Bébés nageurs Saison

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1 Commission des Sports Bébés nageurs Saison Baby club le samedi matin à la piscine de Chevigny De 9h à 9h30 : pour les tout-petits (6 mois à 18 mois) De 9h30 à 11h : pour les petits (18 mois à 5 ans) Hors vacances scolaires Inscriptions au secrétariat du CAS jusqu au 26 août midi Nombre de places limité Compléter le bulletin d inscription au verso Joindre impérativement un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l activité datant de moins de 3 mois Le Président du CAS

2 Bulletin d inscription Baby club Chevigny Saison 2016/2017 Commission des Sports Je soussigné, Madame, Monsieur, responsable légal de l enfant :, souhaite inscrire mon enfant au baby-club. Je certifie que les vaccins de mon enfant sont à jour et donne au responsable de l activité l autorisation de prendre toute décision qu il jugera utile et autorise le médecin ou chirurgien à intervenir s il en juge la nécessité. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de l activité. Assurance : les participants doivent bien vérifier que leur assurance «Responsabilité Civile» couvre bien l (ou les) activité(s) choisie(s). La ville de Chevigny-Saint-Sauveur décline toute responsabilité en cas d accident survenu avant ou après les horaires de l activité. Elle ne saurait être tenue pour responsable d un accident survenu indépendamment de toute faute de sa part. Annulation : toute inscription est ferme et définitive. En cas d absence prolongée et sur présentation d un certificat médical (la date du certificat faisant foi), un remboursement, plafonné à l équivalent d un mois d activité, pourrait être appliqué conformément à la délibération du conseil municipal. NOM ENFANT... PRÉNOM ENFANT... N DE CARTE CAS... DROIT A L IMAGE OUI NON DATE DE NAISSANCE...N DE TÉLÉPHONE... ADRESSE... MAIL... N SÉCURITE SOCIALE... DATE... SIGNATURE : Le Président du CAS

3 Commission des Sports 10 leçons pour apprendre à nager Carte de 10 leçons : 35 En vente au secrétariat du CAS Les leçons sont à réaliser en continu dans l intérêt pédagogique À la piscine de Chevigny-Saint-Sauveur : Les lundis, jeudis et vendredis de 17h à 17h30 ; de 17h30 à 18h ou de 18h à 18h30. Les mercredis de 14h à 14h30. La fiche sanitaire au verso doit impérativement être complétée. Le Président du CAS

4 Commission des Sports ETAT CIVIL NOM de l enfant : PRENOM.. Sexe :. Date de naissance Age :... Taille :. Poids :. Pointure :.. Adresse :.. NOM ET PRENOM DES PARENTS :.. NOM et N de TELEPHONE PORTABLE de la personne à contacter en cas d urgence :... Lien de parenté avec l enfant :.. Droit d image : OUI NON Mail... RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT Asthme OUI NON Allergie médicamenteuse OUI NON Allergie alimentaire OUI NON Autres (à préciser.) NOM et Tél du médecin traitant En cas d urgence mon enfant sera transporté : (hôpital d enfant ou autre). VACCINATIONS : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant) VACCINS OBLIGATOIRES OUI NON Dates derniers rappels VACCINS RECOMMANDES DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole- oreillons-rougeole Poliomyélite Coqueluche DT polio Autres (préciser) Tétracoq BCG Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre- indication Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre- indication. Votre enfant porte- t-il des lunettes, des prothèses auditives, Précisez : AUTORISATIONS : Je soussigné (e) Père Mère : Autorise la personne ci-dessous (impérativement âgée de + 15 ans) à venir rechercher mon enfant (pièce d identité à fournir la première fois) Nom :. Prénom : Lien de parenté :.. Je soussigné(e) (nom et prénom du responsable de l enfant).. - Déclare autoriser le responsable de l activité à prendre, en cas de maladie ou d accident, toutes mesures d urgence prescrites par le médecin, y compris éventuellement hospitalisation et intervention chirurgicale urgente. - Déclare être informé qu en cas de maladie, les frais occasionnés par le traitement de l enfant sont à la charge des familles (les pièces justificatives de ces frais et le dossier médical seront adressés à la famille en vue d un éventuel remboursement). - M engage à signaler tout nouveau problème de santé survenu depuis la date de signature de cette fiche sanitaire. Dijon, le. Signature du représentant légal : Le Président du CAS

