Fiche «informations générales»

Transcription

1 Loi n du 10 mars 2010 relative au Service Civique Dossier man d agrément au titre l engagement Service Civique L engagement Service Civique s adresse aux jeunes 16 à 25 ans 1 et donne lieu au versement d une inmnité prise en charge par l Etat. Nom l organisme manur : Première man Renouvellement Dans ce rnier cas, indiquer le numéro du précént agrément : Deman pour un agrément collectif : Oui Non Avant compléter et déposer le dossier man d agrément, il est indispensable d avoir consulté la notice d accompagnement au remplissage du dossier. 1 La limite d'âge est portée à 30 ans pour les jeunes en situation handicap.

2 Composition du dossier man Fiches à compléter obligatoirement Le remplissage du dossier en ligne doit être précis et détaillé. La présente fiche «informations générales» complétée et signée en rnière page par le représentant légal l organisme. La ou les fiches «missions» (une fiche par type mission). Pièces à joindre obligatoirement La délibération l organe statutairement compétent prévoyant l accueil personnes volontaires ou, s il existe, l acte constitutif l organisme précisant la possibilité d accueillir s personnes volontaires. Le compte-rendu d activité du Service Civique, en cas man renouvellement l agrément. Pour les organismes à but non lucratif et les établissements publics seulement : Le rapport d activité du rnier exercice clos. Les comptes annuels puis la création l organisme dans la limite s trois rniers exercices clos, accompagnés le cas échéant, s rapports du commissaire aux comptes. Le budget prévisionnel l exercice en cours. En cas man d agrément collectif pour les organismes à but non lucratif : La liste sous format Excel s organismes membres ou établissements secondaires sollicitant l agrément collectif au titre du Service Civique en précisant pour chacun : - le nom l organisme membre ou établissement secondaire, - l adresse du siège social, - le numéro SIRET et le co NAF. L ensemble ces informations doivent être conformes au répertoire SIRET. Modèle à suivre : N 1 NOM DE L'ETABLISSEMENT ADRESSE DU SIEGE SOCIAL CODE POSTAL VILLE N SIRET NAF 2 Page 2 sur 10

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4 1. Présentation votre organisme Ai au remplissage cette partie : notice page 5 a) Intification Vous êtes : Un organisme sans but lucratif Une association Une fédération Une union Une fondation Un fonds dotation Une mutuelle Un syndicat Une personne morale droit public Un service l Etat Un établissement public Un conseil régional Un conseil départemental Une communauté communes Une commune Autres (précisez) : Adresse du siège social : Co postal : Commune : Adresse correspondance, si différente : Co postal : Commune : Numéro SIRET siège (obligatoire) : Co APE (NAF) : Téléphone : Courriel : Adresse du site internet : Réseau(x) auquel(s) est affilié votre organisme Intification du représentant légal l organisme Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Page 4 sur 10

5 Intification s personnes en charge du dossier d agrément au sein l organisme 1 er contact : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : 2 ème contact (facultatif): Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Présentation votre structure : Territoires d intervention : Local Départemental Régional National Europe (UE/EEE) International En fonction votre situation, vous adresserez le dossier man d agrément soit à l Agence du Service Civique soit à la Direction Régionale la Jeunesse, s Sports et la Cohésion Sociale (DRJSCS) soit à la Direction Départementale la Cohésion Sociale (DDCS). Vous trouverez leurs coordonnées à la page 9 la notice. Public Nombre bénéficiaires (usagers du service, habitants du territoire, etc.) : b) Renseignements administratifs et juridiques Pour l organisme sans but lucratif, l union ou la fédération Date publication la création au Journal Officiel : OU-Date publication l inscription au registre s associations : OU-Date du décret portant reconnaissance d utilité publique : OU-Date dépôt s statuts auprès s autorités publiques : OU-Date man d inscription au registre s associations soumises au droit local d Alsace Moselle : Pour la personne morale droit public Date création officielle (hors collectivité territoriale ou service l Etat) : Date la décision prise en matière Service Civique par l organe compétent la personne morale : Pour les associations, agrément(s) Votre organisme dispose-t-il d agrément(s) administratif(s)? Oui Non Si oui, en ce cas vous préciserez le(s)quel(s) : Type d agrément : Attribué par : En date du : Page 5 sur 10

