Réponse : Comment je diagnostique... un syndrome de Zollinger-Ellison en cas de NEM 1?

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1 Réponse : Comment je diagnostique... un syndrome de Zollinger-Ellison en cas de NEM 1? Guillaume Cadiot et Hedia Brixi-Benmansour Service d hépato-gastroentérologie et d oncologie digestive Hôpital Robert Debré, Avenue du Général Koenig, Reims cedex g.cadiot@snfge.org Proposé dans mced 43, novembre-décembre 2009, page 18 Un diagnostic de néoplasie endocrine multiple de type 1 (NEM1) est fortement suspecté chez M. D, âgé de 29 ans car il a, comme sa mère et sa sœur, une hyperparathyroïdie. De plus, sa mère a été opérée d un insulinome et son grand-père maternel est décédé à l âge de 38 ans d une hémorragie digestive. Dans l évaluation des différentes atteintes liées à la NEM1, une scanographie thoraco-abdominale est faite et est normale. Cependant le patient signale une symptomatologie intermittente de reflux gastro-œsophagien apparue il y a 2 ans environ et des petits troubles du transit, notamment des selles molles 2 à 3 fois par jour qui cèdent très rapidement lors de la prise de l IPP donné pour soulager son reflux. Quel est le diagnostic le plus probable? Quel examen faut-il faire en priorité? Comment le diagnostic sera-t-il confirmé? Quel traitement mettre en route? Le syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) est lié à un ou des gastrinomes, qui sont des tumeurs endocrines sécrétant de la gastrine. En cas de néoplasie endocrine multiple de type 1 (NEM1), les gastrinomes sont toujours multiples et situés dans la paroi duodénale. Ils sont associés de façon quasi constante à des tumeurs endocrines situées dans le pancréas, qui correspondent à des tumeurs non fonctionnelles dans 80 % des cas, des gastrinomes dans environ 20 % des cas et rarement à une autre tumeur fonctionnelle, notamment un insulinome. Les gastrinomes sont les tumeurs fonctionnelles les plus fréquemment associées à la NEM1. De plus, le SZE est une source importante de morbidité et de mortalité. En faire le diagnostic précoce est donc un objectif essentiel de la prise en charge des malades atteints de NEM1. L hypersécrétion gastrique acide et ses conséquences (perforation et hémorragie d origine ulcéreuse, troubles métaboliques liés à la diarrhée) sont source de morbidité et, encore maintenant, de mortalité. Cependant, la principale cause de mortalité est liée à la malignité potentielle de ces tumeurs, de l ordre de %. Comment suspecter le diagnostic de SZE? La totalité des symptômes du SZE est liée à l hypersécrétion gastrique acide. La triade classique : ulcères duodénaux souvent multiples, post-bulbaires et compliqués, reflux gastro-œsophagien (RGO) avec œsophagite parfois sévère et diarrhée, n est présente qu après une longue période évolutive. S ajoute parfois à ce stade un amaigrissement et des vomissements acides. Cependant au stade précoce, la symptomatologie est souvent frustre : signes paraissant anodins de RGO, ulcère bulbaire unique sans spécificité (mais souvent sans infection à Helicobacter pylori), troubles digestifs évoquant des troubles fonctionnels intestinaux Chez les malades atteints de NEM1, la recherche de tels signes est fondamentale, notamment la disparition de la diarrhée lors de la prise d un IPP. Dans mon expérience personnelle, ce signe est très fréquent et doit alerter sur un possible SZE. La diarrhée est dite volumogénique : au volume de la sécrétion gastrique s ajoutent les sécrétions bicarbonatées duodénales et pancréatiques qui cherchent à compenser le flot de liquide acide envahissant le duodénum, ce qui explique l effet spectaculaire des IPP. Il y a souvent en plus une malabsorption par manque de temps de contact avec la muqueuse de l intestin grêle, voire par lésions épithéliales de ce dernier. Exploration initiale : l endoscopie digestive haute Le SZE, même à un stade précoce, s accompagne quasi constamment de lésions ulcérées du duodénum et souvent d une œsophagite. La seule existence d une de ces lésions chez un patient atteint ou suspect de NEM1 doit impérativement conduire à des explorations visant à rechercher un SZE. L existence d une infection gastrique Figure 1. Hypertrophie du plissement fundique en cas de SZE Figure 2. Gastrinome bulbaire. Médecine Clinique endocrinologie & diabète n 45, Mars-Avril Traite 45.indd 17 15/04/10 17:47

