DOSSIER D INSCRIPTION HDJ

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1 DOSSIER D INSCRIPTION HDJ Fiche de renseignements administratifs page 1 Fiche d Activités physiques et loisirs page 2 Contrat Education nutritionnelle pages 1 à 2 Dossier médical (à remplir par les parents) : pages 1 à 5 Dossier médical : pages 6 à 11 (à remplir par le médecin prescripteur lors d une consultation) Documents à joindre au dossier Attestation sécurité sociale Carte mutuelle ou justificatif de CMU 2 photos d identité Justificatif de domicile Attestation d assurance scolaire encours Validé le

2 AJO LES OISEAUX FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS A remplir par les parents Nom et prénom de l enfant : Date de naissance : Lieu de naissance Sexe F M Classe fréquentée : Nationalité : Nom et prénom de l assuré(e) : Adresse : Situation familiale : marié célibataire Veuf pacsé Concubinage remarié Adresse du 2 ème parent si différente : N téléphone du père : N téléphone de la mère : Domicile : domicile : Portable : portable : travail : travail : Adresse de votre Centre de Sécurité sociale : Mutuelle : Téléphone mutuelle : Profession du père : Profession de la mère : page 1

3 AJO LES OISEAUX FICHE ACTIVITES PHYSIQUES ET LOISIRS NOM : Prénom : Votre enfant fait-il du sport en dehors de l école? Oui non Si oui, lesquels? Fait-il partie d une équipe ou d un club? Oui non Il pratique ces sports : de temps en temps Régulièrement en compétition ACTIVITE SPORT COLLECTIF : Votre enfant a t-il déjà pratiqué un sport collectif? Oui non Si oui, indiquer lequel : ACTIVITE NATATION : Votre enfant sait-il nager? Oui non Si oui, brasse crawl dos Appréhende-t-il le milieu aquatique? Oui non AUTRES ACTIVITES LOISIRS (Théâtre, dessins ): Si oui, lesquelles : Page 2

4 CONTRAT D ÉDUCATION NUTRITIONNELLE Afin de respecter les apports nutritionnels conseillés, certaines pratiques alimentaires particulières ne pourront pas être appliquées au sein de l établissement. Pour une prise en charge nutritionnelle de qualité, un contrat est établi entre L Etablissement les Oiseaux et Les parents de l enfant : Madame :.. Monsieur :.. L établissement, les parents et votre enfant s engagent dans cette prise en charge. LES OISEAUX S ENGAGENT à assurer à votre enfant ou votre adolescent(e) une prise en charge de qualité : remise de conseils alimentaires adaptés aux besoins de votre enfant, remise de documents et supports diététiques (conseils et recettes), suivi du poids et de l évolution du comportement alimentaire, cours d éducation thérapeutique théorique et pratique (cuisine). à organiser des formations d éducation nutritionnelle pour les familles. Les dates vous seront communiquées. LES FAMILLES S ENGAGENT à respecter les conseils alimentaires durant la prise en charge de votre enfant à prendre les repas avec votre enfant ou adolescent(e) et partager les mêmes plats à modifier durablement les habitudes alimentaires et culinaires afin de soutenir votre enfant ou adolescent(e) dans son projet de soins. à veiller à la tenue d un carnet alimentaire si celui-ci est proposé à votre enfant à assister à au moins une formation parent proposée au cours de la prise en charge à respecter les dates de fin de séjour déterminées par l équipe pluridisciplinaire à mettre en place une activité physique régulière à l extérieur à s assurer que l enfant ait sa tenue de sport à chaque venue en groupe à mettre en place les conseils diététiques prescrits au cours de la prise en charge de votre enfant Page 1

5 L ENFANT S ENGAGE TON PRENOM :.., JE M ENGAGE à goûter tout ce que l on me propose lors des repas thérapeutiques à ne pas échanger ma nourriture avec les autres adolescents à ne pas ramener de la nourriture de la maison à m impliquer dans ma prise en charge aux ateliers thérapeutiques. à remplir mon carnet alimentaire qui me sera proposé par l équipe diététique si j en ai besoin à transmettre à mes parents, si besoin, les conseils alimentaires et documents remis. à maintenir une activité physique suffisante. SIGNATURE DE L ENFANT : Sanary sur mer, le Signatures : L équipe médicale : La Diététicienne : Le Père : La Mère : page 2

