commensales: N. flava,n. subflava, N. sicca, N. lactamica Genre Moraxella Genre Kingella 2

3 Genre Neisseria : Deux espèces pathogènes pour l homme N. gonorrhoeae N.meningitidis blennorragie ou gonococcie (IST) méningite cérébrospinale (MCSm) 3

4 NEISSERIA GONORRHOEAE (gonocoque) 4

5 Habitat et Epidémiologie (gonocoque) Bactérie pathogène spécifique strictement humaine - Muqueuses des voies génitales Sites extra génitaux : rare (pharynx, œil, rectum) Pas de porteurs sain (pathogène obligatoire), mais des porteurs asymptomatique 5

6 Habitat et Epidémiologie (gonocoque) Transmission : directe (germe fragile) voie vénérienne Agent de la blennorragie : IST cosmopolite Incidence mondiale : 62 millions de cas /an OMS 6

7 Morphologie Diplocoques à Gram négatif accolés par une face aplatie Bactéries immobiles Dans les produits pathologiques en position intracellulaire dans le cytoplasme des polynucléaires 7

8 Caractères culturaux Gonocoque : germe exigent et fragile Exigent: culture sur milieux enrichies gélose chocolat Gélose chocolat + VCN (milieu sélectif) Incubation à 37 C atmosphère humide enrichie en 5 à 10% de CO2 Après 24 H : colonies grisâtres; 0,5 à1mm Fragile: sensible aux variations de T, ph et dessiccation 8

9 Caractères biochimiques Oxydase + Catalase + Glucose + (voie oxydative) 9

10 Structure antigénique Protéines des enveloppes externes(p I,P II;P III) P I serovars, Lipopolysaccharide(LPS) : endotoxine Les pili : siège de variation antigénique (de bactérie à autre et au cours d une infection) rôle dans l adhesion avec les PII 10

11 Pouvoir Pathogène Naturel et Complications 11

12 Impact de la gonococcie chez l homme : Urétrite (symptomatique 90% des cas) chez la femme: Cervicite (asymptomatique 60 à 90% des cas) Chez les hétérosexuels, infection pharyngée dans 7% des cas Chez les homosexuels, infection pharyngée dans 40 % des cas et une infection rectale dans 25% des cas Chez 1 à 2% des patients dissémination hématogène invasion de l organisme lésions cutanées, arthralgie, arthrite aigue, ténosynovite. 12

13 Appareil génital masculin 13

14 La Blennorragie Chez l Homme Urétrite aigue : +++ ( >90 % des cas) - Incubation : courte ( 2 à 5 jours) - Inflammation de l urètre - Ecoulement purulent jaunâtre ou jaune verdâtre - Brûlures mictionnelles Urétrite subaiguë : dans moins de 5% des cas Formes asymptomatiques : rares ( <2%) 14

15 Complications de la gonococcie chez l homme Prostatite Épididymite infertilité Sténoses urétrales (rares) Ano-rectites (homosexuels+++) 15

16 Appareil génital féminin 16

17 La blennorragie Chez la Femme - Localisation principale : col utérus cervicite - Incubation variable : moyenne 10 jours Formes asymptomatiques : +++ (60 à 90 % des cas) Symptomatologie frustre : - leucorrhées jaunâtres peu abondantes - vulvo-vaginite - dysurie - pollakiurie 17

18 Complications de la gonococcie en absence de traitement Endométrite Salpingite ( 10 à 20 % des cas) Pelvi-péritonite Syndrome de Fitz Hugh Curtis ( péritonite localisée autour du foie et de la vésicule et s observe encas d infections génitale à gonocoque ou à chlamydiae) Transmission au nouveau né lors de l accouchement 18

19 Complications de la gonococcie en absence de traitement Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) : complication la plus grave et la plus coûteuse - Définition MIP: Infection génitale haute (utérus, trompe de Fallope, ovaires et zones péritonéales contiguës ) - - Principales conséquences des MIP - Infertilité (séquelle irréversible) - Grossesse extra utérine - Douleur inflammatoire pelvienne chronique 19

20 Complications de la gonococcie Communes aux deux sexes Les formes anorectales et pharyngées Les formes généralisées : + fréquente chez la femme septicémie, endocardite, arthrite, atteintes oculaires et cutanées. 20