2 Sécrétion acide basse ou nulle Sécrétion acide normale ou élevée Atrophie fundique ++++ IPP +++ Ulcère duodénal HP + Hyperfonction des cellules G Sténose gastrique Exclusion antrale Grêle court Insuffisance rénale SZE (Figure 2) et en apporter la preuve par des biopsies. Dans % des cas, il existe des petites tumeurs endocrines du fundus (EC-Lomes) quand le SZE s intègre à une NEM1 mais rarement au stade initial de la maladie. Les biopsies fundiques systématiques en muqueuse saine montrent dans la majorité des cas une hyperplasie des cellules endocrines fundiques (cellules EC-L), sans atrophie glandulaire fundique. La gastroscopie doit être faite rapidement et si possible avant de débuter les IPP car leur efficacité importante, même à dose standard, peut empêcher la constatation des lésions ulcérées. Figure 3. Principales causes d hypergastrinémie. Les plus fréquentes sont les situations où l augmentation de la gastrinémie est réactionnelle à l absence d acide, c est-à-dire la gastrite atrophique fundique (Biermer) et la prise d IPP. Le SZE est une cause très rare d hypergastrinémie. à H. pylori, la principale cause d ulcère bulbaire avec les médicaments gastrotoxiques, ne doit pas remettre en cause cette attitude. A l endoscopie, le gastroentérologue peut aussi constater des signes en faveur du SZE : hypertrophie du plissement fundique (Figure 1), lac muqueux gastrique clair et abondant. Il peut aussi, avec un examen attentif, visualiser un ou des gastrinomes dans le duodénum Tableau 1. Sensibilité de divers critères biologiques spécifiques pour le diagnostic de syndrome de Zollinger-Ellison. Ces valeurs sont dérivées de l étude de 80 sujets atteints de SZE anatomiquement confirmés (60 sans gastrectomie et 20 après gastrectomie partielle ou vagotomie). Les valeurs seuils ont été établies par comparaison avec 124 ulcéreux duodénaux (UD) non opérés et sans sténose pylorique, et 8 UD avec récidive ulcéreuse après gastrectomie partielle suivis au moins 5 ans. (Données partiellement publiées, Hôpital Bichat - Claude Bernard) Valeurs Seuils Sensibilité (%)* GSB 4,64 N 61,2 GSS 3,86 N 70 GSS + SGB 1,58 N 58,7 DAB Sans gastrectomie 37,7 mmol/h Avec gastrectomie partielle 14,4 mmol/h DAS Sans gastrectomie 18 mmol/h Avec gastrectomie partielle 1,84 mmol/h DAS - DAB Sans gastrectomien 1,41 mmol/h Avec gastrectomie partielle 0 mmol/h Critères combinés Sans gastrectomie Avec gastrectomie partielle 47,8 18,2 85,5 90,9 81,6 45, * Pourcentages de sujets avec SZE au-dessus du seuil. GSB : gastrinémie sérique basale (moyenne de 4 dosages de la gastrine exprimée comme N fois la limite supérieure de la normale à jeun). DAB : débit acide basal. GSS : gastrinémie sérique sous sécrétine (perfusion intraveineuse de sécrétine 3 U/kg pendant une heure). DAS : débit acide sous sécrétine. Le diagnostic nécessite une exploration de la sécrétion gastrique acide Le diagnostic de SZE repose sur la constatation d une hypersécrétion gastrique acide et d une hypergastrinémie en basal, et si besoin après administration de sécrétine. Le dosage isolé de la gastrinémie (que l on fait tous ) peut être un piège : la gastrinémie peut être normale en cas de SZE et le SZE est une des causes les plus rares d hypergastrinémie (Figure 3). Interprétation des dosages biologiques Dans 5 à 10 % des cas de SZE, la gastrinémie est normale d une part car les gastrinomes peuvent sécréter une forme moléculaire de gastrine non détectée par les dosages standards et, d autre part, car il est probable que l élévation de la gastrinémie est modeste au début de la