Le rôle du médecin généraliste dans le suivi de chirurgie bariatrique

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1 Master Complémentaire en Médecine Générale Travail de Fin d Etudes Le rôle du médecin généraliste dans le suivi de chirurgie bariatrique Dr Stéphanie GASPARD Tuteur : Dr Jean FLECHET Promoteur : Dr Christian MONTRIEUX

2 REMERCIEMENTS Je tiens sincèrement à remercier : Jean Fléchet, pour son soutien, ses réflexions constructives, sa grande disponibilité, et ses corrections minutieuses, Christian Montrieux, pour son accompagnement tout au long du travail, son écoute, ses précieux conseils et remarques pertinentes, Christiane Duchesnes, du département de médecine générale de l'ulg, pour son aide bienveillante dans l'élaboration de mes questionnaires ainsi que dans l'analyse des résultats, Jean-Luc Parmentier, mon maître de stage, pour son soutien et ses corrections, Tous les médecins, généralistes et spécialistes, qui ont accepté de participer à l enquête et sans lesquels ce travail n aurait pas pu être réalisé, Toutes les personnes que j ai rencontrées dans le cadre de ce TFE, pour le temps qu elles m ont consacré. Je pense en particulier à Anne Schaeken, Barbara Lembo et Anne-Catherine Dandrifosse, Sandrine Vercruysse et Nadia De Decker pour leur aide précieuse dans la transcription écrite des interviews, Ma sœur, Ingrid, pour ses corrections, ses relectures, ses remarques constructives, Samuel ainsi que ma famille pour leur patience, leur soutien et leurs encouragements. 2

3 RÉSUMÉ INTRODUCTION- Depuis une dizaine d années, la chirurgie bariatrique est de plus en plus pratiquée au sein d équipes pluridisciplinaires pour traiter l obésité morbide. Les patients opérés nécessitent un suivi la vie durant. En 2009, l HAS a publié des recommandations concernant le rôle du médecin généraliste. L objectif principal de ce travail est d étudier les attitudes des médecins généralistes dans la prise en charge des patients ayant été opérés, de les comparer aux recommandations existantes et de clarifier leur rôle par rapport à celui de l équipe pluridisciplinaire. L objectif secondaire est de relever les obstacles et de suggérer des pistes d amélioration. MÉTHODOLOGIE- Deux enquêtes par entrevues individuelles ont été réalisées auprès de 15 médecins généralistes et de 4 chirurgiens spécialistes de la chirurgie bariatrique. RÉSULTATS- L étude réalisée auprès des médecins généralistes m a permis de connaître l avis des généralistes sur ce type d interventions, les éléments du suivi qu ils réalisent, les raisons des manquements dans la prise en charge de certains patients et certaines pistes d amélioration. L interview des spécialistes a mis en évidence l organisation des équipes pluridisciplinaires, leurs opinions quant au rôle du généraliste ainsi que les obstacles rencontrés et les améliorations possibles. DISCUSSION- Il ressort de ce travail qu autant les généralistes que les spécialistes reconnaissent la place importante du médecin traitant, surtout à long terme. Néanmoins, plusieurs raisons expliquent que le suivi n est pas toujours optimal : le manque d information et de temps, le manque de communication entre les différents intervenants, les obstacles inhérents aux patients et certains éléments du préopératoire. Plusieurs suggestions ont été amenées pour tenter de pallier à ces obstacles. CONCLUSION- Le médecin généraliste occupe une position idéale pour répondre aux objectifs du suivi optimal de ces patients. Pour ce faire, étant donné la relative nouveauté de cette approche thérapeutique, beaucoup d éléments sont à améliorer comme l information des médecins et la communication entre les différents intervenants, avant et après l intervention. 3

4 TABLE DES MATIÈRES 1. GLOSSAIRE INTRODUCTION LA CHIRURGIE BARIATRIQUE : RAPPELS INTRODUCTION DESCRIPTION DES DIFFERENTES INTERVENTIONS LA GASTRECTOMIE PAR SLEEVE LE BYPASS GASTRIQUE L ANNEAU GASTRIQUE AJUSTABLE INDICATIONS DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE CONTRE-INDICATIONS DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE RESULTATS DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE METHODOLOGIE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE ENQUETE MENEE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES METHODE DE SELECTION DE LA POPULATION ETUDIEE METHODE D INVESTIGATION Elaboration de la trame d entretien L entretien individuel semi-dirigé METHODE D ANALYSE ENQUETE MENEE AUPRES DES CHIRURGIENS METHODE DE SELECTION DE LA POPULATION ETUDIEE METHODE D INVESTIGATION Elaboration de la trame d entretien L entretien individuel semi-dirigé METHODE D ANALYSE RÉSULTATS ENQUETE REALISEE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE DONNEES RECUEILLIES Leur expérience concernant la chirurgie de l obésité Leurs avis à propos de la chirurgie bariatrique Le suivi réalisé par le médecin généraliste Occasions au cours desquelles le suivi est abordé Fréquence du suivi Importance de la place du médecin traitant Éléments du suivi abordés en pratique La formation et les connaissances des médecins généralistes La communication avec l équipe pluridisciplinaire Les freins au suivi optimal des patients Les suggestions pour améliorer le suivi ETUDE REALISEE AUPRES DES CHIRURGIENS DONNEES RECUEILLIES

