Implications à long terme de la chirurgie bariatrique : au-delà des carences

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1 le point sur... Implications à long terme de la chirurgie bariatrique : au-delà des carences Rev Med Suisse 2014 ; 10 : L. Favre Dr Lucie Favre Division d endocrinologie, diabétologie et métabolisme CHUV, 1011 Lausanne Long-term implication of bariatric surgery : beyong deficiencies Bariatric surgery frequently leads to several nutritional deficiencies that are well reported in the literature. However, numerous other aspects of the patients life are concerned by bariatric interventions, so that the follow-up of these patients after bariatric surgery does not only encompass a mere correction of the well-known nutritional deficiencies. Only a thorough knowledge of all possible consequences of bariatric interventions permits an adequate follow-up of these patients. Overtly addressing all these issues with the patients before performing a bariatric intervention is the best way for them to be prepared for the intervention itself and to understand the need of a life-long follow-up thereafter. 706 Revue Médicale Suisse 26 mars 2014 La chirurgie bariatrique engendre des carences nutritionnelles qui sont fréquemment rapportées et décrites dans la littérature. La prise en charge des patients après une chirurgie bariatrique ne se résume cependant pas à la substitution de ces carences. Une bonne connaissance des implications de l opération sur d autres aspects permet de les accompagner plus adéquatement après une telle intervention et d éviter des com plications qui auraient pu être prévenues. Ces éléments devraient être expliqués aux patients avant la réalisation d une chirurgie afin de leur permettre de mieux se préparer et de bien évaluer tous les impacts de l intervention, au-delà de la perte pondérale attendue et des carences nutritionnelles souvent exposées. introduction L obésité est un problème de santé publique et la prise en charge chirurgicale est le meilleur moyen actuellement à disposition permettant d obtenir une perte pondérale significative et sur le long terme pour des patients avec une obésité. Le nombre d interventions de chirurgie bariatrique effectuées en Suisse ne cesse d augmenter et l opération de type Roux-en-Y bypass gastrique (RYGB) reste l intervention la plus souvent pratiquée. Les recommandations du Swiss Study Group for Morbid Obesity (SMOB) 1 pour la prise en charge de l obésité sont une obésité avec IMC M 35 kg/m 2 avec un essai infructueux de prise en charge conservatrice de l obésité durant deux ans au minimum (une année en cas d IMC M 50 kg/m 2 ). Il est également précisé, dans ces mêmes directives, que les patients doivent accepter un suivi postopératoire. Ce suivi est essentiel pour éviter les carences nutritionnelles mais également en raison de différents problèmes pouvant survenir après une chirurgie bariatrique. grossesse et contraception Les complications obstétricales sont augmentées chez les femmes obèses, et les études ont montré que l outcome des grossesses des femmes après chirurgie bariatrique est meilleur que celui des femmes obèses et qu il est comparable à celui de la population générale. 2 La grossesse est cependant contre-indiquée durant les mois suivant une intervention chirurgicale bariatrique. 3 En effet, c est durant cette période que la perte pondérale est la plus importante et une grossesse pourrait alors se compliquer d une malnutrition du fœtus, avec un risque de faible poids de naissance ou de malformation. Le risque de déficit nutritionnel est accru durant la grossesse puisque les besoins en nutriments sont physiologiquement augmentés durant cette période. Les patientes doivent être informées que leurs besoins nutritionnels seront différents de ceux d une grossesse habituelle. Un bilan biologique préconceptionnel complet doit être effectué et devra être répété durant la grossesse, particulièrement chez celles qui présentent des nausées ou vomissements. Un suivi par une nutritionniste est nécessaire. Les patientes ressentent en effet une sensation

