Petit manuel à l usage des opérés de l avant-pied Dr J.-M. Meyer, Privat Docent, FMH Chirurgie Orthopédique 2 e édition

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1 Clinique des Grangettes 7, ch. des Grangettes CH-1224 Chêne-Bougeries Petit manuel à l usage des opérés de l avant-pied Dr J.-M. Meyer, Privat Docent, FMH Chirurgie Orthopédique 2 e édition Tél Fax Dr J.-M. Meyer Editions Clinique des Grangettes ISBN illustrations: Gilbert Maurer design:

2 Petit manuel à l usage des opérés de l avant-pied Dr J.-M. Meyer, Privat Docent, FMH Chirurgie Orthopédique Sommaire Avant-propos 1 Avant-propos Introduction Généralités sur la chirurgie de l avant-pied Le squelette normal du pied Déformations des orteils et problèmes de l avant-pied En 1996, paraissait la 1 re édition du «Petit manuel à l usage des opérés de l avant-pied». Ce fascicule visant à informer les patients sur les modalités de la chirurgie de l avant-pied a rapidement bénéficié d un succès inattendu. Le stock de brochures initialement prévu pour durer de nombreuses années a été rapidement épuisé. L auteur a ainsi acquis la conviction que ce type d information est aujourd hui nécessaire et indispensable. L expérience montre, en effet, que les explications données oralement par le chirurgien sont d autant mieux assimilées par le patient lorsque celui-ci dispose d une documentation spécifique rédigée à son attention, qu il peut consulter calmement dans un environnement extérieur au cabinet. C est la raison pour laquelle une 2 e édition du «Petit manuel» a été élaborée. Nous espérons l avoir améliorée quant à son contenu et aux informations qu elle prétend dispenser.

3 Ce manuel ne vise en aucun cas à remplacer la consultation et encore moins à «écourter» la relation directe entre le patient et son médecin (chirurgien), le dialogue restant la composante indispensable au choix thérapeutique quel qu il soit. En répondant aux questions les plus souvent posées, cet ouvrage et les schémas qu il contient offrent simplement à l opéré un support écrit susceptible de l aider à intégrer les informations communiquées par le médecin quant aux modalités spécifiques de l intervention proposée. C est la justification de ce manuel qui vise à donner des éclaircissements sur la chirurgie de l avant-pied et à démystifier un sujet souvent en proie à des idées préconçues. Introduction 2 3 a b a La correction chirurgicale des déformations des orteils est souvent redoutée. Malgré une qualité de vie déficiente résultant des conséquences invalidantes de ces anomalies, les patients victimes de déformations douloureuses des orteils confrontés à la décision d accepter une opération formulent souvent ce type de réticences: Les suites opératoires immédiates seraient grevées de douleurs intenses et prolongées. Les résultats à long terme des diverses interventions aboutiraient, inéluctablement, à la récidive. Ces informations peuvent être aujourd hui relativisées: La plupart des patients connaissent des suites opératoires «normales» compte tenu du fait qu une opération ne peut pas être indolore. Grâce aux antalgiques modernes et à l amélioration des techniques opératoires, l intensité de la douleur post-opératoire peut être réduite pour autant que le patient accepte de se conformer à la «discipline» proposée par le médecin. La tâche est cependant compliquée par le fait que la réaction individuelle à la douleur est différente d un patient à l autre. Le chirurgien se montrera aussi sceptique devant un opéré qui affirmera ne présenter aucune douleur que devant son voisin de chambre réclamant de fortes doses d antalgiques pour un geste chirurgical identique! b Le problème de la «récidive» est particulier. Elle peut être la conséquence à plus ou moins long terme d opérations anciennes abandonnées à ce jour. Actuellement, les interventions tendent à recréer l anatomie ou tout au moins à restaurer une mécanique et une fonction normales du pied. Malheureusement, alors que ce but est en général atteint à la fin de l opération, une dégradation de la forme peut survenir dans les mois suivant le geste chirurgical. Cette observation est probablement liée à des tractions musculaires défavorables. Elles sont imprévisibles. Il faut préciser que toute intervention chirurgicale comporte un risque «inhérent»; le chirurgien peut parfois être confronté à une pathologie qui ne lui permet pas de réaliser le «geste chirurgical» prévu. Pour ces raisons, le chirurgien ne peut jamais garantir le succès de son intervention. Dans toutes les grandes études de la littérature, le taux d échecs est de 6 à 10 %.