maladie. Toutefois, ceci n a pas été étudié correctement, notamment dans les situations de NEM1. A l inverse la constatation d une hypergastrinémie est une situation fréquente. Une des principales causes est la prise d IPP qui, en réaction à la réduction de la sécrétion acide, induit une hypersécrétion de gastrine (Figure 3). C est la raison pour laquelle le dosage de la gastrinémie doit se faire à distance (5-10 jours) de la prise d IPP. Une autre cause très fréquente est la gastrite atrophique fundique liée soit à une maladie de Biermer soit à une infection à H. pylori. Enfin il y a d autres causes d hypergastrinémie très fréquentes : ulcère duodénal 18 Médecine Clinique endocrinologie & diabète n 45, Mars-Avril 2010 Traite 45.indd 18 15/04/10 17:47

3 lié à une infection à H. pylori, insuffisance rénale, grêle court, distension gastrique en raison d une sténose, prélèvement fait non à jeun Le plus souvent cependant, la simple analyse des symptômes et du contexte permet rapidement de trouver la cause d une hypergastrinémie, notamment, dans la gastrite atrophique fundique, il n y a pas de symptômes de SZE et pas de lésions ulcérées endoscopiques (car dans ce cas il existe une réduction de la sécrétion acide). Le dosage de la gastrinémie doit donc se faire dans des conditions strictes avec une mesure associée de la sécrétion acide basale : soit mesure du débit acide basal (DAB) par tubage, le SZE étant possible si le DAB est supérieur à 10 mmol H+/h, soit mesure du ph intra gastrique qui doit être inférieur à 2. Les critères diagnostiques de SZE établis par Michel Mignon (Bichat Claude Bernard) sont indiqués dans le tableau 1. Ils sont très spécifiques mais peu sensibles. De ce fait, si le diagnostic de SZE ne peut être fait en basal, le test à la sécrétine s impose et permettra d affirmer ou d éliminer le diagnostic dans la majorité des cas (Tableau 1). Il y a 2 façons de faire le test à la sécrétine : soit la perfusion continue de 3 UI/Kg/h pendant 1 h avec mesure parallèle des débits acides et de la gastrinémie (tableau 1), soit l injection rapide de 2 UI/kg de sécrétine avec évaluation des modifications des gastrinémies. Avec la dernière méthode, une augmentation des gastrinémies de plus de 200 pg/ml est constatée chez 85-89% des malades avec un SZE. La sécrétine est disponible en ATU. Comment arrêter les IPP en toute sécurité pour faire les explorations en cas de suspicion de SZE? Ces explorations nécessitent l arrêt des IPP au moins 5 jours avant. L arrêt des IPP chez un malade atteint d un SZE peut être la cause de complications réelles : décompensation de la diarrhée avec déshydratation, troubles hydroélectrolytiques (hypokaliémie), insuffisance rénale, complications ulcéreuses (perforation, hémorragie) et aggravation du stade de l œsophagite (sténose) J ai rencontré toutes ces situations qui n ont rien de théorique. L arrêt des IPP doit donc se faire dans des conditions strictes de sécurité : 1- s assurer par l interrogatoire que les symptômes sont parfaitement contrôlés par les IPP ; si c est le cas, s assurer ensuite par une gastroscopie que les lésions ulcérées sont parfaitement cicatrisées. Si ce n est pas le cas, il faut reporter le test et augmenter les doses d IPP jusqu à l obtention du contrôle symptomatique et endoscopique. 2- l arrêt des IPP se fait 5 jours avant le test ; les 3 premiers jours d arrêt, l IPP est remplacé par une forte dose d anti-h2 (par exemple ranitidine 1200 mg/24 h en 4 prises espacées de 6 h) ; les 2 jours qui précédent, le malade est autorisé à prendre un anti-acide à la demande jusque 8 heures avant le test. Comment organiser la prise en charge? Par rapport aux autres tumeurs endocrines de la région duodéno-pancréatique associées à la NEM1, les spécificités du SZE sont l hypersécrétion gastrique acide et la localisation particulière des gastrinomes dans le duodénum. La dose d IPP doit être adaptée à la réponse symptomatique, à la disparition des lésions endoscopiques et à