5 Organisation du suivi au sein de l équipe pluridisciplinaire L opinion des chirurgiens concernant le rôle du généraliste Échanges et collaboration avec le médecin traitant Difficultés rencontrées et pistes d amélioration de la prise en charge DISCUSSION INTERPRETATION DES RESULTATS ROLE DU GENERALISTE DANS LE SUIVI DES PATIENTS RECHERCHE ET TRAITEMENT DE CARENCES NUTRITIONNELLES ET D ALTERATIONS METABOLIQUES SUIVI DU POIDS DU PATIENT SURVEILLANCE PSYCHOLOGIQUE RECHERCHE DES COMPLICATIONS CHIRURGICALES POURSUITE DE L EDUCATION DU PATIENT PREPARATION DES GROSSESSES ET INFORMATION SUR LA CONTRACEPTION GESTION DES COMORBIDITES CHANGEMENTS DANS LEUR PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE PLACE DU GENERALISTE DANS LA PRISE EN CHARGE PREOPERATOIRE SYNTHESE DES OBSTACLES AU SUIVI OPTIMAL PAR LE MEDECIN GENERALISTE LE MANQUE D INFORMATION ET DE CONNAISSANCE DU MEDECIN GENERALISTE LE MANQUE DE COMMUNICATION ET DE COLLABORATION ENTRE LES DIFFERENTS INTERVENANTS DANS LE SUIVI LE MANQUE DE RESPONSABILITE ET DE DISCIPLINE DES PATIENTS LE MANQUE D IMPLICATION DU GENERALISTE EN PREOPERATOIRE AUTRES OBSTACLES SUGGESTIONS ET PERSPECTIVES D AVENIR POUR L AMELIORATION DU SUIVI AMELIORATION DE L INFORMATION DU GENERALISTE AMELIORATION DE LA COMMUNICATION ET LA COLLABORATION ENTRE LES DIFFERENTS INTERVENANTS AMELIORATION DE LA COMPLIANCE ET DE LA MOTIVATION DES PATIENTS LIMITES ET BIAIS DU TRAVAIL INTERET PEDAGOGIQUE CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

6 1. GLOSSAIRE AINS : Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens HAS : Haute Autorité de Santé française HTA : Hypertension Artérielle IMC : Indice de Masse Corporelle KCE : Belgian Healthcare Knowledge Centre MG : Médecin(s) Généraliste(s) MS : Médecin(s) Spécialiste(s) SSMG : Société Scientifique de Médecine Générale TFE : Travail de Fin d Études 6

7 2. INTRODUCTION L obésité a été reconnue comme une maladie chronique par l OMS en 1997 [1].Sa prévalence augmente, en Belgique comme dans le reste du monde. En effet, au sein de la population belge, l IMC moyen augmente de façon linéaire depuis Selon une étude de 2008, quarante-sept pourcents de la population adulte entre dans une catégorie qualifiée comme ayant une surcharge pondérale. Quatorze pourcents souffre réellement d'obésité (IMC 30) dont cinq à dix pourcents présente une obésité morbide (IMC>40) [2,3]. Les comorbidités liées à l obésité ont été largement décrites. Elles comprennent le diabète, les dyslipidémies, les pathologies cardio-vasculaires (hypertension artérielle, infarctus, thromboses veineuses, etc.), le syndrome d apnées du sommeil, certains cancers et pathologies digestives, les troubles ostéo-articulaires, la dépression [4]. L obésité diminue également l espérance de vie. Elle représente donc un important problème de santé publique. Depuis une dizaine d années, la chirurgie bariatrique s est imposée comme un traitement incontournable de l obésité morbide. Elle représente dans un certain nombre de cas le meilleur moyen d assurer une perte pondérale significative et durable. Elle permet également d améliorer, voire de guérir, les comorbidités liées au surpoids [5,6]. En 2010, 7128 opérations, dont plus de 4700 bypass gastriques, ont été réalisées en Belgique (Annexe 1). Les interventions largement pratiquées aujourd hui (by-pass gastrique, gastrectomie par sleeve, anneau gastrique) peuvent toutefois engendrer de nombreuses complications physiques, métaboliques, nutritionnelles et psychologiques. Un suivi nutritionnel et médical des patients opérés est donc indispensable tout au long de la vie [7, 8]. Dès le début de ma pratique, j ai été confrontée à des patients ayant été opérés, sans savoir réellement la surveillance optimale à réaliser. Le fait que certains étaient rarement revus en consultation et échappaient à tout suivi m a interpelé. Mon intérêt particulier pour la nutrition et la prise en charge de l obésité m a donné l envie de réaliser ce travail. La chirurgie bariatrique est une approche qui m intrigue. Elle semble à la fois utile voire nécessaire mais dangereuse. De plus, la simplicité de l idée et de sa mise en place invite à la banaliser. La relative nouveauté de ces techniques chirurgicales nous impose 7

8 néanmoins à rester méfiants. La réalisation de ce travail constitue donc une opportunité d approfondir ce sujet, en constante évolution. Selon les recommandations internationales [7,9], le suivi des patients opérés de chirurgie bariatrique doit être réalisé au sein d équipes pluridisciplinaires, en liaison avec le médecin traitant. En 2009, la Haute Autorité de Santé française a publié des recommandations de bonne pratique de médecine générale concernant la prise en charge postopératoire des patients ayant subi une chirurgie bariatrique. Il existe aussi des recommandations américaines, plus générales sur le suivi. Aucune recommandation belge n a été publiée à l heure actuelle. Les données concernant l attitude et l expérience des généralistes à ce sujet sont presque inexistantes. Ce travail s articule sur deux études complémentaires. Dans un premier temps, j ai interrogé les médecins généralistes afin de connaître leur pratique à ce sujet, de la comparer aux recommandations internationales publiées et de mettre en évidence les freins existants et les améliorations possibles. Afin de clarifier notre rôle par rapport à celui des autres intervenants, j ai aussi, dans un deuxième temps, interrogé les chirurgiens afin de connaître leur manière de travailler et leur opinion quant à la place du médecin généraliste. Enfin, reprenant les suggestions amenées par les médecins et y intégrant une petite touche personnelle, j'avance quelques idées dans le but d'améliorer la prise en charge de ces patients. 8

9 3. LA CHIRURGIE BARIATRIQUE : RAPPELS 3.1. Introduction La chirurgie de l obésité, dite bariatrique (du grec «baros» signifiant poids et «iatros» signifiant médecin) regroupe différentes interventions qui permettent de perdre du poids selon deux mécanismes fondamentaux : la malabsorption et la restriction Description des différentes interventions Les procédures restrictives limitent les apports caloriques par la réduction de la capacité du réservoir gastrique. On obtient ainsi une sensation de réplétion précoce. L anneau gastrique ajustable et la gastrectomie par sleeve sont les plus répandues. Les procédures malabsorptives diminuent l absorption des aliments en diminuant la longueur de l intestin grêle fonctionnel. Bien que plus efficaces sur le poids, elles peuvent amener de sérieuses complications physiques et nutritionnelles. Les techniques purement malabsorptives ne sont d ailleurs plus guère effectuées. Le bypass (=court-circuit) gastrique Roux-en-Y est l intervention de référence depuis plusieurs années. Cette technique est une combinaison des deux procédures. 9