4 Réponses aux questions les plus fréquentes sur la chirurgie de l avant-pied. Généralités sur la chirurgie de l avant-pied 4 5 Puis-je faire opérer mes deux pieds dans la même séance opératoire? Les deux pieds peuvent être opérés en même temps. Autrefois, il était courant de procéder à une intervention chirurgicale sur un seul pied à la fois en raison du handicap lié aux anciennes opérations (douleur intense, plâtre, etc.). Actuellement des opérations bilatérales sont régulièrement pratiquées, ne serait-ce que pour des raisons économiques (hospitalisation unique, une seule anesthésie, arrêt de travail identique pour un ou deux pieds). Dois-je subir des examens médicaux avant l opération? Suivant votre état de santé, un bilan médical sera demandé à votre médecin habituel, ceci pour limiter au maximum le risque de complications anesthésiques. Dans tous les cas, une vaccination anti-tétanique valable est exigée. Combien de temps devrais-je être hospitalisé(e)? Le temps d hospitalisation pour la chirurgie de l avant-pied varie de 2 à 7 jours. Il est recommandé de passer au moins la 1 re nuit suivant l opération en milieu hospitalier. De la sorte, les médicaments anti-douleurs peuvent être administrés de façon adéquate et les soins infirmiers de base peuvent être prodigués. On peut éviter ainsi des déplacements générateurs de douleurs et d enflure et une charge intempestive sur le(s) pied(s) opéré(s) qui pourrait nuire gravement au bon résultat post-opératoire. A l entrée en clinique il sera procédé à un brossage du ou des pieds à opérer avec un savon désinfectant. Le taux d infections post-opératoires est réduit de façon significative par cette mesure. Vous pourrez quitter l hôpital si vous n avez pas de température et si vous pouvez vous déplacer sans difficulté avec la chaussure post-opératoire ou à l aide de vos cannes anglaises. Dans tous les cas, un traitement anti-douleurs vous sera prescrit. Quel type d anesthésie sera employé? Le type d anesthésie sera décidé avec le médecin-anesthésiste à votre entrée en clinique. Suivant votre état de santé et vos préférences, on peut recourir à une anesthésie générale, une anesthésie loco-régionale (rachianesthésie ou péridurale) ou à un bloc (anesthésie ne portant que sur le tiers inférieur de la jambe ou le pied). Dans ce cas, les nerfs du pied sont directement endormis par injection d un anesthésique local. L absence de sensibilité persiste en général de 12 à 24 heures. Après combien de temps pourrai-je remarcher et reprendre mes activités? Il est indispensable que le membre opéré soit allongé et légèrement surélevé dans les suites immédiates de la chirurgie du pied. Vous pourrez parcourir de courtes distances en marchant sur le talon le soir de l opération. Pour des déplacements plus longs, il est recommandé d employer des cannes anglaises en déchargeant le(s) pied(s) opéré(s). En cas d opération bilatérale, la marche sur les talons est possible à l aide de cannes anglaises. Dès que la douleur s atténue, vous recevez une chaussure postopératoire. Elle consiste en une semelle «à bascule» qui vous oblige à charger sur le talon en évitant de solliciter les régions opérées. La chaussure doit être portée en cas de déplacement pendant tout le mois suivant l opération. Les personnes qui le désirent peuvent se servir de cannes anglaises. La durée de l arrêt de travail dépend en général de votre activité. Il n y a aucun inconvénient à ce que le travail soit repris après 2 ou 3 semaines si votre profession ne nécessite pas de longues stations debout ou des marches prolongées.

