L exercice coordonné en soins de 1 er recours en Bourgogne

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1 L exercice coordonné en soins de 1 er recours en Bourgogne 1

2 Stratégie régionale de l Agence Pourquoi un référentiel? Consolider l offre de santé coordonnée déjà en place Impulser et développer l exercice coordonné sous toutes ses formes Donner une visibilité de l accompagnement dans un contexte d évolution fort de la coordination des soins Avoir une stratégie partagée avec les professionnels de santé et les institutions partenaires. ARS Bourgogne - L'exercice coordonné en Bourgogne Janvier

3 L accompagnement et la validation des projets Une méthode : l animation territoriale déclinée en trois niveaux (proximité, départemental, régional) et l aide à l élaboration des projets de santé Un outil : un référentiel qui fixe le cadre de l exercice coordonné sur l ensemble des territoires de proximité (20 pays) ARS Bourgogne - L'exercice coordonné en Bourgogne - 3

4 Quel méthode? Une dizaine de sous-groupe Coordination Financement Accompagnement 4 comités pléniers (validation des travaux) Calendrier : début 28 mai 2013 pour une validation d une 1 ère version en mars

5 Quels résultats? 1 -Les différents niveaux de coordination Définition et principes de la coordination 2 niveaux de coordination 1.Coordination opérationnelle de proximité Activités de coordination opérationnelle autour du patient et coordination de l exercice des professionnels de santé Activités liées à l organisation de l exercice professionnel (coordination de l activité): continuité des soins, système d information partagé, liens et coopérations avec les autres professionnels de santé et structures de soins Services directement rendus aux patients (coordination clinique) : projet de soins, parcours de soins, prévention, éducation thérapeutique 5

6 1-Les différents niveaux de coordination suite 2.Coordination d appui à l échelle du territoire 1. Animation des professionnels de santé sur des actions de santé communes au territoire Animation du projet de santé du territoire : actions de prévention, d information, de formation, missions en lien avec les parcours, innovation, recherche 2. Activités de coordination d appui Appui en subsidiarité des professionnels de santé de proximité sur les situations complexes à domicile : évaluations, coordination du parcours, logistique du domicile 6

7 2 -Les dispositifs d exercice coordonné 1 - Structures et organisations assurant une coordination opérationnelle de proximité - La Maison de Santé Pluri- professionnelle - L Equipe libérale de Proximité (clinique ou d actions) - Le Centre de Santé 7

8 Les dispositifs d exercice coordonné assurant une coordination opérationnelle de proximité Principe : Regroupement coordonné de professionnels de santé sur un même bassin de patientèle autour d un projet de santé Minimum 2 MG et 2 paramédicaux= noyau dur La MSP Pharmaciens Noyau dur = minimum 2 médecins généralistes +2 paramédicaux dont au moins un IDE Masseurskinésithérapeutes Pédicures- Podologues Maison de Santé Pluri professionnelle Psychologues Chirurgiens Dentistes Orthophonistes Diététiciennes Autres professionnels de santé Cabinet A La MSP peut être : - éclatée ou multi sites dans la même commune ou une commune voisine Pharmaciens Noyau dur = minimum 2 médecins généralistes +2 paramédicaux dont au moins un IDE Masseurs- Kinésithérapeutes Pédicures- Podologues Maison de Santé Pluri professionnelle Psychologues Chirurgiens Dentistes Orthophonistes Diététiciennes Autres professionnels de santé Cabinet Z Antenne 1 MG 2 infirmiers Projet de santé commun 8

9 L équipe de proximité Coordination opérationnelle de proximité 1. L équipe clinique de proximité Principe : 1. Les PS s organisent sur le suivi clinique coordonné de patients 2. Le fonctionnement des ESP doit être formalisé par un contrat ARS/AM/PS Stade actuel : Expérimentation Equipe de Soins de Premier Recours (NMR module 2: «Nouveaux services aux patients») Assurer et évaluer un suivi coordonné et renforcé de patients porteurs de pathologies chroniques - les principes et les modalités de rémunération : un forfait par PPS Pharmacien Médecin généraliste Patient Infirmier 2. L équipe libérale d action de proximité Principe : Sur un territoire (échelle bassin de vie), les professionnels de santé élaborent et adhèrent à un projet de santé visant à assurer le maintien, l accès et la continuité des soins de proximité, de 1 er et de 2eme recours. Cabinet Y pas de coordination clinique en 1ere intention mais des actions d accessibilité aux soins Cabinet X Cabinet S Cabinet B ARS Bourgogne - L'exercice coordonné en Bourgogne - Cabinet C Cabinet Z 9