10 Gastrectomie par sleeve Bypass gastrique Roux-en-Y Anneau ajustable Représentations des interventions les plus souvent réalisées La gastrectomie par sleeve Elle consiste en l'ablation verticale de plus de 2/3 de l'estomac. Il reste après l'opération un véritable tube gastrique de ± 2 cm de diamètre. La perte de poids est obtenue par restriction et par l'ablation d'une grande partie de l'estomac dont les cellules sécrètent la ghréline, une «hormone de la faim». Les complications les plus fréquentes sont les saignements, les fistules ainsi que les sténoses et obstructions du montage. 10

11 Les résultats sur le poids sont souvent décevants à long terme. Bien souvent, ces opérations sont reprises en bypass après quelques années [10] Le bypass gastrique Lors de cette intervention, le chirurgien isole une petite poche gastrique, en continuité avec l œsophage et il court-circuite ensuite une portion de l intestin grêle des sécrétions biliopancréatiques pour limiter l absorption calorique. Les complications principales peuvent être résumées comme suit : sténoses ou ulcères anastomotiques et hernies internes du grêle ; dumping syndrome: en cas d ingestion de nourriture hyper-osmolaire (sucres rapides surtout), il se produit un appel d eau endoluminal qui amène une hypotension et une réponse du système sympathique induisant nausées, douleurs abdominales, sudations et tachycardie, et ce 1 à 30 minutes après le repas. Il peut exister également un syndrome postprandial tardif (quelques heures après le repas) relevant d un hyperinsulinisme réactionnel au rapide pic hyperglycémique conditionné par l arrivée brutale des sucres dans le jéjunum (court-circuit du duodénum) ; vomissements et diarrhées (surtout lors d une alimentation trop grasse); lithiases vésiculaires ; carences nutritionnelles et vitaminiques L anneau gastrique ajustable Il s agit d un anneau gonflable, connecté à un boitier de remplissage sous-cutané qui est placé autour de la partie haute de l estomac, séparant celui-ci en une petite et une large poche. Comme son nom l indique, cet anneau peut être ajusté pour accroître ou diminuer le phénomène de restriction. Les complications sont : les perforations gastriques ; la désinsertion ou la torsion du cathéter permettant le gonflement de l anneau ; le glissement ou la migration de l anneau ; l obstruction de la sortie de la petite poche gastrique créée, la dilatation de celle-ci; les vomissements et les œsophagites ; les carences nutritionnelles, plus rares que dans le cas d un bypass Indications de la chirurgie bariatrique 11

12 Selon la littérature, le bypass permet un meilleur résultat sur la perte pondérale et son maintien ainsi que sur l amélioration des comorbidités liées à l obésité [5,6]. Toutefois, il requiert une technique plus complexe et augmente les risques de complications postopératoires, de retentissement nutritionnel négatif (risque de carences dont certaines peuvent provoquer des atteintes neurologiques graves) et de mortalité [5,11]. Aucune intervention n est donc préférable lorsque le rapport bénéfices/risques est pris en compte. Le type d opération doit donc être choisi en fonction du patient, de ses comorbidités, de son BMI, de sa façon de s alimenter, etc. Il dépend également de l expertise des équipes chirurgicales, certaines ne pratiquant plus que le bypass. Il est également démontré que la mortalité et les complications diminuent en fonction de la compétence et de la spécialisation des chirurgiens [7,9]. La loi belge (A.R ) autorise le remboursement de la chirurgie bariatrique aux conditions suivantes : le patient doit être âgé d au moins 18ans ; l IMC doit être soit à 40, soit à 35 lorsque s y associe au moins un des critères suivants : a) HTA 140/90 mmhg b) Syndrome d apnée du sommeil objectivé c) Diabète traité par médicaments d) Réintervention après résultat insuffisant d une intervention précédente ; le patient doit avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par régime documenté sans obtenir de résultat stable ; le patient doit être pris en charge avec une concertation bariatrique multidisciplinaire au préalable, à laquelle participent au moins un chirurgien, un endocrinologue et un psychiatre ou psychologue médical. Cette évaluation des motivations et du profil du patient associée à une bonne information assure que la décision est prise de façon raisonnable Contre-indications de la chirurgie bariatrique Comme pour toute chirurgie, il existe également des contre-indications. Elles incluent : - les problèmes mentaux et cognitifs sévères, - les troubles alimentaires sévères ou non-stabilisés, - la dépendance du patient à l alcool ou autres substances psycho-actives, 12

13 - les maladies qui mettent en jeu la vie du patient à court ou moyen terme, - les contre-indications communes à une anesthésie générale, - l absence d antécédent de traitement médical de l obésité, - l inaptitude du patient à réaliser des changements hygiéno-diététiques à long terme, ceci incluant la prise de suppléments vitaminés et autres, ainsi qu à effectuer un suivi médical sa vie durant Résultats de la chirurgie bariatrique Selon la revue de Buchwald [6], la perte pondérale moyenne lors d un bypass est de 5 à 7 kg par mois pendant les 6 premiers mois, puis de 2 à 4 kg par mois jusqu à stabilisation du poids après 12 à 18 mois. Deux ans après l intervention, la PEP (perte d excès de poids) moyenne était de l ordre 68 % pour le bypass et de 53 % pour l anneau. Peu d études ont été réalisées à plus long terme et celles-ci présentent des résultats parfois contradictoires. L indice de Reinhold classe les résultats de la perte pondérale en 4 groupes, suivant le pourcentage de PEP : -excellent : PEP à 2 ans > 75 % -satisfaisant : PEP à 2 ans > 50 % - modéré : PEP à 2 ans > 25 % - échecs : PEP à 2 ans < 25 % Tous les patients ne visent pas le même objectif. Néanmoins, une perte pondérale d au moins 50 % de PEP après 2 ans de traitement et stable sur le long terme (> 5 ans) sont le plus souvent décrits dans la littérature. Selon l étude de Sjöström en Suède [5], 7 ans après une chirurgie bariatrique, en moyenne 77% des cas de diabète se résolvent, de même que 70% des hyperlipidémies (mais il n y a pas de données certaines concernant le taux de cholestérol seul), 62% des cas d hypertension artérielle et 86% des troubles d apnée du sommeil. La mortalité diminue de 40% par rapport au groupe contrôle. 4. METHODOLOGIE 4.1. Recherche bibliographique 1) Via Pubmed Via le thesaurus du MeSH, en combinant les mots-clés: Bariatric surgery/gastric bypass, obesity, general practitioners/primary care physicians, follow up, treatment, outcomes, nutritional consequences 2) Via l analyse des bibliographies des articles sélectionnés en 1) 13