5 Mon pied restera-t-il enflé pendant longtemps? L enflure de longue durée est la règle en chirurgie du pied. En postopératoire, la surélévation du pied au-dessus du niveau du cœur diminue l œdème et favorise la cicatrisation en évitant la traction excessive sur les tissus suturés. L enflure persiste en général jusqu à la fin du 4 e mois postopératoire, mais il n est pas rare que les pieds restent raides et gonflés pendant de nombreux mois. Les chaussures doivent être adaptées au volume des pieds jusqu à ce qu ils aient retrouvé des dimensions normales. Pourrai-je reporter des chaussures à talon haut? Il est indispensable que vous portiez des chaussures confortables évitant toute pression sur les orteils. Des talons ne dépassant pas 4 cm sont autorisés. Généralités sur la chirurgie de l avant-pied 6 7 Qu en est-il des pansements? Normalement, le 1 er pansement sera changé à la 48 e heure postopératoire. En principe le pansement suivant est maintenu jusqu à l ablation des fils qui sont retirés après 12 à 15 jours. S il se défait ou est taché de sang, il est préférable que vous contactiez le cabinet médical pour le changer dans de bonnes conditions d asepsie. Un filet est placé sur le pansement. Il peut être changé tous les jours. Pourrai-je prendre une douche ou un bain? Vous pouvez prendre une douche pour autant que le pansement soit protégé par un sac en plastique. Actuellement, on trouve dans le commerce des dispositifs étanches permettant de prendre un bain. Souffrirai-je beaucoup? La chirurgie du pied garde une mauvaise réputation en ce qui concerne les douleurs postopératoires. Heureusement, on dispose aujourd hui de médicaments très efficaces dans le traitement de la douleur postopératoire du pied. Ils sont systématiquement prescrits. En plus de leur action anti-douleur, ils diminuent l enflure, ce qui facilite les suites opératoires. Certaines personnes ne les supportent pas. Dans ce cas d autres produits sont prescrits mais leur action est moins rapide. Ils doivent être administrés pendant plus longtemps. Comme dans toute chirurgie, une opération de l avant-pied provoque des douleurs; en combinant la surélévation du membre et les médicaments anti-douleurs, elles peuvent être rendues tolérables. Quand les points de suture seront-ils enlevés? Les points seront retirés au cabinet médical entre le 12 e et le 15 e jour postopératoire. Un nouveau pansement est alors appliqué pour 24 à 48 heures. Vous pouvez laver le pied opéré le lendemain de l ablation des fils, à moins que des instructions différentes vous soient données. Dois-je subir une anesthésie pour retirer le matériel métallique? Des broches métalliques maintenant les os en place et sortant de la peau sont souvent utilisées en chirurgie du pied. Suivant le type d opération, elles doivent être maintenues pendant 3 à 6 semaines. L ablation des broches ne nécessite ni anesthésie, ni hospitalisation. Elle se fait au cabinet et est indolore. L ablation de matériel interne (vis, broches ou plaques) n apparaissant pas à la peau n est pas obligatoire. En principe, le matériel n est enlevé qu en cas de gêne. Une courte hospitalisation est alors nécessaire. Dans quel cas dois-je contacter mon médecin avant une consultation prévue? En cas de fièvre, de douleur locale importante, de rougeur et d écoulement de la plaie opératoire, il est indispensable que vous preniez contact avec le chirurgien. Il en va de même si une douleur apparaît dans la jambe ou dans le mollet avec une enflure anormale du pied opéré. Au moindre doute, il est préférable de prendre contact avec votre chirurgien ou son remplaçant.

6 Est-ce que les déformations reviennent? En général, le résultat à long terme des opérations sur l avant-pied est bon. La qualité de vie est améliorée, les douleurs disparaissent. Il est important qu après une opération du pied, le patient s astreigne à porter des chaussures confortables adaptées à son pied pour éviter une récidive car la compression de l avant-pied est souvent la cause des déformations d orteils. Le frottement chronique sur la chaussure peut faire apparaître de l os sous la peau ce qui peut provoquer des douleurs. Après une opération, un bon résultat compatible avec une vie normale est généralement obtenu entre le 4 e et le 5 e mois. L état définitif est observé après 1 an. Généralités sur la chirurgie de l avant-pied 8 Le squelette normal du pied 9 L opération de l avant-pied comporte-t-elle des risques spécifiques? Toute opération comprend des risques à court ou à long terme; ceux que l on rencontre le plus fréquemment sont énumérés ci-dessous: Possibilité d infection qui peut être réduite par la préparation locale préopératoire. Une thrombophlébite du membre opéré peut apparaître malgré l anticoagulation préventive prescrite systématiquement. Une absence de consolidation peut survenir dans les zones de blocage articulaire ou dans les endroits où l os a été sectionné pour en changer la position. Dans les cas de reprise chirurgicale plusieurs années après une 1 re opération, l os est souvent nécrosé et ne reçoit pas assez de sang. Le risque de non-consolidation est alors plus important. Des douleurs ou une gêne peuvent apparaître assez rapidement sur le matériel métallique employé pour la fixation des os. Une perte de correction de l orteil opéré ou une déformation opposée sont possibles (p.ex. déviation du gros orteil en dedans ou «hallux varus» suivant une opération pour «hallux valgus»). articulation interphalangienne distale 2 e phalange du gros orteil articulation interphalangienne proximale 1 re phalange du gros orteil 1 re articulation métatarso-phalangienne tête du 1 er métatarsien 1 er métatarsien tête du 5 e métatarsien Ces complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale précoce. Elles sont rares, mais il faut en tenir compte avant la décision définitive de se faire opérer. os médiotarsiens os tarsiens

