DE L IMPORTANCE DE LA NUTRITION

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Eric Aubin
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1 DE L IMPORTANCE DE LA NUTRITION Dr Stéphane GERARD Gériatre Equipe Mobile d Oncogériatrie Pr Vellas CHU de Toulouse IUC Le 18/09/2014

2 Conditions socio-environnementales Evaluation le 14/02/2013 par EMOG Mme F., patiente de 79 ans Ancienne institutrice Vit au domicile avec son époux ANP : son époux 4 enfants Aidants professionnels : aucun Sécurité Sociale, mutuelle.

3 Motif d évaluation Demande émanant du service de Gynecologie Evaluation pré-thérapeutique : - d un carcinome ovarien droit avec carcinose péritonéale et épanchement pleural droit Symptômes : douleurs abdominales (depuis 3 semaines) persistantes et invalidantes Projet : 3 cycles de chimiothérapie néoadjuvante par CARBOPLATINE-TAXOL hebdomadaire

4 Contexte oncologique Altération de l état général depuis 6 mois Asthénie, anorexie pas d amaigrissement Patiente OMS 2. Hospitalisée aux urgences pour douleurs abdominales et syndrome sub-occlusif TDM TAP : masse ovarienne droite avec carcinose péritonéale. Boucle sigmoïdienne adhérente à gauche. Ascite volumineuse Ca 125 = 911, autres marqueurs négatifs Néoplasie ovarienne stade III-C : adénocarcinome papillaire séreux Symptomatique +++

5 Evaluation gériatrique par EMOG Score G8 de dépistage : 13,5/17 Autonomie fonctionnelle préservée : IADL = 8/8 ; ADL = 6/6 Peu de pathologies chroniques évolutives : Fibrillation auriculaire non anticoagulée (CIRS-G 2) HTA non traitée (CIRS-G 1) Prothèse totale gauche Pas de trouble cognitif : MMS = 29/30, 5 mots 10/10 et horloge 7/7 Pas de syndrome dépressif : GDS = ¼ Pas évaluable sur le plan fonctionnel (évaluée après la coelioscopie pour biopsies) Dénutrition : MNA = 24/30, IMC = 26 kg/m2, pas de perte de poids mais albumine = 26 g/l (CRP = 3,2 mg/l), anorexie modérée.

6 Synthèse de l évaluation EMOG du 14/02/2013 Traitement par chimiothérapie possible Programme de soins proposé Prise en charge en ambulatoire Surveillance du poids une fois par semaine Mise en place d aide pour soulager l époux avec demande de l APA.

7 Evolution : le 08/03/2013 Réévaluation fin février car douleurs abdominales invalidantes : introduction de morphiniques Réévaluation après les 2 ère cures : Asthénie importante et anorexie avec prises alimentaires nettement diminuées. Nausées et vomissements importants. Perte de 6 kg en 15 jours. 2 chutes liées à faiblesse musculaire Confusion iatrogène (association ATARAX, SERESTA, LEXOMIL) Dépression majeure Prise en charge en SSR oncogériatirque pour surveiller nutrition Décision des oncologues de simplifier CT avec CARBOPLATINE seule.

8 Prise en charge au SSR du 18/03/2013 au 07/05/2013 A l arrivée dans le service : OMS = 3, ADL = 3/6, poids 61 kg Dépression sévère Nausées-vomissement : traitées avec l aide oncologue (protocole EMEND et HALDOL et corticoides) Humeur : découragement important avec difficultés à accepter la maladie et la perte d autonomie Nutrition : Anorexie majeure Apports en diminution de jours en jours de 800 à 300 kcal Perte de 1 kg supplémentaire Que proposez vous à cette patiente?

