22/12/2009 RAPPEL ANATOMIQUE (1) FOIE, VOIES BILIAIRES, PANCREAS RAPPEL ANATOMIQUE (3) RAPPEL ANATOMIQUE (2) 10/12/09 10/12/09 10/12/09

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1 22/12/2009 RAPPEL ANATOMIQUE (1) FOIE, VOIES BILIAIRES, PANCREAS 10/12/09 RAPPEL ANATOMIQUE (3) RAPPEL ANATOMIQUE (2) 10/12/ /12/09 4 1

2 BIOLOGIE IMAGERIE Pour le foie : Transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines, gamma GT, LDH, TP, cholestérol, albumine et préalbumine Pour le pancréas : Amylase, lipase, stéatorrhée, créatorrhée, glycémie, insulinémie Marqueurs tumoraux : Alphafoeto protéine, ACE, CA 19-9 Échographie abdominale : pour le foie, la vésicule biliaire; explore mal le pancréas car gênée par les gaz coliques Scanner abdominal : pour le foie, le pancréas IRM et biliirm : pour les trois CPRE (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique) Échoendoscopie haute 10/12/ /12/09 6 LITHIASE VESICULAIRE (1) LITHIASE VESICULAIRE (2) C est une pathologie très fréquente Les causes sont mal connues On a plusieurs types de calculs : cholestéroliques le plus souvent, parfois pigmentaires Il y a des facteurs favorisants : âge, sexe féminin, hypercholestérolémie, grossesse PRESENTATION CLINIQUE : Soit asymptomatique Colique hépatique +++ Cholécystite chronique Cholécystite aiguë Péritonite biliaire Migration lithiasique avec ou sans pancréatite 10/12/ /12/09 8 2

3 LITHIASE VESICULAIRE (3) VOIES D ABORD TRAITEMENT : C est la cholécystectomie si la lithiase est symptomatique Par coelioscopie +++, ou laparotomie Cholangiographie éventuelle Traitement médical rare selon le terrain Cholécystostomie si patient non opérable et cholécystite aiguë (rare) 10/12/ /12/09 10 LITHIASE VESICULAIRE (4) LITHIASE VESICULAIRE (5) Par laparotomie 10/12/09 11 Par laparotomie 10/12/

4 INSTALLATION COELIOSCOPIQUE LITHIASE VESICULAIRE (6) COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES : Hémorragie avec hématome, plus ou moins extériorisée Fistule biliaire Abcès sous-phrénique Lithiase résiduelle de la VBP Abcès de paroi 10/12/ /12/09 14 LITHIASE VESICULAIRE (7) Plastron vésiculaire CAS PARTICULIERS : Cholécystite aiguë perforée en péritonite ou avec abcès sous-phrénique Perforation dans le duodénum ou le côlon Iléus biliaire Syndrome de Mirizzi LITHIASE CHOLEDOCIENNE (1) Le plus souvent liée à une migration de calculs à partir de la vésicule 20% sont asymptomatiques (découverte peropératoire ou sur les données biologiques) L interrogatoire est parfois contributif Biologie : cholestase Échographie : lithiase suspectée si la VBP est dilatée (> 8 mm) 10/12/ /12/

5 LITHIASE CHOLEDOCIENNE (2) CALCUL CHOLEDOCIEN Le traitement est endoscopique, chirurgical ou combiné Endoscopique par CPRE et sphinctérotomie Chirurgical par cholédocotomie, extraction des calculs, drainage biliaire externe ou non, ou dérivation bilio-digestive, par coelioscopie ou par laparotomie 10/12/ /12/09 18 TECHNIQUE D EXTRACTION DRAIN DE KEHR 10/12/ /12/