14 3) Via les sites belges (SSMG, ISP) et internationaux 4) Via le moteur de recherche grand public Google 5) Via des références recommandées par les personnes rencontrées dans le cadre de cette recherche Enquête menée auprès des médecins généralistes Méthode de sélection de la population étudiée Les médecins généralistes ont été choisis de façon à constituer un panel diversifié comportant un nombre égal de médecins des deux sexes, d installation rurale et urbaine, travaillant en solo ou en pratique de groupe et en fonction du nombre d années de pratique (plus ou moins de 15 ans). Le seul critère d inclusion était de suivre, au sein de leur patientèle, des patients ayant bénéficié d une chirurgie bariatrique. J ai personnellement contacté les médecins par téléphone. Ils ont alors été mis au courant du sujet de mon travail, sans en connaître les objectifs, et ont été sollicités à m accorder une trentaine de minutes afin que je les interroge sur leur lieu de travail. L accord pour l enregistrement audio de l entrevue leur était demandé pour éviter les prises de notes et pour permettre le traitement des données dans un second temps. Aux médecins qui ont accepté de participer à l enquête, un rendez-vous a été fixé dans les quatre semaines suivantes Méthode d investigation Elaboration de la trame d entretien Un guide d entretien a été réalisé au préalable afin de standardiser l entretien et les questions posées pour explorer le sujet (Annexe2). Le questionnaire couvrait leur expérience, les éléments auxquels ils sont attentifs ou non dans le suivi. Les freins à cette tâche et les suggestions possibles ont également été abordés. Un pré-test auprès de 2 collègues m a permis de me familiariser avec le questionnaire, d évaluer la durée de l interview ainsi que de réorganiser l ordre des questions pour éviter les biais dans les réponses L entretien individuel semi-dirigé 14

15 Lors de chaque interview, j ai expliqué l objectif de ma recherche et le déroulement de l entretien. J ai garanti le traitement anonyme des réponses obtenues et j ai laissé place à d éventuelles questions avant de démarrer la discussion. Je proposais ensuite le questionnaire semi-structuré au médecin généraliste. Une discussion ouverte s engageait et des informations supplémentaires ont pu être recueillies. Les entretiens ont été intégralement enregistrés Méthode d analyse L analyse des entretiens était interprétative. Chaque entrevue, d une durée de 15 à plus de 35 minutes, a été intégralement retranscrite et tous les verbatim ont été classés selon une grille de lecture afin de dégager les grandes tendances concernant les différents aspects évoqués. Le plan général des thèmes suivait la trame des entretiens, et pour chaque thème et sous-thème une liste d'idées et d'opinions de plusieurs médecins était obtenue. Par souci de légèreté, ni les retranscriptions d entrevues, ni les grilles d analyse ne font partie des annexes. Elles sont toutefois disponibles à la demande Enquête menée auprès des chirurgiens Cette enquête a été faite dans un second temps. Il m a paru important de connaître l avis des autres acteurs impliqués dans le suivi de ces patients Méthode de sélection de la population étudiée J ai choisi de travailler avec les médecins spécialisés en chirurgie bariatrique qui pratiquent un grand nombre d interventions. Le choix s est aussi opéré en fonction de la région (Liège et la région de Bastogne) pour éviter un biais par rapport aux généralistes interrogés. Ils collaborent tous avec une équipe pluridisciplinaire bien identifiée. Les 4 médecins choisis ont été contactés par téléphone. Tous ont acceptés de répondre à mes questions Méthode d investigation Elaboration de la trame d entretien L élaboration du questionnaire s est faite après avoir interrogé les médecins généralistes (Annexe 3). Plusieurs aspects sont abordés : le suivi réalisé par l équipe pluridisciplinaire, 15

16 leur collaboration avec les généralistes, leur vision du rôle du médecin traitant dans le suivi ainsi que les difficultés rencontrées et les suggestions pour une meilleure prise en charge. Aucun pré-test n a pu être réalisé, par manque d effectifs L entretien individuel semi-dirigé Les entretiens ont été réalisés par téléphone, par manque de disponibilité de la part des spécialistes. Des notes ont été prises pendant l interview. Les autres conditions d entretien ont été similaires à celles suivies pour les interviews des MG. Toutes les informations ont été retranscrites directement après l entretien Méthode d analyse Les données ont été traitées selon la même méthode que la première enquête. 16

17 5. RÉSULTATS 5.1. Enquête réalisée auprès des médecins généralistes Caractéristiques de la population étudiée Un seul médecin ne désirait pas participer à l étude car le sujet l intéresse très peu. Cinq médecins, surchargés de travail n avaient pas de temps suffisant à me consacrer pour l interview. Quatre médecins ne répondaient pas au critère d inclusion puisqu ils ne suivaient pas de patients opérés d une chirurgie de l obésité. Quinze médecins ont été interrogés individuellement par interview semi-dirigé. Le tableau (Annexe 4) reprend la description du panel de médecins interrogés Données recueillies Les résultats sont présentés selon la récurrence des réponses obtenues, des plus nombreuses aux plus rares. Les différents avis sont mis évidence par un style de police gras. Les données sont en rapport avec les objectifs que je me suis fixés : l expérience et l avis des généralistes concernant la chirurgie bariatrique, leurs habitudes concernant le suivi de ces patients, les obstacles et les pistes d amélioration suggérées Leur expérience concernant la chirurgie de l obésité M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15 <10 PATIENTS >10 PATIENTS X X X X X X X X X X X X X X X Dans la patientèle des médecins interrogés, le nombre de patients opérés de chirurgie bariatrique est compris entre 3 et environ 30. Beaucoup de médecins n ont qu une très petite expérience. Plusieurs médecins voient le nombre d interventions augmenter ces dernières années. Certains soulignent qu une différence doit être faite entre le nombre de patients opérés et le nombre de patients opérés dont ils gèrent effectivement le suivi. Certains médecins relèvent que la plupart de leurs patients opérés sont de sexe féminin. Le by-pass gastrique est l opération qui semble la plus réalisée actuellement. 17

