LA CONSULTATION DE CONTRACEPTION (SOUVENT 1 ÈRE CONSULTATION)

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1 LA CONSULTATION DE CONTRACEPTION (SOUVENT 1 ÈRE CONSULTATION)

2 La Consultation de Contraception (souvent 1 ère consultation) -État des lieux et intérêt santé publique -Le déroulé de la Cs -Les intérêts «collatéraux»

3 EPIDÉMIO ET CHIFFRES Population française 75 % des femmes françaises utilisent la Contraception IVG : > grossesses non désirées! =>> IVG ; 1 française/2 une fois dans sa vie! chez la mineure Efficacité (OMS Gr/100F) ut.opt pr.cour Pas de Con DIU 0,6 0,8 OP 0,1 6-8 Stérilisation 0,5 0,5

4 STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE : ASPECT MEDICOLEGAL La consultation gynécologique chez la mineure est encadrée par des textes de loi adaptés au(x) motif(s) de la consultation gynécologique : Contraception Dépistage, prévention Grossesse IVG Agression sexuelle

5 LEGISLATION PRISE EN CHARGE ET SUIVI PATIENTE MINEURE Loi n du 28 décembre 1967 relative à la régulation des naissances. Décret du 3 février 1969 portant respectivement sur la fabrication, l importation et la vente des contraceptifs et sur les modalités de leur délivrance aux patientes. Décret du 7 mars 1972 concernant les dispositions retenues pour l insertion des dispositifs intra-utérins. Loi n de Août 2004 : élargissement des compétences des sages-femmes: suivi de prévention + contraception de la femme en bonne santé + prescription de Con (et pose DIU).

6 LEGISLATION PRISE EN CHARGE ET SUIVI PATIENTE MINEURE Principaux aspects de la loi sur la contraception d urgence : permettre l accès de toutes les femmes à la contraception en pharmacie sans ordonnance. autoriser les mineures à se faire prescrire la pilule du lendemain (NorLevo ; EllaOne ) par tout médecin sans autorisation parentale. donner la possibilité aux infirmières scolaires, sagesfemmes et services de médecine préventive universitaire de délivrer la pilule du lendemain aux mineures et majeures.

7 LEGISLATION PRISE EN CHARGE ET SUIVI PATIENTE MINEURE Principales dispositions de la loi relative à l'ivg et la contraception : dans le domaine de la contraception, la loi prévoit notamment de permettre l'accès des mineures aux contraceptifs sans autorisation parentale et de lever les interdictions d'information sur la contraception. dans le domaine de l'ivg, le texte prévoit notamment l'allongement du délai légal de recours à l'ivg de 10 à 12 semaines. Selon l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, sollicitée pour la circonstance, il n'existe aucun obstacle en termes médicaux ou en termes de sécurité sanitaire à cet allongement. la loi propose également une alternative à l'autorisation parentale en permettant aux mineures d'avoir recours à une personne majeure de leur choix pour se faire accompagner lors d une IVG. enfin, les sanctions pénales liées à la publicité en faveur de l'ivg sont supprimées.

8 OBSERVANCE DES TRAITEMENTS dépend du type de pathologie traitée il s agit essentiellement de la contraception insister sur la prise, l oubli et ses conséquences autres pathologies : mineures (acné), majeures (croissance, puberté ) (complications des contraceptions)

9 PRISE EN CHARGE ET LE SUIVI D UNE PATIENTE MINEURE Epidémiologie : Les ans en France Les ans > 4 millions 23,8 / 1000 femmes La consultation clinique de la mineure La consultation le motif clinique : La contraception Le dépistage (risque infectieux, patho. Familiales) La grossesse L IVG L agression sexuelle Et si c était pareil avec l adulte

10 PREMIERE CONSULTATION CHEZ LA JEUNE FILLE VIERGE L examen clinique (motif de la consultation) Antécédents++ mise en place de la puberté Le certificat de virginité L information et l éducation sur la prévention Le dépistage : Biologie Signes psychiques Addictions

11 PREMIERE CONSULTATION CHEZ LA JEUNE FILLE VIERGE L information et l éducation sur la prévention **** Le motif L accompagnement («counseling») Conseils prévention

12 LE MÉDECIN, CONSEILLER DE L ADO La 1ère Cs est décisive (de demande de contraception) Le «Counseling» : adapter info et conseils Limiter à ce qui peut être dit et mémorisé en 1 Cs, Aider l ado à choisir SA méthode S adapter à l ado et ne pas la forcer à s adapter à nos vues Avec tact : aborder la prévention des MST Informer sur IST et HIV Dépister le chlamydia L important est l observance (OP = 100% efficace et 8% d échecs!) Sinon échec Son choix Accessible y compris le prix Informer sur la Con d urgence Hé oui! dès la 1 ère Cs, voire prescrire.

