Rectorragies chez l enfant. Prévost JANTCHOU MD, PhD Gastropédiatre

Transcription

1 Rectorragies chez l enfant Prévost JANTCHOU MD, PhD Gastropédiatre Journée de formation médicale continue Service de gastro-entérologie 23_10_2015

2 Objectifs Reconnaître un saignement digestif bas Évoquer un diagnostic différentiel Élaborer un plan d investigation Élaborer un plan de prise en charge 2

3 Définitions Les rectorragies sont des hémorragies de sang rouge extériorisées par l anus.

4 Définitions Le melaena correspond à l émission par l anus de sang noir digéré. Il s agit typiquement d un liquide noirâtre, nauséabond, visqueux, collant au papier

5 MELENA RECTORRAGIES S agit t il vraiment de Sang? Aliments

6 MELENA RECTORRAGIES S agit t il vraiment de Sang? Aliments Traitements : Fer

7 MELENA RECTORRAGIES Sang? Aliments Traitements : Fer Le Sang provient du tube digestif? Le Sang est t il de l enfant? Ingestion de sang maternel (Nné) Munchausen par proxy

8 Approche Diagnostique Âge Antécédents familiaux Antécédents personnels Caractéristiques du saignement Symptômes associés Examen clinique

9 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Biologie : NFS, coagulation, groupe sanguin CRP, Vs, Albumine Examen proctologique Echographie abdominale Rectosigmoïdoscopie - coloscopie Vidéocapsule Entéroscopie Meckel Scan Angiographie Laparoscopie

10 Diagnostic Différentiel Nouveau -Né Nourrisson Enfant- Ado

11 Nouveau-né

12 NOUVEAU-NÉ 3 CAUSES SPÉCIFIQUES Entérocolite Ulcéro-Nécrosante Colite ecchymotique nouveau-né Maladie hémorragique nouveau-né (déficit en vitamine K1)

13 Fissure anale Rare chez le nouveau-né Terrain de constipation Se méfier déficit immunitaire si récidivant 13

14 Ulcération thermométrique Nouveau-né ou NRS Mère «hyper attentionnée» Prise température rectale trop fréquente. Facteurs favorisants: canal anal court Rectorragie peut être abondante. Lésion unique, rectale superficielle, longitudinale siégeant dans une zone de muqueuse saine. Le diagnostic est fait par l interrogatoire et éventuellement la rectoscopie 14

15 Colite allergique ( APLV) Lésions rectales et coliques Rectorragies Epreuve d éviction (régime sans PLV)

16 Infection digestive à Campylobacter Campylobacter: bactérie Gram - Agent de Gastroentérite aigüe Transmission interhumaine hygiène Selles glairo-sanglantes Coproculture Traitement: Erythromycine

17 Entérocolite ulcéronécrosante Terrain: Nné prématuré Facteurs favorisant: infection digestive, ischémie intestinale Rectorragies filets de sang mêlée de selles. ASP: pneumatose intestinale Traitement: Médical: repos digestif, antibiothérapie, Nutrition parentérale. Chirurgical: stade étendus

18 Entérocolite ulcéronécrosante 18

19 Invagination Intestinale Aigüe Plus rare chez le nouveau-né que chez le nourrisson et surtout l enfant. La triade clinique associant douleurs abdominales paroxystiques intermittentes, des vomissements et des rectorragies. Mais la symptomatologie peut être fruste, voire trompeuse sans aucun signe abdominal au premier plan. Diagnostique essentiellement échographique.

20 Invagination Intestinale aigüe 20

21 Nourrisson

22 NOURRISSON (1 mois - 2ans) Procto-Colite à éosinophiles Colites bactériennes invasives, parasitaires Invagination intestinale aiguë (1/6000) 80 % avant 2 ans 45 % entre 4 et 10 mois Diverticule de Meckel Ulcération thermométrique Fissure anale Hirschprung, duplication intestinale

23 Cathy- 7 Mois Rectorragies depuis l'âge de 3 mois Allaitement maternel exclusif Régime maternel éviction PLV : échec Hospit pour diarrhée sanglante sévère avec déglobulisation

24 Cathy- 7 Mois : Coloscopie

25 Cathy- 7 Mois : Biopsies Coliques

26 Proctocolite à Eosinophile - Clinique Diarrhée Rectorragies : abondance variable Mucus +++ Irritabilité Effort à défécation

27 Proctocolite à Eosinophile - Diagnostic Essentiellement clinique Endoscopie rarement nécessaire +++ Gradient de sévérité des Proctocolites - -

28 Proctocolite à Eosinophile - Traitement Régime d éviction allergène : lait Durée : 6 mois Réintroduction progressive : domicile Corticothérapie rarement nécessaire: forme sévère

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30 COLITES INFECTIEUSES Bactéries Salmonelles, shigelle, Campylobacter jejuni, Yersinia Enterocolitica, Escherichia Coli Colites pseudo membraneuses : Clostridium difficile

31 PETIT ENFANT (2 7 ans)

32 MELENA RECTORRAGIES DU PETIT ENFANT (2 7 ans) Lésions anales Diverticule de Meckel Polype juvénile Colites Infectieuses Hyperplasie nodulaire lymphoïde Purpura rhumatoïde, Syndrome Hémolytique Urémique Invagination intestinale aigüe Polype, Meckel, Duplication, Lymphome, Purpura Angiome, malformation vasculaire o Angiodysplasie, Télangiectasie, hémangiome

33 Fissures Anales : 1 ère cause de rectorragies chez l enfant 6

34 Traitement Bain de siège +++ Topiques locaux pas nécessaire Toujours accompagné d un traitement par voie générale de la constipation 8

35 Pathologie hémorroïdaire Plexus hémorroidaire situé dans la couche sous muqueuse peu développé chez enfant Très rare voire exceptionnelle Contexte d hypertension portale ou malformation vasculaire 31

36 Polypes juvéniles 37

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39 Polypose familiales génétiques Polypose Juvénile Syndrome De Peutz-Jeghers Polypose adénomateuse familiale

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41 Adolescents

42 RECTORRAGIES DU GRAND ENFANT ET DE L ADOLESCENT Colite Ulcéreuse, maladie de Crohn Colites infectieuses Clostridium difficile Purpura rhumatoïde Polypes et Polyposes Fissures Anales Diverticule de Meckel

43 Cas Clinique Vincent 10 ans Mère maladie de Crohn Rectorragie inaugurale, Sang rouge Aucun symptôme digestif chronique Croissance Normale Saignement intense Déglobulisation - Anémie Hb: 40 g

44 Cas Clinique Vincent 10 ans Hypothèse diagnostique principale : Saignement de Diverticule de Meckel Meckel Scan Positif Opéré: Diverticule de Meckel

45 Cas Clinique Vincent 10 ans

46 Diverticule de Meckel - Présentation 2-3% des individus Sex ratio M/F: 2,4 Saignement inaugural sans autres antécédents Saignement parfois massif

47 Diverticule de Meckel Meckel Scan

48 Diverticule de Meckel - Explorations Echographie haute résolution Laparoscopie, Scanner Abdo VideoCapsule

49 Diverticule de Meckel - Traitement Chirurgical Résection du diverticule

50 En résumé: Abécédaire Rectorragies Âge ATCD Anus Intensité Fréquence FSC Hémostase (Bilan) Urgence? APLV Bactéries Colites Fissure Invagination Meckel Polypes

51 Questions?