21 4étapes Physiopathologie Adhésion et colonisation de la surface des muqueuses du tractus urogénital (pili, protéines de la membrane externe) Multiplication et invasion par endocytose Résistance aux défenses de l hôte (phagocytose: pili, IgA protéase; résistance à l action bactéricide de sérum) fréquence des F. chroniques Destruction des muqueuses (endotoxine) 21

22 Immunité Gonococcie: maladie peu immunisante Ré infestation possible (capacité de variation de l expression phénotypiques des Ag de surface) 22

23 Diagnostic biologique Le diagnostic des infections à Neisseria gonorrhoeae est un diagnostic direct Objectif: mise en évidence du gonocoque Méthodes: - La microscopie - La culture ( méthode de référence et recommandée) - Les tests d amplification des acides nucléiques (TAAN) 23

24 Diagnostic Microbiologique de la Gonococcie Diagnostic direct : Ex bactério complet, qui doit comporter -Un examen direct après coloration de Gram et au bleu de méthylène - Une culture sur milieux spéciaux avec isolement et identification du germe -Une étude de la sensibilité aux ATB

25 Prélèvements Les prélèvements sont fonction de : - l âge - du sexe - des pratiques sexuelles - de la nature de l infection Conditions générales - à effectuer avant toute antibiothérapie - sans toilette matinale - au mieux au laboratoire (germe fragile : sensible aux variations de T et à la dessiccation) 25

26 Prélèvements chez l homme Prélèvement urétral Réalisé le matin avant toute toilette et miction Prélever la goutte matinale Si urétrite subaiguë ou écoulement intermittent : - Réactivation la veille par la bière - Massage prostatique (prudent) - Recueillir le 1er jet d urine 26

27 Prélèvements chez la femme Pas de toilette ni de rapport sexuel dans les 24 heures qui précèdent le prélèvement Systématiquement multiplier les sites de prélèvements Réactivation physiologique après la période menstruelle (prélèvement à j4) 27

28 Prélèvements chez la femme Prélèvement cervical : +++ (2 écouvillons ) Prélèvement urétral Prélèvements au niveau des orifices glandulaires vulvaires (Bartholin, Skene) Cas particulier : La petite fille prélèvement vulvaire ou vaginal 28

29 Prélèvements chez les deux Prélèvement rectal sexes Prélèvement pharyngé Prélèvement oculaire Prélèvement cutané 29

30 Transport des Prélèvements Gonocoque : germe fragile (Sensible aux variations :T,pH, dessiccation) Acheminement rapide au laboratoire 30

31 Examen microscopique direct Examen essentiel - Après coloration de Gram - Après coloration au bleu de méthylène +++ Chez l homme : authentifie 96 % des urétrites gonococciques (pas de flore associée) Chez la femme : moins d interet (la flore microbienne de pus est constitué de nombreuses espèces) 31

32 Examen microscopique direct Sensibilité 95% et spécificité 99% chez l homme ayant une urétrite aigue (prélèvement urétral) Test de diagnostic rapide Sensibilité 55% chez l homme asymptomatique (prélèvement urétral) et chez la femme (prélèvement endocervical) test non préconisé pour le diagnostic rapide Sensibilité 40% chez les deux sexes en cas d atteintes rectales et/ou pharyngées test non adapté (pce de cooci Gram- d autres genres) 32

33 Examen microscopique direct Même s il montre des images caractéristiques Réaliser une culture bactérienne Gélose au sang cuit + supplément polyvitaminique Gélose au sang cuit + supplément polyvitaminique+vcn Étudier la sensibilité aux ATB Les résistances aux ATB ne sont pas rares 33

34 Photo 34

35 Culture de N. gonorrhoeae - Référence - Faible coût - Si prlvt urètre ou col Sensibilité : 80 à 86 % Spécificité : ~ 100 % - Isoler la bactérie, étudier la sensibilité aux ATB, typer les souches Inconvénients - Nécessité d effectuer des plvts invasifs - Obligation de transport rapide des prlvts au labo - Délai d obtention des résultats (2 à 3 jours) 35

36 Culture de N. gonorrhoeae N. gonorrhoeae : germe exigent Gélose " chocolat" gélose au sang cuit + supplément polyvitaminique Milieux sélectifs Addition de suppléments ATB ex. VCN ou VCF (V :vancomycine, C: colimycine, N: nystatine, F: fungizone) Utilité : isolement à partir de sites pluri microbiens 36