2 Irbésartan-Mepha / Irbésartan-HCT-Mepha Tout vient à point à qui sait attendre admis par les caisses maladie 1:2 1:2 Irbésartan-Mepha Comprimés filmés 150 mg, 300 mg Irbésartan-HCT-Mepha Lactab 150 /12.5, 300/12.5, 300/ * Pour pouvoir scanner le «QR-Code» avec le smartphone, vous nécessitez d une application que vous pouvez télécharger par exemple dans l App Store sous «Scan» ou sous «QR». Irbésartan-Mepha C: 1 comprimé filmé contient 150 mg ou 300 mg d irbésartan. I: Hypertension essentielle, néphropathie chez les patients souffrant d hypertension et de diabète sucré de type 2. P: Dose initiale et dose d entretien: 150 mg et jusqu à au max. 300 mg 1 fois par jour. Néphropathie diabétique: dose d entretien en cas de néphropathie 300 mg 1 fois par jour. CI: Hypersensibilité au principe actif ou à l un des excipients, patients ayant des antécédents d angio-œdème héréditaire ou d œdème angioneurotique lors d un traitement par inhibiteurs de l ECA ou antagonistes des récepteurs de l angiotensine II. Grossesse/allaitement, insuffisance hépatique sévère, enfants et adolescents. PC: Déplétion du volume intravasculaire, insuffisance hépatique, hypertension rénovasculaire, sténose de la valve aortique et mitrale, cardiomyopathie obstructive hypertrophique, hyper aldostéronisme primaire, hyperkaliémie, insuffisance rénale et transplantation rénale, insuffisance cardiaque sévère ou maladie rénale, cardiomyopathie ischémique, maladie cardiovasculaire ischémique, nouveau-nés dont les mères ont été traitées par l irbésartan pendant la grossesse. EI: Céphalées, obnubilation, fatigue, nausées, vomissements. IA: Traitement préalable par de fortes doses de diurétiques, supplément en potassium et diurétiques épargneurs de potassium, glucosides digitaliques, certains antiarythmiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)/inhibiteurs sélectifs de la COX-2. Liste: B. [0913]. Pour des informations complémentaires sur les médicaments consulter Vous trouverez d autres informations sur Irbésartan-Mepha à l adresse de notre Service Littérature: Irbésartan-HCT-Mepha C: Irbésartan-HCT-Mepha 150/12.5: Lactab à 150 mg d irbésartan et 12.5 mg d hydrochlorothiazide. Irbésartan-HCT-Mepha 300/12.5 et 300/25: Lactab à 300 mg d irbésartan et 12.5 mg ou 25 mg d hydrochlorothiazide. I: Hypertension artérielle essentielle, lorsque l effet d une monothérapie reste insuffisant, traitement initial en cas d hypertension prononcée. P: Tension artérielle insuffisamment contrôlée par l hydrochlorothiazide et/ou l irbésartan. Dose initiale selon le degré de sévérité, 1 Lactab 1 fois par jour au cours ou en dehors des repas. Des doses supérieures à 300 mg d irbésartan et 25 mg d hydrochlorothiazide 1 fois par jour ne sont pas recommandées. Instructions spéciales pour la posologie, voir l information professionnelle. CI: Hypersensibilité au principe actif, à l un des excipients ou à d autres dérivés des sulfamides. Patients atteints d un angio-œdème héréditaire ou chez lesquels un œdème angioneurotique s est développé lors d un traitement antérieur par un inhibiteur de l ECA ou par un antagoniste des récepteurs de l angiotensine II. Anurie, grossesse, insuffisance hépatique et insuffisance rénale sévères, hypokaliémie, hyponatrémie, hypercalcémie et hyperuricémie symptomatique réfractaires au traitement. PC: Hypotension par déplétion hydrique ou sodée, troubles de la fonction hépatique, hypertension rénovasculaire, insuffisance rénale et transplantation rénale, sténose de la valve aortique et mitrale, cardiomyopathie obstructive hypertrophique, hyperaldostéronisme primaire, troubles du métabolisme du glucose et des lipides, hyperuricémie, troubles hydro-électrolytiques, test anti-dopage, insuffisance cardiaque sévère ou maladie rénale, cardiomyopathie ischémique, maladie cardiovasculaire ischémique, sympathectomie, réactions d hypersensibilité, lupus érythémateux disséminé, myopie aigüe et glaucome aigu par fermeture de l angle, nouveau-nés dont les mères ont été traitées par l irbésartan pendant la grossesse, allaitement. Enfants et adolescents. EI: Céphalées, vertiges, fatigue, nausées/vomissements, troubles mictionnels, hypokaliémie. IA: Diurétiques, autres antihypertenseurs, traitement antérieur par des diurétiques à dose élevée, lithium, apport en potassium et diurétiques épargneurs de potassium, certains antiarythmiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), inhibiteurs sélectifs de la COX-2, alcool, barbituriques, Vous trouverez les données narcotiques, antidiabétiques (insuline et antidiabétiques oraux), résines telles que cholestyramine et colestipol, corticostéroïdes, glucocorticoïdes, ACTH, diurétiques kaliurétiques, amphotéricine B, de bioéquivalence et le profil carbénoxolone, pénicilline G, salicylates, glycosides digitaliques, sympathomimétiques, myorelaxants, anesthésiques, médicaments contre la goutte, vitamine D, bêtabloquants, diazoxide, cytostatiques, de la préparation sur internet anticholinergiques, amantadine, méthyldopa, ciclosporine, carbamazépine. Liste: B. [4513]. Pour des informations complémentaires sur les médicaments consulter Vous trouverez à l adresse: d autres informations sur Irbésartan-HCT-Mepha à l adresse de notre Service Littérature: Professionnels, Qualidoc ou Mepha Pharma SA, 4010 Bâle, Téléphone , Fax , via QR-Code.* Les médicaments à l arc-en-ciel

