Surveillance du bypass en post opératoire Anémie grave. Cécile Ciangura Service de Nutrition Pitié Salpêtrière, Paris

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1 Surveillance du bypass en post opératoire Anémie grave Cécile Ciangura Service de Nutrition Pitié Salpêtrière, Paris

2 L anémie Quelle définition? Hb < 13 g/dl chez l homme Hb < 12 g/dl chez la femme La gravité? La cause La profondeur, la durée, le retentissement Le terrain La résistance au traitement

3 Quel enjeu? Si aigue: risque vital Précoce (complication chirurgicale) À distance du geste opératoire (ulcère anastomotique) Si chronique: impact sur la qualité de vie, le niveau d activité physique (dyspnée d effort, asthénie), et potentiellement la perte de poids?

4 Signes cliniques Tachycardie Asthénie Pâleur Dyspnée d effort Troubles des phanères Selon la rapidité d installation ++ et terrain (coronarien, femme enceinte)

5 Causes spécifiques précoces: les complications opératoires Délai post opératoire: immédiat Fréquence : 2 % Hémorragie sur la ligne d agrafes (anastomose gastro jéjunale ou au pied de l anse) Intraluminale: hématémèse, méléna, sonde gastrique intrapéritonéale Traitement spécifique chirurgical Parikh, J Am Coll Surg, 2006

6 L ulcère anastomotique Délai post opératoire: à distance de l intervention Fréquence : 2 % (0,5 16%) Développé sur le versant intestinal de l anastomose gastro intestinale Symptômes: douleurs abdominales, nausées, vomissements, hémorragie digestive, saignement chronique avec anémie ferriprive, dysphagie si compliqué de sténose Diagnostic endoscopique Traitement IPP Sacks, Surg Obes Relat Disease, 2006

7 Facteurs favorisants de l ulcère anastomotique Tabagisme actif AINS Helicobacter Pylori Poche gastrique trop grande (sécrétion acide trop importante) Fistule gastro gastrique Traité de médecin et chirurgie de l obésité JL Bouillot

8 Fréquence de l anémie chronique 6 50 % selon la définition, le délai post opératoire et les suppléments pris 6 mois: 13 % (Hb<14 H et <12 F; multivit; Aarts JOBES 2012) 12 mois: 12 %; seule association significative avec la carence ne fer (Hb<11,5; multivit; Coupaye Ob Surg 2009) 19 % (Hb<14 H et <12 F; multivit; Aarts JOBES 2012)

9 3 ans: 13 % (Hb<11,5; multivit; Ledoux 2014) 5 ans: 51 % (Hb<13,5 H et 12 F; multivit; Dalcanale Obesity Surgery 2010) 10 ans (Lindberg K, SOS, poster ADA 2014) 263 GBP et 1866 contrôles Hb GBP 14 ±1,5 et contrôle 14,9 ±1,2 P<0.001 hommes Hb GBP 13 ±1,1 et contrôle 13,9 ±1,2, P<0.001 femmes Anémie ferriprive : 24% vs 3% chez contrôles, P<0.001

10 Etiologies de l anémie Carence en fer +++ Apports insuffisants (>3 6 mois) Saignement chronique / aigu Autres causes spécifiques Carence en B12, B9, cuivre Inflammation et adipokines Causes non spécifiques du bypass

11 Mécanismes de la carence en fer Carence d apports Restriction alimentaire et intolérance (viandes rouges) Réduction de l acidité gastrique limite la transformation du fer en forme absorbable (petite poche, IPP) Exclusion du site d absorption (duodénum) Love, Am J Hematol, 2008 après BPG

12 Mécanismes de la carence en fer après BPG Saignements chroniques /aigus Pertes gynécologiques : 80 % des interventions concernent des femmes Âge moyen 39 ans (enquête CNAM 2013) Pertes digestives: ulcères,

13 Facteurs favorisants la carence Liés au patient: martiale après chirurgie Femmes préménopausées, saignements gynécologiques Grossesse Adolescence Liés à la chirurgie: Pas/peu de lien avec la perte de poids ni la vitesse d amaigrissement Taille de l anse? Conversion? Aarts, JOBES, 2012 Avinoah, Surgery, 1992 ; Dalcanale, Obesity Surgery, 2010; Love, Am J. Hematol. 2008

14 Moelle Osseuse: Utilisation Eryhropoïèse Récepteurs de la transferrine Globules rouges Transferrine Coefficient de saturation de la transferrine Rate alimentation Récupération Transport Transferrine Réserves Foie Ferritine Macrophage Ferritine Pertes sanguines

15 Anémie Ferriprive alimentation Moelle Globules rouges VGM Rate Récupération Osseuse: Utilisation Transport: Transferrine Récepteurs de la transferrine Transferrine Coefficient de saturation de la transferrine Réserves Ferritine Pertes sanguines

16 Diagnostic biologique de l anémie par carence martiale Microcytaire (VGM<80 µm3) Ferritine basse: suffit au diagnostic Coefficient de saturation de la transferrine: bas Pas d indication à doser le fer sérique seul Diagnostic biologique d une carence en fer, HAS 2009

17 Ces marqueurs habituels peuvent être mis en défaut dans un contexte inflammatoire: intérêt des marqueurs non impactés par l inflammation DAT (Dissociation albumine Transferrine) > 20 % Récepteurs solubles de la transferrine?

