DEMANDE DE STAGE DE TRANSITION EN ENTREPRISE

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1 DEMANDE DE STAGE DE TRANSITION EN ENTREPRISE (Réservé au FOREm) DATE DE RECEPTION... /. / N ST:. CPFI : (Réservé au FOREm) Entreprise :... N ERASME :. Stagiaire :... N ERASME :... Offre :... N NOE :... N ERASME :... ATTENTION!!! L occupation du candidat stagiaire sous contrat de stage de transition ne pourra prendre cours qu'après la signature du contrat officiel du stage de transition par les 3 parties (entreprise-stagiaire-forem). Le dispositif produit ses effets sur le territoire belge. I. IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE Dénomination ou raison sociale :. Forme juridique :. Numéro d entreprise (Banque carrefour) :.. Nombre de travailleurs occupés :.. Siège social : Unité d établissement en région wallonne (si diff.) :.. Représentée (selon les statuts) par :... Fonction :.. TEL :. FAX :... GSM : ... SITE INTERNET :. Secteur d'activité :. Type de produits ou services : Assurances - Compagnie et N de Police : Assurances de droit commun contre les accidents de travail : Compagnie N Police : Responsabilité Civile entreprise Compagnie :. N Police : Secrétariat Social : Tél. : Personne habilitée à signer les contrats de stage (selon les statuts ou mandat) : Nom :... Fonction :.

2 II. MODALITES DU STAGE Intitulé du métier dans lequel est exercé le stage :... Régime horaire hebdomadaire dans l entreprise : heures / semaine Secteur privé : Salaire brut normal de la profession apprise :.. Commission paritaire :. Catégorie barémique :. Secteur public : Salaire brut normal de la profession apprise :. Echelle de traitement pour un stage de niveau :. Attention : les renseignements repris dans ce cadre doivent également être notés sur l attestation d assurance avant son envoi à l assureur. Lieu(x) de formation : A l'entreprise au siège de : Autre (à préciser) :. Horaires Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Matin de à Aprèsmidi de à Nombre d heures/jour : Date de début souhaitée pour le stage :. Nom et coordonnées du tuteur: Conformément aux dispositions prévues dans l arrêté du Gouvernement wallon du 18 juillet 2013 relatif au stage de transition, le tuteur dispose d une expérience professionnelle d au moins cinq années dans la profession apprise dans le cadre du stage de transition ou le tuteur est détenteur d un certificat de formation de tuteur ou d une attestation de validation compétences en tant que tuteur. Joindre à la présente la déclaration sur l honneur attestant de l une ou l autre de ces deux conditions.

3 III. PARTIE FORMATIVE Lieu de la partie formative : A l'entreprise au siège de :.. Chez un opérateur de formation :. Intitulé de la formation souhaitée :.. Description de la formation souhaitée ou des activités liées à la partie formative (si elle se fait en entreprise) : 1. PLAN DE FORMATION SOMMAIRE Durant la partie formative du stage, le stagiaire apprendra à : 2. 3.

4 IV. ORIGINE DE LA DEMANDE La présente demande résulte d'un contact préalable avec : Un intervenant FOREm : Monsieur / Madame :. Autre origine (préciser) :. V. MODALITES PARTICULIERES A ce stade de la demande, un demandeur d'emploi est-il déjà pressenti comme stagiaire : NON : Contactez un conseiller en recrutement qui vous aidera à trouver votre candidat. OUI : Coordonnées du candidat : Nom :. Prénom :... Date de naissance : Numéro National : - Adresse : Tel :. GSM :.. Remarque : la présente demande ne vaut pas acceptation par le FOREm. En effet, les conditions énoncées dans l arrêté royal du 10 novembre 2012 modifiant l arrêté royal du 25 novembre 1991 portant sur la réglementation du chômage en ce qui concerne les stages de transition et l AGW du 18 juillet 2013 relatif aux stages de transition doivent être remplies. Date de la demande :.../.../... Pour l entreprise, Nom, Prénom, Fonction : Signature : Ce document doit être renvoyé au Service conseillers entreprises du bureau du FOREm dont dépend votre entreprise (voir adresses sur le site