3 impact de la chirurgie bariatrique sur la fonction rénale Evaluation avant bypass gastrique : discussion et introduction d une contraception efficace, non orale, avec le médecin gynécologue Chirurgie bariatrique Poursuite de la contraception jusqu à stabilisation pondérale mais minimum durant mois Substitution nutritionnelle habituelle. Suivi du taux acide folique (substitution préconceptionnelle habituelle de 0,4 mg/jour souvent insuffisante) Bilan biologique complet et corrections d éventuelles carences Arrêt de la contraception en accord avec le médecin gynécologue Grossesse : suivi nutritionnel régulier bilan biologique 1 x/3 mois, plus souvent en cas de nausées et vomissements Figure 1. Prise en charge conseillée chez les patientes en âge de procréer avant et après chirurgie bariatrique de satiété très précoce après un RYGB, qui est renforcée durant la grossesse. Un fractionnement des repas est souvent indispensable pour assurer des apports suffisants (figure 1). Contraception Les patientes obèses ont souvent des cycles anovulatoires, a fortiori lorsqu elles présentent un syndrome des ovaires polykystiques. Elles considèrent ainsi que leur probabilité de tomber enceinte est faible, mais la perte pondérale permet souvent le retour à des cycles ovulatoires et il est donc essentiel que ces femmes soient correctement informées de la nécessité d avoir une contraception efficace afin d éviter une grossesse durant la première année postopératoire. Ceci est d autant plus important que la contraception par voie orale ne doit pas être considérée comme efficace ni adéquate. En effet, l absorption des pilules contraceptives est insuffisante après une chirurgie bariatrique malabsorptive. 4 Elle n est pas adéquate non plus puisque ces femmes restent obèses durant la phase de réduction pondérale et la contraception orale combinée augmente le risque de maladie thromboembolique. Une contraception par un autre mode doit donc être dé butée (stérilet, patch, anneau vaginal) avant l intervention. Ceci souligne l importance d une collaboration efficace entre les intervenants préparant à une chirurgie bariatrique et les médecins gynécologues. L obésité per se est désormais reconnue comme un facteur de risque d insuffisance rénale. 5 L obésité s accompagne initialement d une augmentation du GFR (glomerular filtration rate) (hyperfiltration) avec augmentation du flux sanguin rénal et microalbuminurie. L évolution se fait ensuite vers l apparition de lésions histologiques définitives qui en traînent une diminution progressive du GFR. La chirurgie bariatrique de type RYGB a un impact favorable en cas d hyperfiltration en lien avec l obésité. On observe géné ralement une réduction de cette hyperfiltration et une diminution de la microalbuminurie. Toutefois, des études prospectives man quent pour caractériser l évolution de la fonction rénale chez les patients avec une fonction rénale abaissée (GFR l 60 ml/min) avant la chirurgie bariatrique. De plus, le risque d insuffisance rénale aiguë est non négligeable après une intervention de type RYGB en lien avec des difficultés d hydratation, mais également en lien avec un risque de rhabdomyolyse augmenté chez ces patients obèses. Néphrolithiase Le risque de néphrolithiase est augmenté chez les patients obèses 6 et le RYGB accroît également ce risque en raison de deux éléments : la faible hydratation et l excès d oxalate. Une évaluation régulière de l hydratation est nécessaire après RYGB chez les patients qui ne peuvent plus boire durant les repas. La prise hydrique doit donc être planifiée en dehors des repas et les patients oublient fréquemment cet aspect. La malabsorption des graisses entraîne par ailleurs une saponification du calcium qui n est plus en mesure de lier l oxalate dans le tube digestif. Il en résulte une augmentation de la réabsorption de l oxalate à l origine de possibles calculs d oxalate de calcium (figure 2). L administration de calcium per os permet de lier l oxalate libre dans le tube digestif et de réduire le risque de lithia se. Une supplémentation en citrate est parfois proposée puisqu il permet de diminuer la formation de calculs. evolution pondérale La perte de poids faisant suite à une intervention chirurgicale dépend de plusieurs facteurs, notamment du type de chirurgie bariatrique, de l excès de poids initial, de l âge et du sexe. Cependant, ces éléments ne sont pas suffisants pour expliquer l écart qui existe au final en termes de résultat pondéral. Un élément essentiel reste l éventuel trouble du comportement alimentaire sous-jacent. En effet, si ce dernier n est pas correctement pris en charge avant l intervention chirurgicale, les patients trouveront aisément des moyens de contourner la restriction imposée. Il est important de rappeler que la chirurgie bariatrique ne permet pas de régler le trouble du comportement alimentaire. De plus, durant les premiers mois qui suivent une intervention chirurgicale, les apports alimentaires sont très faibles et il est recommandé aux patients de favoriser les protéines et les féculents afin d éviter une perte musculaire trop importante et d assurer les besoins énergétiques. Cependant, lorsque le poids se stabilise, la reprise d une alimentation équilibrée est nécessaire. Il est de ce fait 708 Revue Médicale Suisse 26 mars 2014