6 DRAINAGES BILIAIRES EXTERNES ANASTOMOSE CHOLEDOCO- DUODENALE Drain de Kehr Drain de Pedinielli ou d Escat 10/12/ /12/09 22 ANASTOMOSE CHOLEDOCO-JEJUNALE DRAINAGE BILIAIRE EXTERNE Nécessite une quantification quotidienne +++ Un apport de bicarbonates en cas de débit supérieur à 300 ml par jour (eau de Vichy St Yorre) On réalise une cholangiographie par le drain 2 à 3 jours après la pose (vérification de l absence de calcul résiduel, d absence de fuite) Pansement de propreté tous les deux jours Se retirera en consultation à 1 mois 10/12/ /12/

7 PLACE DE L IDE PLACE DE L IDE Ce sont des drainages externes destinés à évacuer le trop plein de bile DRAIN DE KEHR 10/12/09 25 DRAIN DE PEDINIELLI 10/12/09 26 PLACE DE L IDE La secrétion de bile se situe entre 800 et 1300 ml par jour Ils sont laissés en place environ 1 mois car si on les retire trop tôt, il y a des risques de fuite de bile en intra-abdominal à l ablation Quantifier une fois par jour Poche de recueil en déclive; mise à l échelle si le débit est trop important COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES Hémorragie Fistule biliaire avec ou sans péritonite biliaire (traitée par sphinctérotomie endoscopique, drainage chirurgical trans-cystique ou cholédocien, ou anastomose bilio-digestive) Abcès sous-phrénique Pneumopathie de la base droite 10/12/ /12/

8 CANCER VESICULAIRE CANCER DES VOIES BILIAIRES (1) Cancer rare de très mauvais pronostic Tous les tableaux cliniques sont possibles Le diagnostic est fait sur l histologie Si la tumeur paraît résécable, il faut faire une cholécystectomie, une segmentectomie hépatique IV et V, un curage du pédicule hépatique, une résection des orifices de trocarts si coelioscopie première Il est rare C est le cholangiocarcinome Il siège n importe où sur la VBP Il peut entrainer un ictère, une fièvre au long cours, une altération de l état général, une masse palpable, des métastases hépatiques 10/12/ /12/09 30 CANCER DES VOIES BILIAIRES (2) CANCER DES VOIES BILIAIRES (3) Échographie : dilatation des voies biliaires plus ou moins étendue selon la localisation Scanner, cholangio-irm et échoendoscopie font le diagnostic le plus souvent Traitement idéal : la chirurgie Résection de la VBP avec curage ganglionnaire et anastomose hépatico-jéjunale pour les tumeurs hilaires Duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) pour les tumeurs pancréatiques Palliatif : double dérivation bilio-digestive pour les tumeurs basses, endoprothèse biliaire, drainage biliaire externe percutané 10/12/ /12/

9 CANCER DES VOIES BILIAIRES (4) CANCER DES VOIES BILIAIRES (5) 10/12/ /12/09 34 CANCER DES VOIES BILIAIRES (6) CHIRURGIE HEPATIQUE Elle est basée sur la segmentation hépatique Elle est plus simple sur foie sans cirrhose ni fibrose Risque post-opératoire : hémorragie, biliome, insuffisance hépatique sévère, complication respiratoire Importance des drainages (aspect, quantité), du bilan hépatique, du TP, de la kiné respiratoire 10/12/ /12/

10 FOIE DE CIRRHOSE MICRONODULAIRE HYPERTENSION PORTALE 10/12/ /12/09 38 LESIONS BENIGNES (1) LESIONS BENIGNES (2) TRAUMATISMES DU FOIE (1) Douleur de l hypocondre droit Impact ou plaie à droite, fractures de côtes droites, cytolyse hépatique Échographie, scanner abdominal +++ TRAUMATISMES DU FOIE (2) Abstention thérapeutique +++ : surveillance en milieu chirurgical ou en réanimation Repos strict au lit, surveillance hémodynamique +++, NFS ++ Si instabilité : suture des plaies, exérèse des segments dévitalisés, packing /12/ /12/