5 COMMISSION SPORTS Cours collectifs pour les enfants âgés de 6 ans au 1 er septembre En période scolaire uniquement : lundi, mercredi et jeudi de 17h20 à 18h. Piscine du Carrousel, de Fontaine d Ouche ou des Grésilles (à définir à l inscription) Inscriptions au secrétariat du CAS jusqu au 26 août midi... BULLETIN D INSCRIPTION À COMPLÉTER ET REMETTRE AU SECRÉTARIAT LORS DE VOTRE INSCRIPTION NATATION ENFANT NOM ENFANT... PRÉNOM ENFANT... N DE CARTE CAS... CARROUSEL LE MERCREDI : DÉBUTANT 6/8 ANS PERFECTIONNEMENT 7/10 ANS NAT ADOS 11/16 ANS FONTAINE D OUCHE LE LUNDI : DÉBUTANT 6/8 ANS PERFECTIONNEMENT 7/10 ANS GRÉSILLES : DÉBUTANT LUNDI PERFECTIONNEMENT JEUDI LA FICHE SANITAIRE AU VERSO DOIT IMPÉRATIVEMENT ÊTRE COMPLÉTÉE ET REMISE EN MÊME TEMPS QUE LE BULLETIN D INSCRIPTION LE PRÉSIDENT DU CAS

6 Commission des Sports ETAT CIVIL NOM de l enfant : PRENOM.. Sexe :. Date de naissance Age :... Taille :. Poids :. Pointure :.. Adresse :.. NOM ET PRENOM DES PARENTS :.. NOM et N de TELEPHONE PORTABLE de la personne à contacter en cas d urgence :... Lien de parenté avec l enfant :.. Droit d image : OUI NON Mail... RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT Asthme OUI NON Allergie médicamenteuse OUI NON Allergie alimentaire OUI NON Autres (à préciser.) NOM et Tél du médecin traitant En cas d urgence mon enfant sera transporté : (hôpital d enfant ou autre). VACCINATIONS : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant) VACCINS OBLIGATOIRES OUI NON Dates derniers rappels VACCINS RECOMMANDES DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole- oreillons-rougeole Poliomyélite Coqueluche DT polio Autres (préciser) Tétracoq BCG Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre- indication Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre- indication. Votre enfant porte- t-il des lunettes, des prothèses auditives, Précisez : AUTORISATIONS : Je soussigné (e) Père Mère : Autorise la personne ci-dessous (impérativement âgée de + 15 ans) à venir rechercher mon enfant (pièce d identité à fournir la première fois) Nom :. Prénom : Lien de parenté :.. Je soussigné(e) (nom et prénom du responsable de l enfant).. - Déclare autoriser le responsable de l activité à prendre, en cas de maladie ou d accident, toutes mesures d urgence prescrites par le médecin, y compris éventuellement hospitalisation et intervention chirurgicale urgente. - Déclare être informé qu en cas de maladie, les frais occasionnés par le traitement de l enfant sont à la charge des familles (les pièces justificatives de ces frais et le dossier médical seront adressés à la famille en vue d un éventuel remboursement). - M engage à signaler tout nouveau problème de santé survenu depuis la date de signature de cette fiche sanitaire. Dijon, le. Signature du représentant légal : Le Président du CAS

7 ENFANTS COMMISSION SPORTS SAISON Les cours seront donnés par un professeur diplômé d État. Complexe sportif de Louzolle. Rue François Mitterrand à SAINT-APOLLINAIRE Prix CAS : 73 Prix public : 146 Possibilité de payer en 2 fois. Ce montant comprend : la cotisation, la licence et l assurance. Non compris le judogi (kimono). RÉPARTITION DES COURS DE JUDO SELON ÂGE INSCRIPTION AU SECRÉTARIAT DU CAS JUSQU AU 26 AOÛT MIDI LE PRÉSIDENT DU CAS

8 SAISON : FICHE D INSCRIPTION Commission des Sports A.S.C JUDO Saint-Apollinaire Licencié/ Adhérent : Nom : Prénom :. Sexe : Né(e) le :. Adresse : Code postal :... Ville : Téléphone :. /.. Courriel :.. Représenté par (obligatoire pour les mineurs) : Nom /Prénom : Relation :.. Téléphone :.. /. Courriel :... Nom /Prénom : Relation :.. Téléphone :.. /. Courriel :.... Dispositions en cas d urgence : ( cocher la case correspondant à votre choix ou rayer la mention inutile) J autorise / Je n autorise pas le(s) responsable(s) de l ASC Judo à faire procéder pour moi / pour mon enfant à toute intervention chirurgicale nécessitée par l urgence, et sur avis médical, si un accident survenait au cours d un entraînement, d un championnat, d un tournoi ou d un stage durant la saison. RECOMMANDATIONS (Allergies, ) :... PERSONNE A PREVENIR EN CAS D ACCIDENT (Nom, relation, tél.) :.... Droit à l image : ( cocher la case correspondant à votre choix ou rayer la mention inutile) N CARTE CAS :... J autorise / Je n autorise pas les dirigeants de l ASC Judo à me photographier / à photographier mon enfant dans le cadre des activités du judo et de les diffuser les photos dans les journaux ou pour une action publicitaire. Je reconnais avoir pris connaissance des consignes particulières du club. Fait le A Signature & mention «Lu et approuvé» (Le responsable légal pour les mineurs) Cadre réservé au club Groupe : 1A 1B 2A 2B 3A 3B 3C 4 5 Katas/Musc Si l adhérent vient d un autre club : n de licence Club d affiliation : Photo Date certificat médical :./. /. Passeport visé par le médecin le :./. /. Paiement Nom(s) autre(s) membre(s) famille inscrit(s) à l ASC Judo St Apo : Inscription autre club ASC Saint Apollinaire : Espèces : Chèque 1 : Chèque 2 : Chèque 3 : C.A.S. Autre : JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN CERTIFICAT MÉDICAL AVEC MENTION «APTE À LA PRATIQUE DU JUDO EN COMPETITION» Le Président du CAS