4 A Lumière intestinale Ca Ox CaOx B Lumière intestinale Acides gras Ca Sels biliaires Situation normale Après RYGB Figure 2. Excrétion ou absorption de l oxalate dans le tube digestif A. Mécanisme normal de l excrétion d oxalate de calcium dans les selles ; B. après RYGB (Roux-en-Y bypass gastrique), la malabsorption des graisses provoque une saponification du calcium. Ceci diminue le calcium libre pour se lier à l oxalate. L oxalate est réabsorbé et il en résulte une hyperoxalurie. La malabsorption des sels biliaires favorise également l absorption de l oxalate. impératif de suivre ces patients régulièrement, particulièrement durant la période mois postopératoire où la reprise pondérale peut débuter et de chercher en à comprendre l origine. Des études ont récemment montré que les patients qui venaient régulièrement aux consultations après l intervention chirurgicale obtenaient une perte de poids significativement plus importante que les patients n ayant pas de suivi régulier. 7,8 L impact sur la tolérance alimentaire et sur l évaluation de la qualité de vie était également significativement meilleur chez les patients qui consultent régulièrement. L essentiel est donc de maintenir une bonne alliance thérapeutique et d informer les patients qu ils peuvent être réadressés à des équipes multidisciplinaires pour les aider en cas de reprise pondérale. risque de dépendances Après une intervention de type RYGB, la réduction de la taille de l estomac et sa vidange accélérée entraînent une absorption rapide et importante d alcool au niveau du jéjunum. De plus, le métabolisme de l éthanol par l alcool déshydrogénase dans l estomac est nettement diminué. Il est montré qu une faible consommation d alcool après RYGB entraîne une concentration d alcool sanguine disproportionnellement augmentée 9 et il est essentiel d informer les patients sur ces changements, notamment en ce qui concerne les risques en lien avec la conduite automobile. Il est intéressant de noter que cette modification du métabolisme de l alcool n est pas observée après un anneau gastrique ou après une sleeve gastrectomie. 10 Le risque de développer une dépendance à l alcool après une intervention de chirurgie bariatrique est reconnu depuis longtemps et il était souvent postulé que ce risque était essentiellement en lien avec un transfert de dépendance de la nourriture vers l alcool (figure 3). En effet, le liquide est plus facilement absorbable après ce type d intervention et peut être consommé en quantité importante en cas de pulsion. Toutefois, des études récentes ont montré que le risque de développer une dépendance à l alcool n était pas identique pour tous les types de chirurgie bariatrique (figure 4). 11,12 Ce risque est significativement plus important après un RYGB qu après une intervention de type anneau gastrique ou gastroplastie verticale calibrée. Cependant, ces deux dernières interventions entraînent également une restriction alimentaire. Les mécanismes expliquant ces différences ne sont pas encore élucidés mais le seul transfert d une addiction à une autre ne permet de toute évidence pas de les expliquer. Les modifications marquées du métabolisme de l alcool après un RYGB pourraient expliquer ces différences. Une attention particulière doit donc être apportée à ce problème, particulièrement auprès des patients avec RYGB et une évaluation régulière de la consommation d alcool doit être réalisée. risque suicidaire La majorité des patients rapportent une amélioration de leur problème de santé après une chirurgie bariatrique. Adams et coll. 13 montraient, en 2007, que ce type de chirurgie permettait de réduire la mortalité à long terme en lien avec les maladies coronariennes, le diabète ou les cancers par rapport à un groupe contrôle. Cependant, il était noté dans cette étude que le risque d accidents et de suicides était significativement plus important chez les patients opérés d une chirurgie bariatrique. Ceci a été confirmé Consommation d alcool Stress/tension Colère Tristesse Fatigue Frustration Figure 3. Risque de transfert d une dépendance à la nourriture à une dépendance à l alcool après chirurgie bariatrique Ne pas pouvoir manger aussi facilement Comme les liquides passent plus facilement : compensation/réconfort/détente?! Risque de consommation d alcool excessive, voire d alcoolisme Risque de reprise pondérale 0 Revue Médicale Suisse 26 mars 2014 Revue Médicale Suisse 26 mars