7 Quelques exemples de déformations des orteils ou de problèmes douloureux de l avant-pied pouvant relever du traitement chirurgical. Hallux valgus (Oignon du pied) L hallux valgus se caractérise par une déviation en dehors du gros orteil de plus de 10 associée à une saillie interne de la 1 re tête métatarsienne, «l oignon». Cette déformation peut s accompagner d importantes douleurs à la marche accompagnées parfois d une sensation d engourdissement du gros orteil. Une ulcération de la peau peut se produire au niveau de «l oignon» et aboutir à une infection. Déformations des orteils et problèmes de l avant-pied Causes de l hallux valgus La cause de cette déformation n est pas entièrement comprise. Il existe un facteur familial ou congénital avec d importantes anomalies de la position des os les uns par rapport aux autres. La cause principale de l hallux valgus semble provenir des chaussures. En effet, cette affection touche le sexe féminin dans plus de 90 % des cas et peut être attribuée au port de chaussures pointues à talons hauts. Certaines études tendent à montrer que la pression augmentée à l intérieur de la chaussure altère les petits muscles du pied provoquant des tractions anormales sur les os. Radiographie d un hallux valgus en position debout 1 re phalange du gros orteil déviée en dehors 1 er métatarsien dévié vers en dedans Déformations des orteils dans la chaussure Le gros orteil présente une déformation vers l extérieur (hallux valgus) 1 re phalange du gros orteil oignon ou exostose 1 re phalange du gros orteil déviée en dehors 1 er métatarsien 1 er métatarsien dévié vers en dedans

8 Traitement chirurgical de l hallux valgus Seuls les patients handicapés par la déformation relèvent de la chirurgie après échec d un traitement non opératoire. La chirurgie esthétique du pied ne doit jamais être pratiquée. Déformations des orteils et problèmes de l avant-pied Les ostéotomies du 1 er métatarsien Ces opérations réduisent l écart entre le 1 er et le 2 e os métatarsien en sectionnant le 1 er métatarsien et en corrigeant sa déformation. Ce geste redresse automatiquement le gros orteil. L os peut être coupé soit au niveau de sa tête soit à la base. Exemple d ostéotomie de la base du 1 er os métatarsien (ostéotomie crescentique) Le 1 er métatarsien a été rapproché du 2 e métatarsien par section de la base. Les deux parties de l os sont maintenues par une broche métallique qui sort de la peau. Exemple d ostéotomie au niveau de la tête du 1 er os métatarsien (ostéotomie en chevron) Principe et étapes principales de l ostéotomie en chevron: la 1 re tête métatarsienne est rapprochée de la deuxième tête métatarsienne et l oignon est enlevé. broche sortant de la peau Les arthroplasties (résection d une partie de la 1 re articulation métatarso-phalangienne) p.ex. l opération de Brandès Keller (en cas d arthrose ou chez des patients âgés): Les parties osseuses lésées par l arthrose sont réséquées ainsi que l oignon. L articulation est remplacée par la capsule articulaire qui est interposée entre le 1 er métatarsien et la 1 re phalange. Elle est maintenue en place pendant 2 à 3 semaines par une broche métallique sortant par la pointe du gros orteil. capsule articulaire

9 Hallux rigidus L hallux rigidus est une arthrose du gros orteil se caractérisant par la perte du cartilage des surfaces articulaires de la 1 re tête métatarsienne et de la base de la 1 re phalange. Le gros orteil perd sa mobilité. Cette maladie se caractérise également par la formation de masses osseuses autour de l articulation (becs de perroquet) qui, entrant en conflit avec la chaussure, provoquent une inflammation locale et des douleurs. Dans les cas extrêmes, la peau peut s ulcérer avec un grand danger d infection. Déformations des orteils et problèmes de l avant-pied Exemple d hallux rigidus avec disparition des surfaces articulaires cartilagineuses et formation d os sur le dos de l articulation. exostose dorsale pointant sous la peau L arthrodèse métatarso-phalangienne Il s agit du blocage définitif de l articulation du gros orteil. Cette opération très en vogue dans les pays anglo-saxons est souvent refusée dans nos contrées au profit de l opération de Brandès Keller qui permet de garder la mobilité du gros orteil. Exemple d arthrodèse de la 1 re articulation métatarso-phalangienne. Dans ce cas, l articulation a été bloquée à l aide de deux vis. Traitement chirurgical de l hallux rigidus L exostosectomie Exemple d une «exostosectomie» dans le cas d un hallux rigidus débutant (cas illustré ci-dessous). Cette maladie faisant partie des rhumatismes dégénératifs, elle est susceptible d évoluer défavorablement malgré l opération. Les arthroplasties Comme dans le cas de l hallux valgus, l articulation peut être remplacée par la capsule articulaire (opération de Brandès Keller) ou par des prothèses. On recourt aux prothèses dans des cas exceptionnels.