18 «Récemment, c est quand même beaucoup plus souvent des by-pass»(m1) L anneau gastrique ajustable et la technique de la sleeve sont également des interventions qui ont été citées, mais dans une moindre mesure. Les médecins évoquent le fait que les techniques utilisées dépendent de l époque, qu il y a des modes Leurs avis à propos de la chirurgie bariatrique La plupart des médecins considèrent la chirurgie bariatrique comme une bonne solution à condition que l indication soit correctement posée en fonction des antécédents, de la situation sociale et de l âge du patient. Certains conseillent même la chirurgie à certains patients, ce qui leur semblait pourtant inconcevable il y a plusieurs années. Quelques-uns sont néanmoins méfiants par rapport à la chirurgie de l obésité. Les raisons invoquées sont l irréversibilité de certaines techniques ainsi que la mortalité relativement élevée, le manque de recul par rapport aux résultats sur la perte pondérale et aux conséquences possibles à long terme. Deux médecins étaient contre ce type de chirurgie. Pour eux, le régime et l exercice physique suffisent lorsque le patient est motivé. «C est une intervention potentiellement dangereuse [ ] Je ne connais plus les chiffres exacts mais la mortalité est relativement élevée»(m13) «aux Etats-Unis, ils ont un recul plus important que nous, ils sont en train de revenir en arrière»(m5) Le suivi réalisé par le médecin généraliste Occasions au cours desquelles le suivi est abordé La plupart du temps, les médecins interrogés abordent le sujet lors de consultations d opportunité. Très peu de patients viennent uniquement dans le cadre de leur suivi. Ils ajoutent que, de ce fait, certains éléments sont abordés trop rapidement, faute de temps lors de la consultation. «On en profite pour leur glisser une demande d analyse sanguine et voilà»(m5) 18

19 Quelques-uns évoquent le suivi régulier des patients car la plupart des patients obèses souffrent également de comorbidités. Ils ont donc l habitude de consulter pour cela et continuent à venir après l opération. Certains médecins convoquent les patients. Il s agit majoritairement des médecins travaillant au forfait. Pour M9, la plupart des patients viennent d eux-mêmes, ils savent qu ils doivent être suivis. Certains patients viennent également voir le généraliste pour leurs injections vitaminées Fréquence du suivi La première année, la plupart des patients sont vus relativement régulièrement par leur généraliste; entre une visite mensuelle et une visite trimestrielle. Certains médecins déclarent toutefois ne pas revoir leurs patients dans ce cadre les premières années car le suivi est effectué à l hôpital. Ensuite, le patient consulte, selon les médecins, une à deux fois par an. Néanmoins, certains patients sont perdus de vue après quelques mois ou années de suivi. La fréquence idéale pour la plupart des médecins interrogés est de 4 fois la première année postopératoire, et ensuite une à deux fois par an. Trois médecins souhaiteraient voir les patients plus souvent : tous les 2 mois environ Importance de la place du médecin traitant La grande majorité des médecins interrogés trouvent la place du généraliste indispensable. La première raison invoquée est la place centrale du généraliste dans la santé du patient, la vision plus globale du patient qui permet une meilleure prise en charge. Le médecin traitant apparaît également plus accessible, plus proche du patient. «Je pense que le MG sait mieux que le spécialiste adapter le traitement et autres par rapport à la vie du patient»(m4) Pour M15, la relation de confiance établie entre le patient et le médecin traitant est un atout important pour la prise en charge. Certains généralistes mettent en avant le rôle du généraliste surtout sur le long terme. Dans un premier temps, les patients sont vus par l équipe hospitalière mais échappent vite au suivi s ils ne sont pas récupérés par le généraliste. 19

20 Le rôle du généraliste est largement décrit comme celui d un garde-fou, qui veille à ce que tout ce passe bien à tous les niveaux. Pour certains médecins, le rôle du généraliste est peu important car le suivi est bien organisé par l équipe hospitalière pluridisciplinaire Éléments du suivi abordés en pratique Le rôle qui a été le plus souvent cité par les généralistes est la surveillance et le traitement des troubles nutritionnels et métaboliques. De prime abord, la grande majorité des médecins réalisent un bilan biologique. Même lors de consultations d opportunité, ils le leur proposent presque systématiquement. Les paramètres contrôlés sont représentés dans le tableau suivant : M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15 Hémogramme, X X X X X X X X X X X X X X X fer sérique Ferritine X X X X X X X X X X Saturation de la X X transferrine Vitamine B12 X X X X X X X X X X X X X X X folates X X X X X X X X X X X X X X Calcémie X X X X* X X* X X X Vitamine D X X X X X* X X X* X X X X PTH X Protéines X X X* X X sériques Glycémie, X X X X X X X X X X lipides Ions X X X X X X X Transaminases X X X X X X Urée, X X X X Créatinine Vitamines A, E X X Vitamine B1 Sé, Zn X X *paramètres dosés mais plus rarement Spontanément, tous les médecins ont évoqué le risque d anémie et de carence en vitamine B12. Les problèmes calciques sont connus mais le bilan biologique réalisé à ce niveau n est pas toujours optimal. Plusieurs médecins admettent réaliser une analyse sanguine sans vraiment savoir ce qu il est recommandé de surveiller. Ils déclarent avoir un manque de connaissances dans ce domaine et réalisent les analyses biologiques en fonction de leur expérience, de leur logique. 20