6 DOSSIER MÉDICAL CONFIDENTIEL À REMPLIR PAR LES PARENTS Le jour de la pré-admission et de l admission, vous devez nous apporter le carnet de santé de votre enfant, et les résultats d examen demandés par le médecin prescripteur. En l absence du carnet de santé, fournir un certificat médical de vaccination. Les cases grisées ne sont pas à remplir DATE : / / NOM de l enfant PRÉNOM de l enfant : DATE DE NAISSANCE : SEXE : F M En cas de séparation ou de divorce, merci de noter l adresse des 2 parents, et de préciser le lieu de résidence habituel de l enfant : Mère Père Autres : Nom et prénom de la mère : Nom et prénom du père : Date de naissance : Date de naissance : Origine : Origine : Adresse : Adresse : (si différente de la mère) N de téléphone domicile : N de téléphone domicile : N de téléphone portable : N de téléphone portable : Page 1

7 Situation familiale : ensemble ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX séparés Père décédé : oui non Mère décédée : oui non PÈRE : Profession : kg cm Poids actuel : kg Poids max : Taille : IMC : Avez-vous suivi un régime? oui non Avez-vous suivi une cure d amaigrissement? oui non Avez-vous eu une intervention chirurgicale pour l obésité? oui non (Pose d un anneau gastrique, By Pass, Sleeve) Maladie grave ou chronique : MÈRE : Profession : Poids actuel : kg Poids max: kg Taille : cm IMC : (à l exclusion des grossesses) Avez-vous suivi un régime? oui non Avez-vous suivi une cure d amaigrissement? oui non Avez-vous eu une intervention chirurgicale pour l obésité? oui non (Pose d un anneau gastrique, By Pass, Sleeve) Maladie grave ou chronique : Consanguinité familiale : oui non FRATRIE (inscrire dans l ordre tous les enfants de la famille) : NOM PRENOM Date de naissance POIDS TAILLE IMC Frère/ sœur décédé(e) : oui non Place dans la fratrie : Page 2

8 RISQUES CARDIO-VASCULAIRES : Répondre par oui ou non. Diabète Hypertension artérielle Hypercholestérolémie Infarctus du myocarde Accident vasculaire cérébral Obésité Père Grand-père paternel Grand-mère paternelle Mère Grand- père maternel Grand-mère maternelle SCOLARITÉ - ORTHOPHONIE Classe actuelle : Classe(s) redoublée(s) : Absentéisme scolaire : oui non L enfant mange-t-il à la cantine : oui non Prise en charge antérieure en orthophonie : oui non Motif du suivi : Suivi en cours : oui non SOMMEIL DE VOTRE ENFANT : SOMMEIL Heure du coucher Heure du lever Durée Période scolaire Week-end et vacances Page 3

9 SÉDENTARITÉ - LOISIRS Type d habitation : Maison appartement TV a domicile : oui non TV dans la chambre : oui non Ordinateur : oui non Jeux vidéos: oui non Ecrans heures/jour : en période scolaire : Week-end et vacances ACTIVITÉS PHYSIQUES Scolaire Extrascolaires (UNSS et club) Familiale Nombre d heures par semaine Dispense de sport : oui non Motifs : Moyen de transport domicile/école : à pied en bus en voiture Durée du trajet à pied : minutes x fois/jour x fois/semaine = Page 4

10 LETTRE DE MOTIVATION OBLIGATOIRE À REMPLIR PAR L ENFANT (Document confidentiel) Page 5

11 DOSSIER MÉDICAL CONFIDENTIEL À REMPLIR PAR LE MÉDECIN PRESCRIPTEUR LORS D UNE CONSULTATION Nom du médecin prescripteur : DATE : / / NOM de l enfant: PRÉNOM de l enfant: DATE DE NAISSANCE : POIDS : (kg) TAILLE : (m) INDICE DE MASSE CORPORELLE (P/T²) : (kg/m²) Page 6

12 ALLERGIES : a) Médicamenteuse : Z880 peni oui non Si oui, précisez : b) Alimentaire : Z910 oui non Si oui, précisez : c) Autres allergies : d) L enfant a-t-il déjà eu un bilan allergologique T784: oui non Si oui, résultats : e) L enfant a-t-il déjà eu une désensibilisation : oui non Si oui, laquelle? A LA NAISSANCE Poids / Taille à la naissance : kg cm Terme : SA Allaitement maternel : oui non Si oui, durée : VACCINATIONS Pour son arrivée dans l établissement, l enfant est-il à jour pour les vaccins obligatoires DTCPolio et ROR? oui non Et pour les vaccins contre le méningocoque C oui non contre hépatite B oui non ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX Interventions chirurgicales : Page 7