la réduction du DAB en dessous de 10 mmol H+/h. Au-delà de 60 mg d IPP, la dose doit être répartie en 2 prises par jour. Le malade doit être averti des dangers de l arrêt des IPP, notamment en cas d accident ou d anesthésie. Les IPP doivent alors être administrés par voie veineuse. Les règles générales du traitement des tumeurs de la région duodéno-pancréatique en cas de NEM1 s appliquent aussi au SZE : globalement chirurgie limitée aux tumeurs de grande taille (> 2 cm) ou dont la taille augmente sur des examens morphologiques successifs. Si une intervention chirurgicale est faite, il est souhaitable de réséquer les gastrinomes duodénaux. Les seules interventions qui permettent de faire disparaître le SZE sont la pancréatectomie totale (dont les indications sont rarissimes) et la duodénopancréatectomie céphalique (dont les indications sont rares). Références Mignon M, Cadiot G, Aparicio T, In : Traité de pancréatologie clinique. P Lévy, P Ruszniewski, A Sauvanet eds. Médecine-Sciences. Flammarion, Paris 2005, pp Cadiot G, In : Tumeurs endocrines thoraciques et digestives. E Baudin, M Ducreux eds. Springer, Paris 2008, pp Frucht H et al, Ann Intern Med 1989 ; 111:713. Question : Comment je diagnostique... (Réponse dans le prochain numéro) Une femme de 24 ans consulte pour aménorrhée depuis l arrêt de sa pilule il y a 6 mois. Sa puberté a commencé vers l âge de 11 ans et les premières règles ont eu lieu vers l âge de 12 ans et demi. Depuis cette date les cycles étaient parfaitement réguliers. A 16 ans elle a débuté une contraception estro-progestative qu elle a pris sans interruption. A l examen clinique il n y a aucune anomalie et elle mesure 1,70 m pour 65 Kg. Il n y a pas d antécédents pathologiques personnels ni familiaux notables. Elle ne prend actuellement aucun médicament. Des dosages hormonaux réalisés par le gynécologue qui vous l adresse ont montré il y a 3 mois les résultats suivants : FSH : 63 UI/L, LH : 18 UI, Estradiol (E2) : 12 pg/ml (normes chez les femmes en début de phase folliculaire : FSH : 3-6,9 ; LH :2,8-7,0, E2 : 25-75). Un contrôle demandé avant la consultation montrait : FSH : 6,4 UI/L ; LH : 7,8 UI/L et E2 : 79 pg/ml. Quel est le diagnostic le plus probable? Quels examens préconisez-vous? Quels sont les principes de la prise en charge? Médecine Clinique endocrinologie & diabète n 45, Mars-Avril Traite 45.indd 19 15/04/10 17:47

4 Réponse : Comment je traite... une neuropathie diabétique douloureuse? Pierre Lozeron Centre de référence national des Neuropathies amyloïdes familiales et autres neuropathies rares Service de Neurologie Hôpital de Bicêtre 78, rue du Général Leclerc Le Kremlin Bicêtre pierre.lozeron@bct.aphp.fr Proposé dans mced 43, novembre-décembre 2009, page 20 Une patiente de 51 ans présentant un diabète de type 2 initialement mal équilibrée nous est adressée pour des douleurs invalidantes des pieds. Son diabète a été découvert deux ans auparavant dans le bilan de ses douleurs. Elle est maintenant traitée par gliclazide qui a permis un bon contrôle glycémique. Elle présente comme autre antécédent une HTA juvénile sévère bien équilibrée par les antihypertenseurs. Les troubles débutent en 2003 par l apparition progressive de douleurs vespérales des pieds à type de brûlures et de paresthésies douloureuses. La patiente se plaint également de douleurs de contact très importantes des pieds (EVA 9-10/10) déclenchées au moindre contact et retentissant sur la marche. Les douleurs sont insomniantes et résistent au traitement par Rivotril gouttes institué. Le traitement La neuropathie diabétique est une complication tardive du diabète. Il s agit d une neuropathie affectant initialement les petites fibres, marquée par des paresthésies, des brûlures et une allodynie débutant toujours par les pieds. Ainsi, 15 à 25 % des diabétiques rapportent des douleurs neuropathiques. Des outils simples à utiliser en pratique clinique sont une aide au diagnostic étiologique des douleurs des membres