37 Culture de N. gonorrhoeae Si le site de prélèvement est contaminé par une flore commensale Indispensable d utiliser les deux milieux (avec et sans ATB) 37

38 Culture de N. gonorrhoeae Incubation : T 37 C Atm enrichi en 5 % CO 2 Fort taux d humidité Après 24 H : - Culture dissociée (différence morphologique en liaison avec la quantité de pili ) - Colonies grisâtres 0,5 à 1mm de Φ, bords irréguliers et ± brillant et mat 38

39 39

40 Identification de N.gonorrhoeae Exigence m. enrichi Exigence CO2 Glu Mal Nitrate réductase N. gonorrhoeae N. meningitidis oui oui non non + + V N. lactamica non non N. polysaccharea non non

41 Micro - galerie de gonocoque 41

42 Etude de la sensibilité aux ATB Méthode de référence: détermination des CMI par méthode de dilution en gélose L antibiogramme par méthode de diffusion en gélose avec disques résultats plus aléatoires (Lecture interprétative) Difficulté de différencier les souches sensibles des souches intermédiaires pour de nombreuses familles d ATB Recherche de ß lactamase par technique chromogénique Dépistage des Rce aux quinolones par disque d acide nalidixique Détermination CMI(E test ) alternative acceptable en routine 42

43 N. gonorrhoeae/ Résistance aux ATB Les résistances de N. gonorrhoeae aux ATB peuvent être: Naturelles : Déterminisme chromosomique ATB concernés: Vancomycine, Lincomycine, Triméthoprime, Colistine Application: milieux sélectifs Acquises Plasmidiques Chromosomiques Décrites pour toutes les familles d ATB utilisées en thérapeutique (pénicilline, cyclines, fluoroquinolones, céphalosporines) 43

44 Japon France Tunisie Tunisie Tunisie Résistance Sfax H. Militaire Tunis Monastir aux ATB Tunis Med Rev Fran Labo 2006 Med.Mal.Inf 2009 Pénicillines 100 % 30 % 15,5 % 55, 3% 54,5 % Céphalosporines orales céfixime 40 % Ceftriaxone rare Tétracycline 60 % 40 % 23,9 % 17,9 % 41,9 % Fluoroquinolones 70 % 43% 0 % 6,2 % 1,3 % Spectinomycine exceptionnelle exceptionnelle 0 % 1,1% 1,3 % 44

45 Antibiogramme de gonocoque 45

46 Neisseria gonorrhoeae/ Sensibilité aux ATB La sensibilité du gonocoque aux ATB varie en permanence dans le temps et selon les lieux Résistance par production de B lactamase Résistance aux amino,carboxy-ureido-pénicillines - L activité de ces ß-lactamines est restaurée si association avec inhibiteur de ß-lactamase - C3G actives - Détection : technique chromogénique dès l isolement 46

47 Neisseria gonorrhoeae/ Sensibilité aux ATB Cyclines : > 60 % Spectinomycine : exceptionnelle Fluoroquinolones : exceptionnelle en Tunisie depistage des souches de sensibilite diminuee 70% au Japon en

48 Gonococcies urogénitales et anorectales non compliquées/ Traitement Ceftriaxone 250 mg IM dose unique (demi- vie =8h) Céfaxone, Novosef, efficacité : 98,9% Cefixime 400mg VO dose unique (demi- vie =3,3h) Oroken, efficacité : 97,4 % Spectinomycine, 2g IM dose unique Trobicine, efficacité : 98,2 % mais inefficace si atteinte pharyngée 48

49 Gonococcies urogénitales et anorectales non compliquées/ Traitement Traitement de 1 ère intention: (patient et partenaire sexuel) Ceftriaxone IM dose unique (demi- vie =8h) (Céfaxone, Novosef ), efficacité : 98,8% Dose recommandée CDC et OMS: 250 mg France et Plusieurs autres pays: 250 mg Chine et Japon : 1g 49

50 Gonococcies urogénitales et anorectales non compliquées/ Traitement Cefixime 400 mg VO dose unique (demi- vie =3,3h) ( Oroken ), efficacité : 97,4 % Spectinomycine, 2g IM dose unique (Trobicine ), efficacité : 98,2 % Inefficace si atteinte pharyngée 50