13 NOUS RETIENDRONS CHEZ L ADO : Climat de confiance Adolescente peut être reçue sans ses parents Accompagnement = tact + accueil + information + éducation conselling Messages de contraception Initier et suivre la Contraception ADAPTEE à chacune La pilule oestro progestative Les alternatives Le DIU possible chez la nulligeste La pilule du lendemain Messages sup troubles du comportement Addictions Prévention infectieuse

14 PREMIERE CONSULTATION CHEZ LA JEUNE FILLE VIERGE Le dépistage COMPORTEMENT PHYSIQUE COMPORTEMENT SEXUEL COMPORTEMENT AUX DROGUES CONTRACEPTION GROSSESSE IVG

15 PREMIERE CONSULTATION CHEZ LA JEUNE FILLE VIERGE Biologie SEROLOGIES VACCINATIONS TRADITIONNELLES VACCINATIONS PREVENTIVES DE LA GROSSESSE VACCINATION D AUJOURD HUI CANCER DU COL GARDASIL/CERVARIX

16 PREMIERE CONSULTATION CHEZ LA JEUNE FILLE VIERGE Addictions DROGUES TABAC ALCOOL+++ RECRUDESCENCE MISE EN GARDE

17 CONTRACEPTION de ADO et ADULTE : OESTRO-PROGESTATIVE LES OESTROGENES (O) Ethyniloestradiol Avenir : 17 béta oestradiol? Qlaira Avantages/inconvénients *** +: contraception + qualité de vie gynéc + liberté - : C-I : + effets secondaires + oubli =>: Les alternatives: Propriétés/axe gonadotrope LES PROGESTATIFS (P) Dérivés des norstéroide Avantages/inconvénients Propriétés/glaire/axe gonadotrope 20 ou 30µg(voire 15µg) 3 ème génération

18 O.P. : LE POUR LE CONTRE Avantages Efficacité résultats Rares C-I Spontanéité Effets fonctionnels + : irrégularités et ménorragies dysmenorrhée et Σ PM salpingites, inferti et GEU acné, seborrhée, pilosité Mastodynies +/- Inconvénients «contrainte» =>> échecs Coût Tabac Poids HTA Risque thrombo embolique Risque vasculaire (migraine) dyslipémies Croissance Cancer

19 CONTRACEPTION OESTRO PROGESTATIVE (OP) 2 OP MACRODOSES OP NORMODOSES OP MINIDOSES LES PILULES SEQUENTIELLES LES PILULES-COMBINEES : MONO/BI/TRI PHASIQUE CONTINUES

20 CONTRACEPTION HORMONALE 3 PER OS * PATCH et IMPLANTS** VAGINAL*** INJECTABLE**** MECANIQUE*µ Evra ; Implanon Nuvaring Depo provera, Mirena

21 CONTRACEPTION PAR DIU Au cuivre A la progestérone (levonorgestrel) Avantages / inconvénients Au-delà de la contraception but thérapeutique du levonorgestrel Pour l adolescente : rupture culturelle de la pose du DIU

22 CONTRACEPTION PAR IMPLANT INDICATION POSE RETRAIT EFFETS SECONDAIRES

23 CONTRACEPTION PILULE DU LENDEMAIN CONTRACEPTION INJECTABLE PILULE DE DEMAIN Les règles n existent pas, elles sont une invention de «l homme» qui pense CONTACEPTION DE TOUJOURS : LE PRESERVATIF??? LE DIAPHRAGME

24 CONTRACEPTIONS D URGENCE Contraception d urgence (post coïtale) Physiopathologie : bloquage ovulatoire par inhibition du pic LH 2 produits : Norlevo et EllaOne Efficacité : EllaOne > à Norlevo (n.s.) Délai : < 120 heures Posologie : 1 cp Tolérance identique (nausées) Distribution Plans de délivrance Norlevo prescrit ou vente libre EllaOne : prescrit Pb des R-V d urgence? Acteurs Médecins Sages-femmes et médecine préventive universitaire (2004) Rôle du pharmacien Rôle de l éducation

25 CS DE CONTRACEPTION 1 - LES CONTRE INDICATIONS : Antécédents : Familiaux Personnels Pathologie générale Pathologie métabolique Compréhension intellectuelle limitée

26 CONTRACEPTION LES MODALITES DE SURVEILLANCE Clinique Interrogatoire» Anamnèse familiale» Anamnèse personnelle Examen général» Développement pubertaire» BMI» T.A. Examen gynéco : secondaire lors du 1 er contact Biologique Non orienté : bilan lipidique Orienté : bilan coagulation ; facteurs de risques

27 CONTRACEPTION LES EFFETS SECONDAIRES ET LA CONDUITE A TENIR Nausées/vomissements Prise de poids Maux de tête Spotting/métrorragies Oubli Sites compétitifs

28 CONTRACEPTION LE POINT (une fois pour toutes!) SUR OP ET RISQUE DE CANCER DU SEIN

29 ON RETIENDRA SURTOUT (RPC H.A.S.) À TOUT ÂGE Écart entre efficacité optimale et en pratique courante décision partagée Accord partenaire ~ couple Au-delà des critères médicaux Accompagner la contraception Modèle de BERCER 1 ère Cs de contraception = spécifique L adolescente est reçue sans ses parents : préservatif et OP Recherche des facteurs de risques médicaux dès la 1 ère Cs et évocation du bilan sanguin et gynéco Contraception O-P Contraception P DIU