afin de différentier les douleurs neuropathiques des autres types de douleurs (douleurs inflammatoires, douleurs vasculaires, douleurs articulaires ). Il s agit en particulier du questionnaire DN4, facilement administré par un médecin non spécialiste, auquel l attribution d un score supérieur à 4 est très évocatrice d une douleur neuropathique (Reproduction du questionnaire jointe). Typiquement chez le diabétique, l interrogatoire retrouve des brûlures, des décharges électriques, des fourmillements, des picotements et/ou des engourdissements. A l examen clinique, l hypoesthésie au chaud, au froid et à la piqûre et l allodynie au chaud froid ou au tact sont classiques. Le traitement des douleurs neuropathiques repose actuellement sur des recommandations thérapeutiques basées sur des résultats expérimentaux. Les deux principaux critères d évaluation utilisés dans les études cliniques sont le NNT (Number Needed to Treat) qui représente le nombre de patients à traiter pour obtenir une efficacité pour un seul patient et le NNH (Number Needed to Arm) qui représente le nombre de patients à traiter pour qu un patient développe un effet secondaire ou sorte de l étude. Cependant, même si la suppression des douleurs est le but recherché par le patient, elle peut être paradoxalement un signe d aggravation de la neuropathie, liée à la perte de la quasi totalité des fibres nerveuses. Différentes classes médicamenteuses d efficacité, de tolérance et d innocuité variables sont utilisées. Quel que soit le traitement choisi, il faut insister sur le bon contrôle glycémique dont l effet antalgique bien que controversé (rares cas de neuropathies douloureuses après contrôle glycémique strict) est cependant utile à long terme. De nouvelles cibles thérapeutiques sont actuellement en cours d essai de phase III dans le traitement des douleurs neuropathiques. Modalités du traitement Le traitement des douleurs neuropathiques du diabétique est essentiellement par Lyrica 50mg matin et soir n a pas été d une aide supplémentaire A l examen clinique : La force est normale. Les réflexes sont tous présents. L examen de la sensibilité est normal pour la sensibilité vibratoire et le sens de position des orteils. Il existe une hypoesthésie au chaud et au froid et à la piqûre remontant jusqu à la racine des membres inférieurs et atteignant le bout des doigts. Il n y a pas d hypotension orthostatique. Examens complémentaires : Glycémie à jeun = 1,86 g/l. Hémoglobine glyquée = 6,3 %. EMG : Atteinte modérée et bilatérale du nerf médian au canal carpien. Examen peu altéré aux membres inférieurs pouvant être compatibles avec une polynévrite axonale débutante. IRM cérébrale et rachis cervical normaux. pharmacologique mais nécessite également une prise en charge psychologique de l anxiété et du syndrome dépressif réactionnel parfois présents. Le choix de la classe médicamenteuse est adapté à chaque patient. Il est basé sur le type de douleurs, les pathologies associées et les effets secondaires de chaque molécule. Pour une meilleure observance, il est nécessaire de convenir avec le patient des critères d efficacité. On retient comme significatif une diminution de 30 % (voire 50 %) des douleurs que l on évaluera par l échelle visuelle analogique qui, bien que subjective, permet un suivi longitudinal de l intensité de la douleur. Le traitement sera initié en monothérapie. Afin d améliorer la tolérance en particulier pour les tricycliques et la gabapentine/pregabaline, les doses seront augmentées progressivement pour atteindre les doses antalgiques en quelques semaines, ou le soulagement s il intervient à doses moindres. 20 Médecine Clinique endocrinologie & diabète n 45, Mars-Avril 2010 Traite 45.indd 20 15/04/10 17:47