9 COURS DE NATATION ADULTES SAISON COMMISSION SPORTS Piscine des Grésilles En période scolaire uniquement, chaque mardi de 7h30 à 8h10 Cours collectif dispensé par un Maître-Nageur Sauveteur de la Ville de Dijon... BULLETIN D INSCRIPTION À COMPLÉTER ET REMETTRE AU SECRÉTARIAT LORS DE VOTRE INSCRIPTION NATATION ADULTES NOM... PRÉNOM... N CARTE CAS :... SERVICE... ADRESSE... MAIL... SERVICE... DOMICILE... PORTABLE... INSCRIPTIONS AU SECRÉTARIAT DU CAS JUSQU AU 26 AOÛT MIDI LE PRÉSIDENT DU CAS

10 COMMISSION SPORTS AQUAGYM : 136 l année Possibilité de payer en 4 chèques de 34 Inscrivez-vous à l aquagym, aquabike, aquadynamique ou pulse bike (aquabike nouvelle génération) au secrétariat du CAS du 21 au 23 juin de 9h à 12h et de 13h30 à 17h 5 créneaux 2 piscines Nombre de places limitées Piscine de Fontaine d Ouche : le lundi de 16h20 à 17h Piscine des Grésilles : le lundi de 17h20 à 18h ; le mercredi de 19h à 19h45-19h45 à 20h30-20h30 à 21h15... BULLETIN D INSCRIPTION À COMPLÉTER ET REMETTRE AU SECRÉTARIAT DU CAS À VOTRE INSCRIPTION NOM... PRÉNOM... N CARTE CAS... TÉLÉPHONE... MAIL... AQUAGYM FONTAINE D OUCHE LE LUNDI DE 16H20 À 17H AQUAGYM GRÉSILLES : LUNDI DE 17H20 À 18H MERCREDI DE 19H À 19H45 MERCREDI DE 19H45 À 20H30 MERCREDI DE 20H30 À 21H15 AQUABIKE / AQUADYNAMIQUE / PULSE BIKE : 128 l année Possibilité de payer en 4 chèques de 32 AQUADYNAMIQUE : le mercredi de 12h15 à 12h55 à la piscine de Fontaine d Ouche PULSE BIKE : le lundi de 18h à 18h40 à la piscine des Grésilles AQUABIKE : le mardi de 17h20 à 18h aux Grésilles ou le mardi de 13h05 à 13h45 à la piscine du Carrousel... BULLETIN D INSCRIPTION À COMPLÉTER ET REMETTRE AU SECRÉTARIAT DU CAS À VOTRE INSCRIPTION NOM... PRÉNOM... N CARTE CAS... TÉLÉPHONE... MAIL... AQUADYNAMIQUE AQUABIKE GRESILLES PULSE BIKE AQUABIKE CARROUSEL LE PRÉSIDENT DU CAS

11 COMMISSION SPORTS Week-end Rugby VERSION DOLCE VITA! DU 10 AU 12 MARS 2017 Tarif CAS : chèques de 75 Tarif EXT : chèques de 100 Inscriptions au secrétariat du CAS jusqu au 29 juillet LE PRÉSIDENT DU CAS

12 COMMISSION SPORTS AU PROGRAMME Vendredi 10 mars 2017 Rendez-vous à l aéroport de Lyon. Trajet non pris en charge par le CAS. Vol direct pour Rome. Transfert jusqu à l hôtel et installation. Fin de journée et soirée libres. Nuit à l hôtel. Samedi 11 mars 2017 Petit-déjeuner à l hôtel Découverte des merveilles de la Rome Baroque : marchés, petits angles secrets mais aussi monuments célèbres comme la Fontaine de Trévi, la Piazza di Spagna, la Via del Corso, le Panthéon, la Piazza Navona... 14h30 : coup d envoi du match Italie vs France au Stadio Olimpico. Fin de journée et soirée libres. Nuit à l hôtel. Dimanche 12 mars 2017 Petit-déjeuner à l hôtel. Temps libre selon l horaire de vol. Transfert pour l aéroport. Vol retour à destination de Lyon. Le prix comprend : Les vols directs aller/retour France-Rome Les taxes d aéroport Les transferts aéroport/hôtel 2 nuits d hôtel**** base chambre double ou twin (chambre individuelle : ) Les petit-déjeuner La place pour le match en catégorie standard Un cadeau supporter LE PRÉSIDENT DU CAS