21 Concernant les suppléments alimentaires, la plupart des patients en reçoivent à la sortie de l hôpital. Il s agit d un complément multivitaminé, comme par exemple Omnibionta Intégral. Certains médecins prescrivent de la vitamine B12, de la vitamine D, du calcium ou du fer, sur le conseil du chirurgien ou en fonction des analyses sanguines. Les complications psychologiques ont été largement discutées. Pour plusieurs médecins, les complications psychologiques sont les plus importantes à surveiller. La prise en compte de l état psychologique du patient semble faire partie intégrante de leur suivi. Les médecins semblent attentifs aux problèmes de dépression, voire d idées suicidaires, de changement et de difficulté d acceptation de l image de soi ainsi qu aux répercussions familiales et sociales négatives de la chirurgie. Deux médecins disent s intéresser à la relation qu entretient le patient avec la nourriture, surtout si les patients sont des mangeurs compulsifs. Leur alimentation est dépendante de leur état émotionnel et psychologique. «C est clair qu une perte de poids peut entrainer une forte modification de l humeur ou de l image corporelle. Ils ne se reconnaissent pas du tout, ils n ont plus aucune assurance»(m7) «À chaque fois, quand je la vois, je m intéresse à sa vie de couple, à son travail, je vois si elle est épanouie»(m10) M11 souligne que les patients s en plaignent rarement car l opération était censée les «sauver». Ce sont donc parfois les proches du patient qui rapportent les problèmes que le patient affronte. Trois médecins déclarent également n avoir jamais rencontré de problème particulier de cet ordre, que les gens se sentent beaucoup mieux après la chirurgie. Plusieurs autres éléments ont été rapportés par la plupart des médecins : Conscientiser le patient au fait que la chirurgie n est pas une fin en soi, qu il y a des efforts hygiéno-diététiques et une surveillance à poursuivre sa vie durant. Responsabiliser le patient, le rendre acteur de son traitement, Rappeler les règles hygiéno-diététiques : la plupart des médecins conseillent de manger de manière fractionnée, d avoir une alimentation équilibrée et d éviter les 21

22 aliments riches en calories. L importance de la pratique d une activité sportive a été relevée par deux médecins, Réitérer l objectif initial d abandon de leurs anciennes habitudes alimentaires (aliments très sucrés, hypercaloriques, qui passent bien en général, même après la chirurgie) et de la nécessité d un suivi médical et diététique, poids»(m5) «Si on les laisse faire n importe quoi, après il y a toujours une reprise de Parler du risque de dumping syndrome avec certains aliments, Soutenir et (re)motiver le patient, «Comme pour tous les régimes, il faut quelqu un qui les soutient, qui les booste à continuer les efforts [ ] et félicite ou tire la sonnette d alarme quand ça remonte»(m3) Informer le patient du recours possible à la chirurgie plastique dès que le poids est stabilisé. Cet élément n a été relevé que par un médecin. Certains médecins n abordent pas ces éléments car ils estiment que ce n est pas leur rôle ou parce que les informations leur semblent avoir été assez réitérées par l équipe pluridisciplinaire avant l opération. Le rôle dans la recherche de complications chirurgicales a été mis en évidence par deux médecins. La plupart déclarent ne pas interroger systématiquement le patient sur la présence de vomissement, de diarrhée ou de douleur abdominale car, selon eux, les patients en parlent spontanément. A long terme, peu de médecins s intéressent encore à cet aspect. Il n est abordé qu en cas de plaintes. Le sujet de la grossesse et de la contraception n a été soulevé par aucun médecin. Lorsque la question a été posée, la plupart des médecins ont répondu ne pas savoir quelles implications la chirurgie pouvaient avoir sur la grossesse. Plusieurs soulignent que le suivi nutritionnel doit être renforcé mais ne se sentent pas compétents dans ce domaine. 22

23 Concernant la contraception, la plupart avouent ne jamais s être posé la question et aucun n aborde spontanément le sujet avec les patientes. Quant à leur prescription médicamenteuse, beaucoup de médecins déclarent éviter les AINS. Peu d autres changements sont opérés si ce n est d être attentif à la taille des comprimés. Les médicaments traitant les comorbidités sont souvent diminués, voire arrêtés après la perte pondérale. Un médecin déclare doubler la dose d antibiotiques chez ses patients suite à un problème d absorption médicamenteuse vécue avec une patiente. «J ai l impression que les antibiotiques passaient comme ça, floup, directement de la bouche au wc donc on a dû doubler les doses.»(m3) Des antiacides ou de l acide ursodésoxycholique sont parfois prescrits par les chirurgiens La formation et les connaissances des médecins généralistes M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15 Information suffisante Information insuffisante X X X X X X X X X X X X X X X M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15 Pas de formation spécifique Formation universitaire limitée Formation continue à ce sujet X X X X X X X X X X X X X X X La plupart des médecins n ont pas eu de formation spécifique à ce sujet et la très grande majorité déclare avoir une information insuffisante, même parmi ceux qui ont été mieux informés. Les moyens d information les plus cités étaient les revues médicales ainsi qu internet. Les informations viennent parfois directement des chirurgiens ou de leurs 23

24 rapports ainsi que par retour de patients opérés. Quelques-uns puisent leurs informations de leur propre expérience et du partage avec leurs confrères La communication avec l équipe pluridisciplinaire Pour la plupart des médecins interrogés, la collaboration avec l équipe hospitalière est très insuffisante, voire inexistante. «Un rapport, c est tout. Il n y a pas beaucoup de contacts. Ça c est déplorable.»(m4) Ils déplorent : les rapports trop succincts, non systématiques ou l absence de rapport du chirurgien, l absence de rapport ou de contact avec les paramédicaux (diététicien, psychologue). l organisation non systématique du suivi par les différents intervenants. Ceci amène un risque de dilution des responsabilités et de manques possibles dans le suivi. le manque de clarté du rôle du généraliste par rapport au suivi effectué à l hôpital ; un médecin serait également plus motivé et trouverait son rôle plus gratifiant si celui-ci était bien établi. Deux médecins pensent que la collaboration est suffisante. Ceux-ci travaillent toujours avec la même équipe, connaissent sa façon de travailler et reçoivent les informations suffisantes. Certains médecins insistent sur l intérêt de la prise en charge pluridisciplinaire de ces patients, le MG étant le maillon central. L absence du médecin traitant dans l équipe pluridisciplinaire dès le début de la prise en charge a été souvent citée. Certains voudraient occuper une place plus importante dans la décision chirurgicale ; «si le MG était mis au même plan que les autres intervenants en préopératoire, cela rendrait le suivi plus facile.»(m15) Le patient retournerait plus facilement vers son généraliste et ceci diminuerait le risque de voir des patients échapper à tout suivi. 24