18 Impact de l obésité sur le métabolisme du fer Fréquence anémie microcytaire préopératoire: 5 % Carence en fer : régime restrictifs (viandes rouges) Fer non disponible pour l érythropoïèse: augmentation de l hepcidine (médiée par l IL6 et leptine produite par le tissu adipeux?) Augmentation de la ferritine (inflammation bas grade, ne reflète pas une augmentation des réserves) Aarts JOBES 2012 Chen BMRI 2014 Cheng Obesity Rev 2012

19 Correction de la carence en fer Par voie orale Nécessite 2 4 mois À distance du Calcium, Levothyrox, du thé Attention à la tolérance digestive (nausées, douleurs abdominales, constipation, selles noires) et l observance Absorption augmentée si fer associé à vitamine C Tardyferon B9 50 mg Fumafer 66 mg Tardyferon 80 mg Ferrograd vit C 105 mg

20 Par voie IV (Ferinject ) Problème d observance ou tolérance du fer oral Fer oral insuffisant En milieu hospitalier: risque allergique 1000 mg max en 1 fois par semaine Pour un patient > 70 Kg (Vidal) Hb < 10: 2000 mg Hb > 10 : 1500 mg Hb>14: 500 mg Efficacité après BPG si anémie résistante au traitement oral (De Filipp, Surg Ob Relat Dis 2013)

21 Traitement préventif de la carence martiale Essai randomisé, double aveugle 56 femmes préménopausées Fer (320 mgx2/j) + multivit vs placebo + multivit A 2 ans, dans le groupe placebo Pas plus d anémie Augmentation de la microcytose Diminution de la ferritine Brolin, Arch Surg, 1998

22 N = 144 BPG suivi 3 ans 90% femmes préménopausées NCS: non compliant (>24 mois entre 2 Cs CS: compliant (<18 mois entre 2 Cs) Multivit avec 60 mg Fer + correctifs+conseils diet Coupaye Ob Surg 2009 Ledoux Ann Surg 2014

23 Résistance au traitement Saignement persistant (gynécologique, digestif) Carences en B12 et B9 associées Anémie normocytaire ou macrocytaire Carence en cuivre (Chen, BMRI 2014) Plusieurs lignées atteintes Interférence avec absorption fer et diminution érythropoïèse Autres causes: inflammatoires, médicamenteuses, endocriniennes,

24 La carence en vitamine B12 Mécanismes de carence après bypass: Apports protidiques insuffisants Perte de l hydrolyse en milieu acide Réduction de l absorption iléale couplée au facteur intrinsèque gastrique Fréquence de la carence en B12 (±anémie) 1 an: 16 % 55 % 3 ans: 11% 5 ans: 62 % 10 ans : 16 % Ledoux,Ann Surgery, 2014 Aarts JOBES 2012 Dalcanale Obesity Surgery 2010; Lindberg K, SOS poster ADA 2014

25 Traitement de la carence en B12 Vitamine B µg: absorption sub linguale Si anémie: 10 ampoules successivement par voie IM Pas de surdosage Pensez à la dose d entretien Très faible contenu (quelques µg dans les multivitamines)

26 La carence en B9 Mécanismes de la carence Diminution de l absorption jéjunum proximal Perte du milieu acide Fréquence 1 an: 4 15 % 3 ans: 1% Traitement Acide folique 5 mg: 1 à 2 cp par jour pendant 2 3 mois Multivitamines peuvent suffire en entretien

27 Anémie post BPG précoce Complication chirurgicale précoce Hémorragie lignes agrafes Anémie normocytaire Sonde nasogastrique / Endoscopie/ Bloc opératoire IPP /Fer IV / Transfusion Urgence

28 Anémie à distance de la chirurgie: VGM et réticuloytes microcytaire Normo/macro régénérative Normo arégénérative Macro et arégénérative Ferriprive Inflamm. Thalassémie Ferritine CST Suppl? Saignement? Signes dig? Saignement récent Carentielle mixte (B9, B12, ferritine, CST) Creat TSH Cirrhose CRP Carentielle (B9, B12) TSH Cirrhose Alcool Médicaments

29 Conclusion Situation non exceptionnelle après bypass A distance: complications carentielles Dosages + correction des carences avant la chirurgie Surveillance post opératoire systématique NFS, ferritine, CST, B12, B9 2 3 fois 1 ère année, puis 1 fois par an après Supplémentation systématique (Fer en plus des multivitamines, surtout chez les femmes réglées) Autres causes non spécifiques