51 Alternatives thérapeutiques Si sensibilité aux ATB est connue ou si la prévalence régionale de la résistance à cet ATB est < 5% Ciprofloxacine, 500 mg VO dose unique (Sifloks ) Ofloxacine 400 mg VO dose unique (Oflocet ) Plus Traitement systématique anti chlamydiose (sauf si le diagnostic d une infection à chlamydia est éliminé biologiquement) Coinfection : Gonocoque - Chlamydiae : 4 à 40 % 51

52 Prophylaxie Education sexuelle et utilisation de préservatifs Administration systématique d un collyre contenant des agents anti bactériens dans le but de prévenir une éventuelle contamination conjonctivale du NN Pas de vaccin 52

53 Conclusion Problème d antibio-résistance Espoir des vaccins réduit Evolution rapide des comportements à risque (libéralisations des mœurs et multiplication des partenaires) LA PREVENTION PRIMAIRE 53

54 NEISSERIA MENINGITIDIS Le méningocoque 54

55 Morphologie Diplocoques à Gram négatif disposés en grain de café Bactéries parfois capsulées Dans le LCR purulent en position intra leucocytaire 55

56 Habitat Bactérie strictement humaine, qui ne survit pas dans l environnement Méningite cérébrospinale ( MCSm) Le réservoir : rhinopharynx de l homme (5 à 15% de la population en est porteur sain) Transmission par voie aérienne (gouttelettes de salive lors de contacts directs) 56

57 Caractères Culturaux Germe fragile et exigent (moins que gonocoque) Gélose chocolat, T 37 C, Atm humide enrichie en 5 à 10% CO 2 culture abondante, colonies grisâtres ± muqueuses Culture possible : gélose au sang, gélose Mueller Hinton 57

58 Caractères Biochimiques Oxydase + Catalase + Glucose+, Maltose + (voie oxydative) Gamma glutamyl - transférase (γgt)+ 58

59 Structure antigénique Ag polyosidique capsulaire: Ag de groupe 12 sérogroupes: A, B, C, E29, W135, X, Y, Z H, J, K, L. A,B,C, W135 : regroupent la totalité des MCSm A, C, Y, W135 : Immunogénes ; B est non immunogène B : Europe et Tunisie; C: partout stt Etat unis; A : Afrique et Amérique latine; W135 épidémie mondiale en 2000 qui a débuté en Arabie Saoudite, ensuite retrouvé dans tous les pays de la ceinture et à été responsable de l importante épidémie du Burkina Faso en

60 Structure antigénique Proteines de la membrane externe :les porines Por B sérotype et Por A sérosous- type Lipopolysaccharide (LPS) immunotype 60

61 Pouvoir pathogène naturel Méningite cérébro-spinale +++ Survient surtout chez l enfant et adulte jeune Syndrome méningée brutale: Fièvre, raideur de la nuque, vomissement Il existe des formes avec septicémies Parfois s accompagne d un purpura pétéchial LCR : trouble ou purulent riche en PNN Proteinorachie, Glucorachie *Au tout début de l infection, le liquide peut être encore clair Evolution parfois rapide, mortalité 5 à 10% 61

62 Pouvoir pathogène naturel Meningococcémie: septicémie isolée Syndrome infectieux ± sévère et souvent présence de pétechies Purpura fulminans (forme particulière) Définition : Infection méningée et septicémique accompagnée de purpura rapidement extensif avec état de choc et signes de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) Touche souvent l enfant et l adolescent Pronostic : très sévère - mortalité (30% cas) - Séquelles graves : gangrènes des membres amputation, insuffisance rénale, atteinte neurologique (débilité mentale) 62

63 Lésions de purpura 63

64 64

65 Epidémiologie Méningocoque : bactérie strictement humaine MCSm de l enfant et adulte jeune Le réservoir : rhinopharynx de l homme Transmission par voie aérienne (gouttelettes de salive lors de contacts directs) Maladie à déclaration obligatoire 65

66 Epidémiologie Deux formes principales de MCSm Forme isolée sporadique : - aspect cosmopolite (parfois petites épidémies) - 1à 5 cas / habitants - Europe et Tunisie Infections plus fréquentes en hiver et saison froide, favorisés par la surpopulation (promiscuité, manque d hygiène et collectivités fermées) Forme épidémique : Amérique latine +Inde+ceinture de la méningite ceinture de la méningite : - Flambées d épidémies cycliques tout les 8 à 10 ans, actuellement plus courtes(3 à 5 ans) sur un fond d endémicité élevé - Taux d atteinte peut atteindre 1000/ habitants Pb de santé public 66