10 Principe : Le Centre de Santé (polyvalent, mettant en œuvre des soins de 1 er recours) Regroupement sur un même site où les PS sont salariés Les PS formalisent un projet de santé Est créé et géré par : - Des organismes à but non lucratif, - Des collectivités territoriales, - Des établissements publics de santé ou d intérêt collectif Coordination opérationnelle de proximité Son objet : - Dispenser des soins sans hébergement - Participer à des actions thérapeutique e santé publique, de prévention, de dépistage, d éducation des patients - Participer à des actions sociales Ses différentes formes : - Médicale - Dentaire - Infirmier - Polyvalent Son fonctionnement : - Pas d 'avance des frais remboursables par les caisses d AM voir les complémentaires (tiers payant) - Tarifs de secteur I - Les PS sont obligatoirement salariés 10

11 2 -Les dispositifs d exercice coordonné suite 1 - Organisations fonctionnelles assurant une coordination à l échelle du territoire - Le Groupement de Professionnels de Santé - Le Réseau de Santé Évolution progressive vers le Pôle de Santé de Territoire 11

12 Les dispositifs d exercice coordonné assurant une coordination d appui territoriale Principe : Le Pôle de Santé de Territoire (PST) Une équipe ressource dans le cadre d une organisation fonctionnelle à l échelle du territoire («pays») Territoire (à l échelle du pays) Cabinet isolé Maison de santé Centre de Santé Cabinet isolé Cabinet de groupe Maison de santé Cabinet isolé Réseau de Santé Pharmaciens Cabinet de groupe En Bourgogne, préfiguration du PST par : le Groupement de Professionnels de Santé Etablissements et services médico-sociaux Etablissements de santé le Réseau de Santé (orientation en Bourgogne pour une évolution progressive vers une plateforme d appui territoriale au sens du Pôle de Santé de Territoire) 12

13 Coordination d appui territoriale Le Pôle de Santé de Territoire (PST) suite Son objet : 1. Assurer une animation territoriale des acteurs du pôle 1. Incitation et soutien au développement des modes d exercice coordonné du champs ambulatoire 2. Aide au maintien de l exercice de 1er recours 3. Participation à la formation des professionnels de santé 4. Organisation des partages de compétences 5. Relais des actions de santé publique validées par l ARS 6. Participer aux activités en lien avec les parcours 2. Assurer une fonction d appui aux professionnels de santé (coordination territoriale d appui) 1. Appui à l orientation 2. Appui à la coordination polyvalente dans la prise en charge des situations complexes à domicile 3. Appui à l éducation thérapeutique 3. Assurer une fonction d organisation et de formalisation des parcours de santé 1. Organisation des entrées, parcours et sorties à l hôpital 2. Formalisation des partenariat avec les acteurs des services sanitaires et sociaux du territoire Juillet

14 Sommaire.. les principes validés suite 3 - Périmètre de la coordination 2 niveaux de coordination Des centres d expertise et de ressource intégrés dans les différents niveaux de coordination selon leur degré de maturité Dispositifs : Maison de Santé Pluri professionnelle Equipe de Soins de Proximité (Clinique ou d actions) Centre de Santé Dispositifs : Pôle de Santé de Territoire : Réseau de santé et Groupement de Professionnels de Santé Coordination opérationnelle de proximité Coordination d'appui de territoire Orientation Répertoire Expertise ETP Gestion de cas Dispositifs : MAIA Réseau diabète Réseau soins palliatifs La notion de situation complexe La plateforme : -intervient pour les situations qui ne peuvent être coordonnées par les précédents niveaux -adapte ses prestations selon la maturité des coordinations mise en œuvre par les professionnels de santé de ces niveaux (professionnels de santé en cabinet isolé ou de groupe, équipes libérales cliniques, MSP) - fait appel aux centres ressources et d expertise ou intègre cette fonction Nécessité d adaptation constante des niveaux Juille

15 La plateforme d appui : de l information de la population Caroline, 32 ans, mariée - attend son 3e enfant - travaille - doit s occuper de sa maman et de sa grand-mère, elle se sent débordée. Son médecin traitant lui conseille de contacter le PST pour des aides éventuelles. L IDE de la coordination d appui du PST l oriente vers : - les structures d aides à domicile, - une sage-femme pour l entretien du 4e mois. Emma, 9 ans, en CM1, - difficultés scolaires : problèmes d écriture et en sport, - difficultés dans la vie quotidienne : a encore besoin d aide pour s habiller, couper sa viande, maladroite. Elle a eu des séances de psychomotricité jusqu à l âge de 6 ans, des séances d orthophonie, un bilan neuropsychologique en CE2 : diagnostic de dyspraxie, avec beaucoup d interventions sans coordination. Les parents sont perdus pour prioriser les prises en charge de leur enfant et inquiets pour l entrée en 6e qui approche. -Besoin de coordination : c est l orthophoniste qui oriente Emma vers le PST qui instaure la coordination avec le Réseau du territoire qui fait de la rééducation de langage. ARS Bourgogne - L'exercice coordonné en Bourgogne - 15