5 Tableau : Principaux médicaments utilisés dans les douleurs neuropathiques du diabète. Traitements Classe Posologie Intérêt particulier Amitriptyline mg/j Imipramine Clomipramine Duloxetine (Cymbalta ) Venfalaxine (Effexor) Gabapentine (Neurontin ) Pregabaline (Lyrica ) Carbamazépine Antidépresseurs imipraminique IRS IRNA mg mg Troubles du sommeil 60 mg Syndrome dépressif mg 4,6 9,6 Antiépileptiques mg mg (Tégrétol ) mg/j Personnes âgées Tramadol Agoniste mg 3,4 7,7 opioïde Allodynie Douleurs Oxynorm Opiacé variable nociceptives 2,6 4,2 NNT NNH Effets secondaires Somnolence Bouche sèche 2,3 6 Hypotension orthostatique Constipation Rétention d urine Dysfonction érectile 5,2 17,5 Nausées Céphalées Sécheresse buccale Somnolence 3,9 3,8 11,6 Somnolence Etourdissements 16,7 Sécheresse buccale Oedèmes périphériques Somnolence Vertiges, ataxie Anorexie Nausées vomissements Allergie cutanée Agranulocytose Fatigue Sensations vertigineuses Sècheresse buccale Constipation Epilepsie Contreindications Association aux IMAO Risque de glaucome à angle fermé Risque de rétention urinaire Association aux IMAO Insuffisance hépatique Insuffisance rénale sévère HTA non équilibrée Hypersensibilité au produit Association aux IMAO Hypersensibilité au produit Association au dextropropoxyphène Epilepsie non contrôlée Les différentes molécules à disposition Il existe un bon niveau de preuve d efficacité dans le traitement des douleurs neuropathiques pour 4 grandes classes thérapeutiques : certains antalgiques de niveau II, les antidépresseurs, les antiépileptiques et les opiacés (Tableau). Les antidépresseurs Leur effet antalgique est indépendant de leur effet sur le moral. Les antidépresseurs tricycliques. Ce sont de longue date les médicaments de première intention des douleurs neuropathiques. Ils agissent par inhibition de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine. Il s agit d une des classes médicamenteuse les plus actives mais la moins bien tolérée. Le traitement doit être débuté a faible doses. La dose optimale étant variable d un patient à l autre, la posologie sera progressivement augmentée en fonction de l efficacité et de la tolérance. Les effets secondaires sont nombreux : constipation, prise de poids, sécheresse buccale, tremblement, hypotension orthostatique mais surtout la somnolence qui les feront préférer en cas de troubles du sommeil. L augmentation du risque de mort subite attribué aux tricycliques particulièrement au-dessus de 100mg par jour doit conduire à la prudence au-delà de ces doses et limiter leur utilisation chez la personne âgée ou à risque cardiovasculaire. Les autres antidépresseurs Les antagonistes de la serotonine (SSRI) type Prozac ne sont pas efficaces dans le traitement des douleurs neuropathiques. Les antagonistes mixtes (venfalaxine : 60 à 120 mg ; duloxétine 150 à 225 mg) sont d une bonne efficacité dans les douleurs neuropathiques (Duloxetine NNT=6 ; NNH=17). Bien que le NNT soit supérieur à celui des tricycliques faisant considérer les tricycliques comme plus efficaces, les études de comparaison directe n ont pas montré de différence significative. Leur tolérance est par contre meilleure que celle des tricycliques au moins aux doses initiales. Les effets secondaires rencontrés sont surtout digestifs (nausées, vomissements diarrhées ou constipations) mais aussi des sueurs profuses et/ou une sécheresse buccale. Ces molécules sont particulièrement adaptées aux patients avec troubles de l humeur. Les antiépileptiques Le Rivotril (clonazepam) n a pas montré son efficacité dans le traitement des douleurs neuropathiques. Il est par contre utilisé en cas de paresthésies gênantes, mais son utilisation doit être Médecine Clinique endocrinologie & diabète n 45, Mars-Avril Traite 45.indd 21 15/04/10 17:47