11 TRAUMATISMES DU FOIE (3) TRAUMATISMES DU FOIE (4) 10/12/ /12/09 42 LESIONS BENIGNES (3) ADENOME HEPATIQUE Tumeur bénigne hépatocytaire Femme jeune sous contraception Asymptomatique ++ Arguments cliniques, échographiques, TDM et IRM, voire biopsie Risque hémorragique, dégénérescence +++ hépatectomie LESIONS BENIGNES (4) ANGIOME HEPATIQUE Tumeur totalement bénigne Sa taille est variable Est asymptomatique Aucun traitement sauf en cas de volume important avec symptômes; la chirurgie nécessite une embolisation préopératoire pour réduire le volume 10/12/ /12/

12 LESIONS BENIGNES (5) LESIONS BENIGNES (6) HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE (HNF) Tumeur hépatocytaire, ne dégénère pas Diagnostic difficile Aucun traitement sauf si doute avec un adénome ou un carcinome fibro-lamellaire, ou bien en cas de tumeur volumineuse et douloureuse KYSTES HEPATIQUES Sont complètement asymptomatiques sauf s ils sont volumineux ou hémorragiques Place de l échographie+++ et du scanner +++ Kystes biliaires, polykystose hépatique ou hépato-rénale, kystes hydatiques 10/12/ /12/09 46 CANCER PRIMITIF DU FOIE C est l adénocarcinome hépatique, ou hépatocarcinome, ou carcinome hépatocellulaire (CHC) Vous a été traité en gastro-entérologie METASTASES HEPATIQUES Soit synchrones au primitif, soit découvertes en premier, soit dans la surveillance d un cancer Soit asymptomatiques, soit à l origine de douleurs, d altération de l état général, d un ictère d une masse douloureuse Traitées par tumorectomie, par hépatectomie, par radiofréquence ou cryochirurgie La chimiothérapie dépend du primitif 10/12/ /12/

13 22/12/2009 PANCREAS : RAPPEL ANATOMIQUE 10/12/09 RAPPEL ANATOMIQUE (2) 49 10/12/09 SEMIOLOGIE CLINIQUE DU PANCREAS 10/12/09 50 TRAITEMENT CHIRURGICAL Elle est variable en raison de la situation rétropéritonéale médiane du pancréas Cela peut être des douleurs épigastriques, ou une barre sus-ombilicale, une stéatorrhée, un ictère, un diabète nouveau ou déséquilibré, une altération de l état général, une masse palpable, des métastases, des symptômes de type endocrine Ce chapitre vous sera détaillé en gastroentérologie Il comporte soit des exérèses, soit des dérivations LES EXERESES La duodéno-pancréatectomie céphalique La spléno-pancréatectomie corporéo-caudale La duodéno-pancréatectomie totale Les énucléations 51 10/12/

14 LES EXERESES (1) LA DPC (1) La DPC emporte la tête du pancréas, le duodénum, l antre gastrique, le cholédoque et la vésicule et les curages ganglionnaires On reconstruit la continuité par une anastomose pancréatico-jéjunale, hépatico-jéjunale, gastrojéjunale Risque de fistule pancréatique, d hémorragie secondaire, de pancréatite du moignon 10/12/ /12/09 54 LA DPC (2) LA DPC (3) 10/12/ /12/

15 LES EXERESES (2) LA SPLENOPANCREATECTOMIE La spléno-pancréatectomie corporéo-caudale emporte la rate et la queue du pancréas Parfois selon les indications, on peut conserver la rate Risque de fistule pancréatique 10/12/ /12/09 58 LES AUTRES EXERESES La duodénopancréatectomie totale Elle est très rare Elle emporte le duodénum, tout le pancréas, l antre gastrique, la vésicule et le cholédoque Parfois réalisée lors d une complication de la DPC DID difficile à équilibrer Les énucléations Pour les petites tumeurs endocrines LES DERIVATIONS (1) Les dérivations biliaires : Anastomose cholédoco-duodénale Anastomose cholédoco-jéjunale Les dérivations pancréatiques : Wirsungo-jéjunostomie Dérivation kysto-gastrique ou kysto-jéjunale 10/12/ /12/