16 à la coordination du patient complexe à domicile Jeanne, 57 ans, en soins palliatifs pour un cancer du sein avec métastases osseuses, - hospitalisée depuis 10 jours. L équipe mobile de soins palliatifs et douleur de l hôpital lui propose de rencontrer le GPSPB pour organiser sa sortie. Les besoins : - aide pour les repas, la toilette, une présence quand son mari s absente, - séances de kinésithérapie pour entretenir la mobilité, - soutien psychologique pour elle et son conjoint. Margaux, 85 ans, Lors de la réunion mensuelle interdisciplinaire (Equipe Mobile Gériatrique/ antenne locale APA/CCAS/service social de l hôpital/équipe de coordination d appui du GPSPB), la situation de cette personne est rapportée par l assistante sociale du CCAS (alertée par des voisins) : cette dame qui vit seule est fatiguée ces derniers temps et n arrive plus à se débrouiller chez elle. Les besoins évalués en concertation : - aide à la préparation des médicaments, - accompagnement pour les courses et repas, - aide à l entretien du logement, - aide pour la prise des douches. Jean, 35 ans, viticulteur, bon vivant - IMC 28 - hypercholestérolémie - tabagisme, sevré depuis peu. Cet homme est à risque cardiovasculaire. Son médecin traitant l oriente vers le PST: il va bénéficier de l ETP. La secrétaire médico-sociale organise le premier rendez-vous pour un diagnostic éducatif ; dans la suite le patient pourra bénéficier des séances en groupe en ateliers. 16

17 Politique et stratégie ARS Bourgogne Département Soins de Proximité Structuration des territoires et repositionnement des dispositifs de coordination d appui Référentiel de l exercice coordonné en soins de 1 er recours en Bourgogne 17

18 Le bilan en Bourgogne La coordination opérationnelle de proximité (niveau 1) 37 MSP - 20 en Saône et Loire - 10 dans la Nièvre - 6 dans l Yonne - 1 en Côte d Or 509 PS (20% MG) 7 CdS polyvalents 1 équipe libérale d action de proximité (2 en projets) +17 projets de santé validés par l ARS Et 5 projets d ouverture pour le deuxième semestre 2014 La Bourgogne : une région dynamique et innovante 18

19 Définir des «aires» de 1 er recours La coordination opérationnelle de proximité (niveau 1) C est quoi? 1 - Un regroupement géographique cohérent 2 - de bassins d activité des MG (=aire de patientèle définie autour d une commune d implantation d un MG) 3 pour identifier les communes : a - d implantation d exercice des PS b où les PS doivent agir solidairement pour maintenir, consolider ou augmenter la présence des PS 19

20 Définir des «aires» de 1 er recours La coordination opérationnelle de proximité (niveau 1) Comment? 1 Par une connaissance des territoires (20 pays) des référents territoriaux et/ou les chargés de missions ambulatoires (GATS/CLS ) 3 Par l identification et la priorisation des «aires» de 1 er recours 2 Par la création d un observatoire régional qui donne une vision plurianuelle 20

21 Définir des «aires» de 1 er recours La coordination opérationnelle de proximité Pourquoi? 1 Identifier les lieux d implantation des PS 3 Prioriser l installation d un CESP et/ou un PTMG 2 Prioriser le déploiements des dispositifs d exercice coordonné assurant une coordination opérationnelle de proximité (1 er niveau = coordination clinique) MSP/Equipes Libérales de Soins 21

22 Le bilan en Bourgogne La coordination d appui territoriale (niveau 2) 18 structures de coordination d appui - 12 réseaux de santé - 6 Groupements de Professionnels de Santé Objectifs : accompagner ces structures vers une polyvalence et/ou une extension de leur territoire pour devenir plateforme d appui territoriale 22

23 Le bilan en Bourgogne La coordination d appui territoriale (niveau 2) A ce jours : 2 plateformes territoriales polyvalentes d appui -GPSPBB - RESOVAL 23

24 Le bilan en Bourgogne La coordination d appui territoriale (niveau 2) 16 structures qui évoluent vers les missions d une plateforme territoriale polyvalente d appui : -Soit élargissement du territoire d intervention - Soit nécessité d intégrer de nouvelles prises en charge + mission d animation des PS Objectifs : 15 PST qui couvrent 20 pays 24

25 Le bilan en Bourgogne La coordination d appui territoriale (niveau 2) Articulation avec les centres de ressources : MAIA, réseaux diabètes, périnatalité 25

26 MERCI DE VOTRE ATTENTION ARS Bourgogne - L'exercice coordonné en Bourgogne - 26