10 Les orteils en marteau Cette déformation des orteils comporte une flexion dorsale plus ou moins fixée de l articulation entre le métatarsien et la 1 re phalange et une flexion plantaire de la 1 re et de la 2 e articulations interphalangiennes. Déformations des orteils et problèmes de l avant-pied Causes de l orteil en marteau Dans la chaussure, l orteil déformé subit une pression au niveau de la partie dorsale des articulations interphalangiennes d où formation de cors. L hyperpression plantaire provoque un durillon au niveau de l appui de la tête métatarsienne accompagné de douleurs appelées «métatarsalgies». Celles-ci s accompagnent souvent d une instabilité douloureuse de l articulation métatarso-phalangienne qui est démontrée par la manœuvre du «tiroir». Cet état résulte de la lésion des ligaments qui maintiennent l orteil en place et de la faiblesse des muscles qui abaissent la 1 re phalange. Plus tard, un déboîtage de l articulation métatarsophalangienne peut survenir. Recherche du tiroir Formation d un orteil en marteau dans une chaussure inadaptée Les points indiquent les zones d hyperpression. cor durillon

11 Déformations des orteils et problèmes de l avant-pied Exemple de traitement chirurgical de l orteil en marteau On ne recourt au traitement chirurgical qu en cas d échec d un traitement conservateur. L arthrodèse interphalangienne En bloquant l articulation déformée en extension, cette opération supprime le conflit avec la chaussure et empêche la formation de cors. Lorsque le «tiroir» est positif, on complète l opération en transférant un tendon fléchisseur de l orteil sur la base de la 1 re phalange. Exemple de traitement chirurgical par blocage de l articulation interphalangienne Les phalanges sont soudées entre elles et maintenues par une broche. La broche qui sort de la peau est retirée sans douleur et sans anesthésie à la 4 e semaine post-opératoire. Pathologie douloureuse de la 5 e tête métatarsienne Certaines personnes ressentent des douleurs intenses sur la partie externe de l avant-pied à la base du 5 e orteil. Elles peuvent être dues à une saillie externe de la tête du 5 e métatarsien qui entre en conflit et provoque une hyperpression avec la chaussure. Il en résulte une tuméfaction du bord externe de la base du 5 e orteil due à l irritation chronique des tissus comprimés par la chaussure. Avec le temps, une formation d os réactionnel peut apparaître sur la zone d irritation aggravant et intensifiant les douleurs. En général, cette maladie due au port d une chaussure trop étroite. Certaines personnes présentent un défaut anatomique de l extrémité du 5 e métatarsien qui peut provoquer la même symptomatologie. Le traitement conservateur par adaptation des chaussures et protection des saillies osseuses permet de supprimer les douleurs. En cas d échec, on peut recourir à un traitement chirurgical. Exemple de traitement chirurgical des douleurs de la 5 e tête métatarsienne Saille externe de la 5 e tête métatarsienne: Dans ce cas la partie douloureuse de la tête métatarsienne saillant en dehors est réséquée.

12 Déformations des orteils et problèmes de l avant-pied 20 Le névrome de Morton Le névrome de Morton se caractérise par l apparition d une douleur intense le plus souvent entre le troisième et le quatrième orteil. La douleur peut être invalidante, accompagnée d une perte de sensibilité des orteils. Elle est soulagée par le déchaussage. Il se présente comme une masse de tissu fibreux enserrant le nerf intermétatarsien. On ne connaît pas précisément les raisons de son apparition. Traitement chirurgical du névrome de Morton L ablation du névrome de Morton n est réalisée qu en cas d échec du traitement conservateur par supports plantaires et infiltrations. Vue opératoire d un névrome de Morton