25 Pour plusieurs médecins, il est difficilement concevable que le psychologue puisse juger de l état psychologique du patient en une ou deux consultations. Leur intervention préopératoire permettrait que l opération se fasse au bon moment, dans les meilleures conditions possibles. Certains patients opérés présentaient, selon leur médecin, un contexte social trop difficile, des mauvaises motivations, une hygiène de vie déplorable et peu d envie ou de ressources pour en changer. «On a discuté et on en a rediscuté, maintenant je le sens prêt. Il y a un an, il n était pas prêt au changement et je pense que ça ce serait mal passé psychologiquement. Il serait en déprime»(m3) Les freins au suivi optimal des patients Les difficultés suivantes ont été mises en évidence : Le manque de compétences ; Peu de médecins savent exactement à quels éléments le suivi doit s intéresser ou quels paramètres biologiques surveiller. Deux médecins avouent ne pas savoir expliquer les techniques opératoires ni les complications possibles dans le postopératoire immédiat. Plusieurs médecins estiment avoir des connaissances diététiques trop limitées pour pouvoir aider le patient de manière optimale. Le manque de communication avec l équipe pluridisciplinaire, comme discuté ciau chapitre ; Le manque de compliance et de discipline du patient a été largement cité. La chirurgie serait souvent la solution «magique»pour les patients, après plusieurs régimes. Ils sont prêts à tout pour perdre du poids et dès que l objectif est atteint, ils se sentent bien et ne voient plus la nécessité d une surveillance médicale. La tendance des patients à se déresponsabiliser par rapport à leur problème de poids ; «On n aime pas trop en reparler après de régime et de prise en charge, l équilibration des repas, les fréquences des repas, les calories etc. c est justement pour ça qu ils veulent être opérés et donc faut pas trop en parler non plus.»(m15) 25

26 Un généraliste souligne que, pour certains patients, il y a une séparation entre la place du généraliste dans la gestion du surpoids et dans le reste de sa santé. Ils ont l habitude de passer d un régime à l autre, d un diététicien à l autre et vont voir le chirurgien dans cet état d esprit. le manque de motivation du patient ; la lassitude du médecin concernant le traitement de l obésité suite à une impression d inefficacité de son implication; «L obésité est une maladie chronique, même après l opération il faut donc toujours et toujours rappeler les mêmes conseils, sans souvent beaucoup de résultats. A la longue, ça lasse»(m6) le peu d intérêt pour le sujet car peu de patients sont concernés ; le manque de temps, évoqué par quatre médecins ; l effet de mode de ce genre d intervention ; le coût des consultations diététiques et des suppléments était également cité et critiqué comme étant un obstacle à la bonne prise en charge des patients. plusieurs éléments du préopératoire: le manque d information préopératoire sur les complications psychologiques possibles (risque de dépression, de changement de personnalité, de problèmes de couple, répercussions négatives sur la vie sociale), le manque d implication du généraliste, l accessibilité trop facile à la chirurgie. «Le médecin traitant n étant pas impliqué dès le début de la prise en charge multidisciplinaire, il éprouve des difficultés à trouver sa place dans le suivi.»(m8) Les suggestions pour améliorer le suivi Les propositions suivantes ont été présentées par les généralistes: l organisation de réunions de formation par l équipe pluridisciplinaire pour clarifier les rôles de chacun et les points importants du suivi, la présence d un plan de suivi joint au rapport de sortie du patient afin de savoir à quelle fréquence le patient est vu par les différents intervenants, la présence d une «check-list», jointe au rapport de sortie ou disponible sur Internet qui comporterait les éléments biologiques et autres qui nécessitent une surveillance par le MG ainsi que la fréquence de celle-ci, 26

27 des rapports de suivi plus systématiques et plus complets du chirurgien afin de savoir quels éléments sont suivis par l équipe, un compte-rendu des consultations des autres intervenants, L envoi d un courrier avertissant le médecin généraliste lorsque le patient ne s est pas présenté à un rendez-vous, l élaboration de recommandations claires par des organismes scientifiques de référence, la formation des jeunes médecins ; que ce sujet soit abordé dans le cursus universitaire, des structures adaptées pour faciliter la reprise d une activité sportive. Plusieurs suggestions ont également été amenées concernant la place du généraliste en préopératoire : l envoi d un courrier les invitant à téléphoner au chirurgien en cas de non-accord avec l indication chirurgicale, la convocation du médecin traitant, comme pour les colloques de patients oncologiques, à la réunion multidisciplinaire pour avoir l occasion d y exposer ses réticences ou ses souhaits, la place plus centrale du généraliste au sein de l équipe pluridisciplinaire. Le chirurgien n exerce en effet qu une influence momentanée et très spécifique sur la santé du patient. La restriction de l accès au chirurgien sans avis préalable du médecin traitant, l envoi d un rapport plus étoffé de l intervention préopératoire du psychologue et du diététicien. Cela permettrait de connaître les éléments qui ont alors été mis en évidence pour y être attentif après l intervention chirurgicale. Bien que ceci sorte néanmoins du cadre de mon travail et fasse partie d un autre débat, beaucoup de médecins rappellent l intérêt d un rôle plus incisif dans la prévention de l obésité afin d éviter le recours à la chirurgie. «faire en sorte que l on n arrive pas à la chirurgie bariatrique. C est un autre débat. Face à une dame qui, à dix-huit ans pesait soixante kilos et à trente-cinq en fait 95, il est temps de se poser des questions! Donc c est peut-être à nous de réagir un peu avant d arriver à cette solution. Ce sera difficile»(m5) 27