16 LES DERIVATIONS (2) LES DERIVATIONS (3) 10/12/ /12/09 62 PANCREATITE AIGUË (1) PANCREATITE AIGUË (2) Inflammation aiguë du pancréas et des tissus de voisinage Le plus souvent bénigne, parfois sévère voire mortelle Étiologies : surtout biliaire et alcoolique, rarement par hypertriglycéridémie, hypercalcémie, traumatique, iatrogène, postopératoire, virale, malformative Douleurs épigastriques très intenses, parfois associées à des nausées, voire un état de choc Examen clinique normal sauf nette sensibilité épigastrique voire défense Biologie : hyperlipasémie, hyperamylasémie, cytolyse +/-, hyperleucocytose, hypoxémie, hypercalcémie, CRP 10/12/ /12/

17 PANCREATITE AIGUË (3) Échographie : recherche de lithiase vésiculaire, d une dilatation des voies biliaires Scanner +++ : dans les 48 heures (œdème, épanchements, collections, nécrose) puis scanner de contrôle 8 à 10 jours après selon la sévérité initiale Parfois biliirm TRAITEMENT Jeûne strict, nutrition parentérale totale et remplissage précoce, antalgiques +++ Pas d antibiotiques de première intention Sonde gastrique si vomissements Surveillance hémodynamique, température, diurèse, douleurs, fonction rénale et respiratoire Cholécystectomie à distance si la cause est biliaire 10/12/ /12/09 66 COMPLICATIONS DERIVATION KYSTO-GASTRIQUE Choc hypovolémique (réanimation), hémorragie (chirurgie), infection de la nécrose (nécessite alors une nécrosectomie, des drainages rétropéritonéaux, un drainage biliaires externe, une jéjunostomie d alimentation) Pseudo-kyste, souvent semi-tardif, ne nécessitant pas de traitement, ou une dérivation endoscopique voire chirurgicale 10/12/ /12/

18 DERIVATION KYSTO-GASTRIQUE (2) DERIVATION KYSTO-DUODENALE (1) 10/12/ /12/09 70 DERIVATION KYSTO-DUODENALE (2) DERIVATION KYSTO-JEJUNALE (1) 10/12/ /12/

19 DERIVATION KYSTO-JEJUNALE (2) PANCREATITE CHRONIQUE Inflammation progressive et continue du pancréas avec des poussées de pancréatite aiguë Destruction des fonctions endocrines et exocrines Étiologies dominées par l alcoolisme chronique, mais on trouve également des tumeurs, des calculs Ce chapitre vous sera traité en gastro-entérologie 10/12/ /12/09 74 TUMEURS DU PANCREAS EXOCRINE (1) TUMEURS DU PANCREAS EXOCRINE (2) TUMEURS BENIGNES Cystadénome séreux, toujours bénin Cystadénome mucineux, à opérer car dégénère TUMEURS MALIGNES Adénocarcinome pancréatique 2/3 des cas, siège sur la tête du pancréas Douleurs, ictère, masse, AEG, métastases Biologie hépatique, pancréatique, ACE, Ca 19-9, échographie, scanner, écho-endoscopie 10/12/ /12/

20 TUMEURS DU PANCREAS EXOCRINE (3) Traitement chirurgical si possible : DPC ou spléno-pancréatectomie caudale Sinon prothèse biliaire et/ou digestive, voire double dérivation bilio-digestive chirurgicale Chimiothérapie ou radiochimiothérapie pré et/ou post-opératoire TUMEURS DU PANCREAS ENDOCRINE INSULINOME : hypoglycémies parfois très sévère. Hyperinsulinisme Tumeur souvent très petite de diagnostic difficile Traitement par énucléation chirurgicale GLUCAGONOME VIPome, GASTRINOME 10/12/ /12/