67 Zone d endémie méningococcique 67

68 68

69 Physiopathologie Pénétration des germes par voie aérienne (pili) Colonisation du rhinopharynx (IgA protéase, rôle de la capsule dans la résistance à la phagocytose) Essaimage par voie sanguine Affinité aux méninges : méningites 69

70 Diagnostic Microbiologique Urgence Prélèvements : LCR, Hémoculture A effectuer avant toute antibiothérapie Acheminement rapide au labo en évitant le refroidissement et la dessiccation Le LCR doit être étudié en urgence et le résultat est transmis sans délais au clinicien 70

71 Diagnostic Microbiologique Examen macroscopique du LCR: Liquide trouble Examen microscopique - Cytologie : hyperleucocytose avec polynucléose - Coloration de Gram : diplocoques à Gram négatif (inconstante) Détection d Ag solubles ( LCR, sang, urine) 71

72 Diagnostic Microbiologique Culture, identification biochimique et étude de la sensibilité aux ATB Identification antigénique: Détermination du sérogroupe par R d agglutination 72

73 Identification de N. meningitidis Exigence m. enrichi Exigence CO2 Glu Mal γgt N. gonorrhoeae oui oui N. meningitidis non non

74 LCR purulent 74

75 Sensibilité aux ATB/ Traitement Le méningocoque est sensible aux ATB De rares souches produisent une pénicillinase et rare sont les souches à sensibilité diminuée aux pénicillines TT: C3G ou amoxicilline si souche B lactamase Déclaration obligatoire et rapide 75

76 Prophylaxie Déclaration rapide et obligatoire Antibioprophylaxie (réservée aux personnes vivant au contact immédiat d un malade). ATB utilisés : cc salivaire >CMI bactérie, action rapide, prolongée dans le temps, bien toléré, peu de contre indications, d emploi pratique avec un tt de courte durée 76

77 Prophylaxie Rifampicine : Voie orale pendant 48H (réduit le portage avec un succès de 75 à 98% une semaine après le traitement, le taux de réacquisition est faible, d environ 10% au bout d un mois) ou Ceftriaxone voie injectable en dose unique ou Ciprofloxacine voie orale en dose unique (Ceftriaxone et Ciprofloxacine: efficacité comparable ou supérieure à la rifampicine) 77

78 Vaccination Prophylaxie groupe A,C,Y et W135 ( Vaccin: Ag polyosidiques capsulaires ) Pas de vaccin pour le sérogroupe B dont l Ag capsulaire est similaire à un Ag de soi présent sur les cellules neuronales Il existe deux types de vaccin : non conjugué et conjugué Pèlerins de la Mecque (depuis 2006 vaccination obligatoire contre Méningocoque A,C, Y, W135). Le vaccin doit daté de plus de 10 jours et de moins de 3 ans 78

79 Les autres Neisseria 79

80 Genre Moraxella Moraxella lacunata : éspèce type Conjonctivites purulentes, Moraxella cattarrhalis (ex Branhamella cattarrhalis) - Cultive sur GO - Commensale (tractus respiratoire supérieur) - Pathogène respiratoire majeur - Isolée : pus d oreille,de sinus, de secrétions bronchopulmonaires - 80 à 90% des souches élaborent une ßlactamase 80

81 Genre Kingella Kingella kingae est un petit bacille ou cocco-bacille à Gram négatif, de culture lente, aérobie strict et préférant une atmosphère enrichie en CO2. Fait partie de la flore oropharyngée, mais peut se révéler être un authentique pathogène, surtout chez le jeune enfant (3 mois à 3 ans). Est responsable d'infections potentiellement graves : infections ostéoarticulaires, bactériémies, endocardites et plus rarement de méningites et d'infections du tractus respiratoire inférieur. 81

82 Genre Kingella Les infections à K. kingae sont souvent précédées par une infection rhinopharyngée. BGN, béta-hémolytique, oxydase+, catalase -, uréase et indole- Les flacons d hémoculture semblent être les mieux adaptés au diagnostic bactériologique de cet agent pathogène. 82