28 5.2. Etude réalisée auprès des chirurgiens Données recueillies L entretien abordait leur méthode de travail avec l équipe hospitalière, la communication avec les médecins traitants ainsi que leur opinion concernant le rôle des généralistes. Les obstacles et les pistes d amélioration ont également été discutés Organisation du suivi au sein de l équipe pluridisciplinaire Les quatre chirurgiens interrogés respectent le même plan de suivi. Ils reçoivent les patients en consultation 1 mois après l opération puis 3 mois, 6 mois, 9 mois ou 1 an après celle-ci. Un chirurgien voudrait revoir les opérés par la technique de l anneau gastrique mensuellement durant les 6 premiers mois pour ajuster celui-ci et contrôler le montage chirurgical. Selon les chirurgiens, le pourcentage de patients revus à un an varie entre 90 et 75%. Lors des consultations, les chirurgiens s intéressent aux complications chirurgicales et à la perte pondérale. Le bilan diététique, nutritionnel et psychologique est laissé aux soins du reste de l équipe ou du généraliste. Deux chirurgiens invitent le patient, à chaque consultation, à reprendre une activité sportive. Pour le suivi à long terme, deux chirurgiens insistent pour que les patients opérés d un anneau gastrique soient revus une fois par an pour modifier le serrage et réaliser un contrôle radiologique du montage. Pour les patients opérés de bypass, la tendance serait plutôt de confier le suivi au médecin traitant et de ne les revoir qu en cas de problème. Le (la) nutritionniste ou l endocrinologue rencontre le patient deux fois la première année puis annuellement ou à la demande du patient. Au niveau diététique, le patient est en général invité à revoir la diététicienne après quelques semaines. Ensuite, les consultations sont rarement prévues et le patient consulte à la demande. Les patients ont très rarement un suivi psychologique au sein de l équipe pluridisciplinaire, même si deux chirurgiens déclarent que plusieurs opérations sont réalisées à cette condition. Concernant les suppléments vitaminés, tous insistent néanmoins sur l importance de leur prise à court et long terme. Les carences évoquées concernent la vitamine B12, le fer, le calcium, la vitamine D et les protéines. 28

29 Selon deux médecins, les patients sortent de l hôpital avec un complément multivitaminé (fer, vitamines B, A, E, D, calcium, Zn, Se). Ensuite, le rôle revient au médecin traitant ou au nutritionniste de prescrire les compléments en fonction des résultats des analyses sanguines. Un chirurgien ne sait pas ce qui est prescrit car la nutritionniste s en occupe très bien et prescrit au cas par cas, en fonction des carences. Le quatrième médecin prescrit systématiquement du StéovitD3 et du Ferrograd une fois par jour, du tribvit deux fois par semaine. Des cures de supplément multivitaminé sont prescrites une fois par an L opinion des chirurgiens concernant le rôle du généraliste Il est impossible pour un chirurgien qui opère entre 200 et 350 cas par an de continuer à voir chaque patient, même annuellement. Le rôle du généraliste dans le suivi est donc primordial. Selon les chirurgiens, le rôle du généraliste consiste à : Rechercher les complications chirurgicales et référer le patient à un chirurgien expérimenté dans ce domaine. Un chirurgien souligne que les MG doivent être avertis que 7% des cas d anneau ajustable et de bypass présentent des complications et que les signes cliniques sont parfois insidieux, aisément confondus avec un dumping syndrome ou des douleurs crampoïdes banales. Surveiller et traiter les carences nutritionnelles. Ils rappellent l importance des analyses sanguines régulières, les premières années et puis annuellement tout au long de la vie. Deux chirurgiens rappellent que certaines analyses sont impossibles ou très coûteuses, comme la thiamine, le zinc ou le sélénium et qu une surveillance annuelle est suffisante, surtout si les compléments sont bien pris. Surveiller les comorbidités et adapter leur traitement, Informer le patient sur l importance du suivi la vie durant et les conséquences possibles en cas d échappement, Inciter le patient à continuer ses efforts diététiques et à pratiquer une activité sportive régulière. Trois chirurgiens ont par ailleurs voulu insister sur notre rôle en préopératoire. Selon eux, la décision chirurgicale est plus facile à prendre lorsque l avis du médecin traitant est connu. Les chirurgiens souhaitent donc que les patients soient envoyés par leur médecin traitant, avec un rapport sur leur mode de vie, leurs essais de régimes, les contre-indications ou conditions particulières du patient par rapport à l opération. Cela permet d avoir un bon aperçu du profil 29

30 du patient, qui, souvent très motivé, a recherché sur Internet les ruses et omissions qui faciliteront l acceptation de son dossier. Au mieux le patient est connu avant l intervention, au mieux cela se passera en postopératoire. Ils insistent également sur l importance d une information correctement transmise au patient. Trop souvent, des patients sont orientés de façon imprécise par le généraliste, persuadés qu ils vont subir une opération particulière alors que ce n est pas celle qui sera préconisée ; cela complique la prise en charge et le suivi. Le patient est également très déçu et désespéré lorsque, plein d espoir et sur avis de son médecin traitant, il consulte le chirurgien qui refuse l opération car l indication chirurgicale n est pas bonne Échanges et collaboration avec le médecin traitant À ce stade, les échanges avec le médecin traitant se limitent aux rapports écrits envoyés lors de la première consultation et après chaque consultation postopératoire. Peu d instructions sont transmises au généraliste. Deux chirurgiens rédigent la première demande d analyse sanguine avec copie au médecin traitant afin que celui-ci connaisse indirectement les paramètres à surveiller. Ils s abstiennent de dicter une conduite au médecin traitant pour éviter de froisser ce dernier en étant trop directifs. L un d eux fait apparaître dans son rapport le plan de suivi et quelques conseils comme l éviction des anti-inflammatoires et les paramètres biologiques à analyser. Tous ont évoqué le fait que beaucoup d informations sont transmises prioritairement aux patients afin de les responsabiliser, de les rendre acteurs de leur suivi. Concernant le rapport du bilan préopératoire, il s agit d une conclusion globale ; les rapports détaillés des différents intervenants n y figurent pas. Seules deux nutritionnistes envoient un rapport complet, séparé, au médecin traitant Difficultés rencontrées et pistes d amélioration de la prise en charge Le frein principal relevé est le patient lui-même. Celui-ci a été largement présenté comme indiscipliné, non-compliant, peu motivé. Il rêve d un traitement magique par la chirurgie. Certains patients mettent réellement le traitement en échec en ne faisant aucun effort diététique ; 25% des patients opérés de bypass reprennent du poids. 30