13 ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX A- PATHOLOGIE RESPIRATOIRE : ASTHME : a J450- naj451 oui non Si oui, traitement actuel : TOUX lors de l effort ou à l arrêt de l effort : oui non Des EFR ont-elles été réalisées : oui non B - PATHOLOGIE CARDIAQUE : Laquelle? L enfant a-t-il eu une exploration chez le Cardiologue : oui non C - PATHOLOGIE ORTHOPÉDIQUE : Pour permettre à l enfant de pratiquer les activités physiques pendant le séjour, il est indispensable d avoir un avis spécialisé en fonction des antécédents de votre patient. C.1 PATHOLOGIE DES MEMBRES INFÉRIEURS : Entorse à répétition T933 cheville genou Explorations éventuelles : Traitement : Maladie d Osgood Schlatter M925 Maladie de Sever ( Talalgie) M925 Gonalgies récurrentes N 255 Antécédent d une épiphysiolyse fémorale C.2 PATHOLOGIE DU RACHIS Cervicalgies : M542 oui non Dorsalgies : M549 oui non Si oui ; précisez : Explorations éventuelles : Lombalgies : M5456 oui non Scoliose : M41 oui non Page 8

14 D - HOSPITALISATIONS ANTERIEURES (date et motif) : E ATCD D HOSPITALISATION de longue durée hors territoire français dans l année qui précède l admission : oui non F MALADIES CHRONIQUES : G - TRANSFUSION au cours des 12 derniers mois : oui non H MIGRAINES ou CÉPHALÉES : G431 oui non Explorations éventuelles : I TABAGISME : Z720 oui non Autres addictions : oui non Si oui, lesquelles : PRISE EN CHARGE ORTHOPHONIQUE ANTÉRIEURE ET/OU EN COURS oui non motif : année du suivi : PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE ANTÉRIEURE ET/OU EN COURS L enfant a-t-il déjà eu un suivi psychologique : oui non Par quel professionnel : psychologue psychiatre Nom, adresse et téléphone de ce professionnel : année(s) du suivi : Joindre un compte rendu médical du suivi par le professionnel concerné OU un résumé de ce suivi par le Médecin prescripteur du séjour Page 9

15 PRISE EN CHARGE ÉDUCATIVE ET SOCIALE L enfant bénéficie-t-il d une mesure d AEMO : oui non Nom, adresse et téléphone de l éducateur : La famille est-elle suivie par une assistante sociale : oui non Nom, adresse et téléphone de l assistante sociale : Aide Educative à Domicile (AED): oui non PRISE EN CHARGE ANTÉRIEURE DE L OBÉSITÉ a- L enfant a-t-il déjà eu une prise en charge ambulatoire : oui non Si oui, avec quel(s) professionnel(s), à quel âge, et pendant combien de temps : b- L enfant a-t-il été déjà hospitalisé en hospitalisation complète, dans quel(s) établissement(s), à quel âge?, durée du séjour : c- Symptômes liés à l obésité : - Enurésie F980 oui non Traitement : oui non - Encoprésie F981 oui non - Ronflements nocturnes R065 oui non - Syndrome Hypoventilation Obésité : oui non (Apnée du sommeil) Traitement : oui non Page 10

16 BILAN MÉDICAL OBLIGATOIRE POUR L ENTRÉE DE L ENFANT DANS L ÉTABLISSEMENT A réaliser uniquement dans le cadre d une hospitalisation complète Sanguin : obligatoire Bilan d exploration d une anomalie lipidique Glycémie et insulinémie à jeun Transaminases Uricémie TSH Ferritinémie Bilan Cardio-vasculaire : obligatoire par un cardiologue - ECG et échographie cardiaque - Epreuve d effort, si nécessaire avec certificat d aptitude à la réadaptation à l activité physique et pour la réalisation, du test d effort de terrain de type Luc Léger. Épreuve fonctionnelle respiratoire : obligatoire en cas d asthme Bilan allergologique obligatoire en cas d allergie alimentaire et/ou respiratoire Nom du médecin prescripteur Adresse Cachet Téléphone : Page 11 (Document confidentiel)