6 QUESTIONNAIRE DN4 INTERROGATOIRE DU PATIENT Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes? ❶ Brûlures ❷ Sensation de froid douloureux ❸ Décharges électriques Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? ❹ Fourmillement ❺ Picotement ❻ Engourdissement ❼ Démangeaison EXAMEN DU PATIENT Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l examen met en évidence? ❽ Hypoesthésie au tact ❾ Hypoesthésie à la piqûre Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par : ❿ Le frottement absence d interaction médicamenteuse les rendent d utilisation aisée. Les morphiniques Le tramadol est un opiacé faible particulièrement utilisé en association de traitement chez les patients présentant également des douleurs nociceptives. Outre les risques communs aux autres opiacés, l utilisation de cette molécule entraîne un risque de crises convulsives par abaissement du seuil épileptogène qui doit limiter l utilisation concomitante des antidépresseurs et plus particulièrement les SSRI, dont l utilisation simultanée peut entraîner des syndromes sérotoninergiques parfois graves. L oxycontin a montré son efficacité sur les douleurs neuropathiques surtout en cas d allodynie. Du fait de ses effets secondaires (nausées, vomissements, constipation, somnolence), son utilisation est limitée Suivi du traitement L efficacité et la tolérance du traitement seront jugées après 3 semaines-1 mois à doses efficaces antalgiques qui ne sont parfois pas les mêmes que les doses efficaces pour les autres indications de la molécule choisie. Pour les patients non ou insuffisamment soulagés il faudra envisager selon les cas une augmentation des doses en fonction du profil de tolérance et de l AMM du produit, le remplacement de la molécule par une autre molécule ou une association médicamenteuse en utilisant de préférence une autre classe médicamenteuse. En l absence d efficacité, l utilisation des morphiniques est possible mais souvent limitée en raison des effets secondaires. Les patients correctement soulagés seront maintenus à dose pleine de 3 à 6 mois avant d envisager une décroissance progressive. En cas d inefficacité persistance chez les patients traités à doses efficaces, le patient sera adressé en centre spécialisé. Références Boulton AJ et al, Diabetes Care 1982 ; 5:386. Cepeda MS et al, Pain 2003 ; 105:151. Pickering G & Capriz-Ribière F, Psychol Neuropsychiatr Vieil 2008 ; 6:107. Guastella V & Mick G, Diabetes Metab 2009 ; 35:12. Attal N et al, Eur J Neurol 2006 ; 13:1153. limitée en raison des risques de somnolence souvent handicapants. La Neurontin /Lyrica (gabapentin/ pregabalin) La gabapentine (1200 à 3600 mg en 3 prises par jour) et la pregabaline (300 à 600 mg en 2 prises par jour) se lient à la sous unité alpha2-delta d un canal calcium voltage dépendant de la membrane presynaptique, en particulier au niveau des neurones stimulés, qui entraîne une réduction de la libération de neurotransmetteurs. Leur efficacité est légèrement moindre que celle des tricycliques mais leur tolérance meilleure, en particulier pour la gabapentine. La tolérance de la pregabaline est quant à elle dépendante de la dose utilisée. Sont rapportés des vertiges, prise de poids, somnolence, sécheresse buccale et oedèmes périphériques. Le peu d effets secondaires de ces molécules et la quasi Question : Comment je traite l aménorrhée d une anorexie mentale? (Réponse dans le prochain numéro) Madame M. âgée de 28 ans consulte pour une aménorrhée depuis l arrêt de sa contraception il y a 6 mois. A l interrogatoire on ne retrouve ni bouffées de chaleur, ni galactorrhée, ni modifications de la pilosité. On apprend également que les premières règles ne sont survenues en réalité que sous pilule. A l examen clinique le poids est de 50 kg pour 1m70. La patiente est sportive elle court trois fois par semaine pendant 1h30, nage deux fois par semaine 1h et elle est responsable du secteur Asie Pacifique d une grande marque de cosmétiques. L enquête alimentaire retrouve une sélection importante avec réduction des apports lipidiques majeure. Un traitement par dydrogestérone 10 jours par mois n a pas restauré les cycles. Le bilan hormonal montre un estradiol à 10 pg/ml et une FSH à 1,5 UL. Comment traitez vous cette patiente qui souhaite une grossesse? Puis après la grossesse? 22 Médecine Clinique endocrinologie & diabète n 45, Mars-Avril 2010 Traite 45.indd 22 15/04/10 17:47