6 En cas mission à l étranger : Votre organisme dispose-t-il d un agrément au titre du volontariat solidarité internationale (VSI)? Oui Non Votre organisme dispose-t-il d un agrément au titre du service volontaire européen?(sve)? Oui Non La mission proposée s inscrit-elle dans le cadre d un programme bilatéral d échanges internationaux volontaires, notamment le volontariat international réciprocité? Non Oui Si oui lequel? Volontariat franco-allemand (OFAJ) Coopération décentralisée Autre : Votre organisme prévoit-il l accueil volontaires étrangers en France? Oui Non c) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre salariés ou d agents publics : Salariés en CDI Salariés en CDD : Dont salariés en contrats aidés (par exemple : CUI) : Pour les organismes à but non lucratif, bénévoles : Page 6 sur 10

7 2. Calendrier prévisionnel d accueil s volontaires Ai au remplissage cette partie : notice page 5 NB : la durée moyenne s missions doit être 8 mois Mois et année d accueil MM/AA Calendrier prévisionnel d accueil s volontaires au cours s ux prochaines années 6 mois 7 mois 8 mois 9 mois 10 mois 11 mois 12 mois Total Dont volontaires en mis à disposition auprès d un organisme tiers non-agréé 2 Dont volontaires en mission au minimum 3 mois à l étranger TOTAL 2 Seules les associations ont la possibilité mettre à disposition auprès d un organisme tiers non-agréé. Page 7 sur 10

8 3. Modalités d accueil, tutorat et formation s volontaires Ai au remplissage cette partie : notice page 5 et 6. a) La sélection et l accueil s volontaires Comment l accueil s volontaires sera-t-il préparé? Quels seront les moyens humains et matériels affectés à la mission? Quelles seront les modalités sélection s volontaires? Comment sera favorisé l accueil volontaires aux profils variés? A l arrivée s volontaires, comment sera organisée la phase préparation à la mission? Précisez les modalités versement la prestation obligatoire 106,31 euros minimum 3 b) Le tutorat et l accompagnement au projet d avenir Détaillez comment sera organisé le tutorat. Détaillez quelles seront les modalités d accompagnement au projet d avenir. c) La formation civique et citoyenne Comment la formation civique et citoyenne s volontaires obligatoire sera-t-elle organisée? 3 Montant au 1 er janvier Page 8 sur 10

9 4. En cas man d agrément collectif ou d intermédiation Ai au remplissage cette partie : notice page 6. Quelles modalités d animation et suivi seront mises en œuvre, au sein l ensemble s organismes bénéficiant l agrément, pour veiller au respect l agrément et s principes du Service Civique? Quel soutien comptez-vous apporter, en qualité d organisme agréé, aux organismes bénéficiaires l agrément? Page 9 sur 10

10 Attestation sur l honneur Je soussigné(e), (nom et prénom), Représentant(e) légal(e) (l organisme) Certifie que l organisme ci-ssus énoncé (ainsi que, le cas échéant, les membres ou établissements secondaires figurant sur la liste jointe au dossier) : - Remplit (remplissent) les conditions légales et réglementaires l agrément et s engage(nt) à mettre en œuvre les missions Service Civique conformément aux indications portées dans le dossier man d agrément et dans la décision administrative d agrément ; - Est (sont) en règle au regard l ensemble s déclarations sociales et fiscales ainsi que s cotisations et paiements qui s y rapportent 4 ; - Dispose(nt) d un contrat d assurance garantissant les conséquences pécuniaires leur responsabilité civile, ainsi que celles leurs préposés et s participants aux activités qu ils proposent ; S engage à communiquer à l autorité administrative tout changement dans la situation décrite dans le dossier et à répondre à toute man contrôle s autorités administratives ; Certifie les informations du présent dossier exactes. A pris connaissance l ensemble s obligations qui pèsent sur les organismes agréés. Fait le à Tampon l organisme Signature Attention Toute fausse déclaration est passible peines d emprisonnement et d amens prévues par les articles et du co pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou l établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 4 Les services l Etat étant leur propre assureur, cette mention ne les concerne pas. Page 10 sur 10