5 Stage de transition Attestation d assurance individuelle Avis important aux employeurs : Pour que ce document soit valable : 1. Complétez les données figurant dans la partie encadrée de l attestation : salaire correspondant à la fonction, commission paritaire (ou échelle de traitement), catégorie, régime horaire. Ces données doivent correspondre à celles que vous avez mentionnées dans la demande de stage introduite au FOREm. 2. Envoyez le document ainsi complété à votre compagnie d assurance. 3. Dès que votre assureur vous le retournera, vérifiez s il est complet, daté et signé et renvoyez-le au plus vite au Service conseillers entreprises du FOREm régional dont dépend votre entreprise (adresses sur le site : Attention : le stage ne peut prendre cours que lorsque le contrat est signé par les 3 parties (employeur, stagiaire, FOREm). Pour établir le contrat, le FOREm doit obligatoirement être en possession de cette attestation dûment complétée. Compagnie d assurance... Police n... au nom de la société N Banque carrefour des Entreprises :... Madame, Monsieur, Nous vous confirmons que par le contrat cité en référence, nous certifions que le stagiaire sous contrat de stage de transition (nom et prénom) bénéficie d une couverture de droit commun lui garantissant ainsi les mêmes avantages que ceux mis à charge de l assureur par la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail. Ainsi, en cas d accident de travail ou sur le chemin du travail, la victime sera indemnisée sur base de la rémunération de la profession, objet du stage, déduction faite des cotisations de sécurité sociale. Partie à compléter par l entreprise (secteur privé) avant envoi chez l assureur : Le salaire brut normal de la profession apprise s élève à..., selon la Commission paritaire..., catégorie.., en régime.. heures/semaine. Partie à compléter par l entreprise (secteur public) avant envoi chez l assureur : Le salaire brut normal de la profession apprise s élève à..., en régime.. heures/semaine, selon l échelle de traitement correspondant à un stage de niveau.. Cette attestation n est valable que pour autant que la compagnie reçoive de son client, l entreprise.., une copie du contrat de stage de transition dans les délais convenus. Par ailleurs, la présente attestation ne saurait engager la compagnie au-delà des clauses et limites du contrat auxquelles elle se réfère. Nous vous informerons en cas de défaut de l employeur dans le cadre de cette police. Nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, en l expression de nos sentiments distingués. Fait, le Numéro de fax : Nom : Fonction : Signature et cachet de la compagnie: Le FOREm Attestation assurance individuelle Stage de transition (Doc 3) Mise à jour : 10/03/2015

6 DECLARATION SUR L HONNEUR RELATIVE À LA DÉSIGNATION D UN TUTEUR DANS LE CADRE DU STAGE DE TRANSITION Conformément à l arrêté du Gouvernement wallon du 18 juillet 2013 relatif aux stages de transition, l entreprise.. (N BCE, dénomination) valablement représentée par... (prénom, nom) en qualité de.. (fonction au sein de l entreprise) déclare sur l honneur que le tuteur Monsieur / Madame....(prénom, nom) désigné(e) parmi le personnel de l entreprise, pour assurer au sein de celle-ci le suivi et l accompagnement du stagiaire pendant la durée du stage et chargé(e), d autre part, de dispenser la formation lorsque le (les) modules de formation visé(s) à l article 3 du contrat de stage est (sont) réalisé(s) par l employeur répond à l une des deux conditions suivantes : o Le tuteur dispose d une expérience professionnelle d au moins cinq années dans la profession apprise en tout ou en partie dans le cadre du stage ou de la formation. o Le tuteur est détenteur soit d un certificat ou d une attestation, délivré par un établissement d enseignement ou de formation institué ou agréé par la Communauté compétente, prouvant qu il a suivi avec fruit une formation de tuteur, soit d une attestation de réussite, délivrée par la Communauté compétente ou par une instance agréée par la Communauté compétente, d un test de validation de ses compétences en tant que tuteur. Les preuves et attestations sont tenues à la disposition du FOREm. Je sais que ce document pourra, le cas échéant être produit en justice et que toute fausse déclaration de ma part expose à des sanctions pénales. Fait à : Le : Signature et cachet de l employeur : Le FOREm Stage de transition Attestation tuteur Mise à jour : 10/03/2015