5 conclusion Kaplan-Meier cumulative incidence of alcohol abuse diagnosis 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00 Number ar risk GBP (16 events) Banding (10 events) VBG (45 events) Control (33 events) Log-rank test p l 0, Follow-up time, years GBP Banding VBG Control Figure 4. Incidence d abus de consommation d alcool après différents types de chirurgie bariatrique (D après réf. 11 ). GBP : bypass gastrique ; banding : anneau gastrique ; VBG : Vertical banded gastroplasty (gastroplastie verticale calibrée). par la suite par plusieurs études 14 et différents postulats ont été émis pour expliquer ces différences. 15 On retrouve notamment une désinhibition ou impulsivité qui pourrait être secondaire à la consommation d alcool et à son métabolisme modifié tel que décrit ci-dessus, les hypoglycémies hyperinsulinémiques qui pourraient être à l origine d accidents de voiture, des troubles de l absorption des médicaments antidépresseurs habituels ou une difficulté à intégrer les modifications corporelles faisant suite à la perte pondérale et notamment l excès cutané. Les évaluations psychiatriques préchirurgie bariatrique sont obligatoires mais la situation peut évoluer après la chirurgie et devrait être discutée avec les patients. Le suivi des patients après une chirurgie bariatrique ne peut donc se résumer à une substitution des carences. Il est essentiel d évaluer d autres aspects et complications qui peuvent survenir, en lien avec la chirurgie directement ou avec la réduction pondérale. Les patients, après ce type de chirurgie, décrivent souvent une phase de satisfaction remarquable en lien avec la perte pondérale rapide et importante tant attendue. Il pourrait être supposé que cet état perdure mais la persistance de problèmes de santé, l insatisfaction de la perte pondérale ou la gêne en lien avec les excès cutanés, la non-réalisation d attentes magiques sur le plan personnel ou professionnel suite à la réduction pondérale, peuvent affecter profondément ces patients. Un suivi médical attentif, ciblé sur ces différents aspects, peut permettre d accompagner les patients et d éviter des complications somatiques, ainsi que de les aider à gérer des éventuelles difficultés psychologiques. L auteur n a déclaré aucun conflit d intérêts en relation avec cet article. Implications pratiques La contraception orale n est pas efficace après un RYGB (Roux-en-Y bypass gastrique) et une contraception alternative doit être débutée avant l intervention chirurgicale Les patientes qui ont une grossesse après une chirurgie bariatrique doivent être informées que leurs besoins nutritionnels sont différents de ceux d une grossesse habituelle Le risque de lithiase rénale est augmenté après une chirurgie bariatrique et la fonction rénale doit être régulièrement évaluée Les patients qui sont suivis régulièrement après une intervention chirurgicale ont un risque de reprise pondérale moins important Le risque de dépendance à l alcool et le risque suicidaire sont augmentés après la chirurgie bariatrique. Ces aspects doivent être évoqués et évalués en consultation Bibliographie 1 Directive du SMOB pour le traitement chirurgical de l obésité : R Thèmes R Assurance-Maladie R Bases légales et d exécution R Droit applicable R Documents de référence relatifs à l OPAS et ses annexes R Maggard MA, Yermilov I, Li Z, et al. Pregnancy and fertility following bariatric surgery : A systematic review. JAMA 2008;300: * Magdaleno R, Pereira BG, Chaim EA, et al. Pregnancy after bariatric surgery : A current view of maternal, obstetrical and perinatal challenges. Arch Gynecol Obstet 2012;285: ** Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, et al. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient : An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010;95: Wahba IM, Mak RH. Obesity and obesity-initiated metabolic syndrome : Mechanistic links to chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2: Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. 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JAMA Surg 2013;148: Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007; 357: Peterhänsel C, Petroff D, Klinitzke G, et al. Risk of completed suicide after bariatric surgery : A systematic review. Obes Rev 2013;14: Mitchell JE, Crosby R, de Zwaan M, et al. Possible risk factors for increased suicide following bariatric surgery. Obesity 2013;21: * à lire ** à lire absolument 710 Revue Médicale Suisse 26 mars 2014

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