9 Propositions de prise en charge Qu auriez-vous proposé? Nutrition : 1. Demander à la famille de lui amener ce qu elle aime 2. Avis diététicienne 3. Compléments nutritionnels : 3 par jour 4. Sonde nasogastrique et alimentation entérale 5. Alimentation parentérale (HAP) sur port à cath Humeur : 1. Réassurance 2. Suivi psychologique 3. Avis psychiatre 4. Traitement antidépresseur

10 Prise en charge au SSR du 18/03/2013 au 07/05/2013 Nutrition : Amélioration des nausées avec le protocole Mise en place de la sonde naso-gastrique en complément apports spontanés : 750 ml de NUTRISON ENERGY (1000 kcal) Stabilisation du poids à 61 kg. Après 4 semaines et 4 cures de chimiothérapie et début d amélioration de la carcinose reprise alimentation spontanée à 1700 kcal et arrêt de la sonde. Humeur : Entretiens réguliers avec la psychologue : trouble de l humeur réactionnel, dans un processus de deuil de sa bonne santé. Traitement antidépresseur pour effet orexigène Sortie de la patiente au domicile avec ADL à 6/6.

11 EPILOGUE Du 07/05/2014 au 28/06/2013 : poursuite des cures de CARBOPLATINE Diminution du Ca 125 = 35 Gain de poids : 66 kg OMS /07/2013 : chirurgie avec annexiectomie bilatérale + omentectomie infra-colique sans curage ganglionnaire. Bonne réponse de la carcinose à la chimiothérapie Reprise chimiothérapie par carboplatine 2 cycles supplémentaires : OMS 1, poids 69 kg Récidive en décembre 2013 : chimiothérapie par TAXOL hebdo : ECHEC Avril 2014 : 3 ème ligne par CAELIX

12 Recommandations SFNEP 2012: Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer. Evaluer la dénutrition : La perte de poids +++ Chirurgie : 10%, Oncologie médicale 5 % Augmente complications post-opératoires, les toxicités de la chimiothérapie (CT) et de la radiothérapie (RT), diminue la survie, altère QDV. Albumine (doser la CRP) Oncologie médicale < 35g/l Chirurgie < 30 g/l Besoins journaliers: Chirurgie : 25 à 30 kcal.kg-1 Oncologie médicale : 30 à 35 kcal.kg-1 Pas d augmentation des apports +++ mais les couvrir.

13 Recommandations SFNEP 2012: Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer. Les compléments nutritionnels en dehors immunonutrition En chirurgie : quasiment tous les patients âgés Grade Nutritionel 2 ou 3 Il est recommandé un conseil diététique personnalisé intégrant, si nécessaire, la prescription de CNO pour tout patient de grade nutritionnel (GN) GN 2 ou GN 3 (avis d experts). En chimiothérapie : Pas de recommandations fortes. Difficultés de la prise en charge nutritionnelle en raison anorexie et troubles du goût. Nécessité de protocoles de recherche (avis d experts) En radiothérapie et radiochimiothérapie Prise en charge nutritionnelle avec CNO recommandée pour tumeurs des VADS, œsophage, rectum (grade B)

Recommandations SFNEP 2012: Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer Place de la nutrition artificielle : voie entérale privilégiée +++ Chirurgie : Patient à risque de dénutrition (GN2) ou

14 Recommandations SFNEP 2012: Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer Place de la nutrition artificielle : voie entérale privilégiée +++ Chirurgie : Patient à risque de dénutrition (GN2) ou dénutris (GN3) ou chirurgie à risque de morbidité en préopératoire, une nutrition artificielle n est pas recommandée (grade A), en postopératoire, une nutrition artificielle est recommandée si les apports oraux sont inférieurs à 60 % des besoins.(grade C) Si GN3 débuter dans les 24 h post opératoire. GN4 : Patient dénutris et risque élevé de morbidité en préopératoire, une nutrition artificielle est recommandée pendant au moins 7 à 10 jours, si possible par voie entérale, et si nécessaire en décalant le geste chirurgical (à adapter selon le degré d urgence) (grade B), en postopératoire, la mise en place ou la reprise d une nutrition artificielle, si possible par voie entérale, dans les 24 h, est recommandée (grade A).

15 Recommandations SFNEP 2012: Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer Place de la nutrition artificielle : Chimiothérapie à visée curative: Pas d étude randomisée sur la place de la nutrition artificielle Dans ces situations, quand le facteur limitant n est pas l évolution tumorale mais l absence d apport nutritif, un support nutritionnel est recommandé (avis d experts). Radiothérapie ou radiochimiothérapie Gastrostomie en préventif pour les cancers des VADS et certains cancers pelviens.(grade C et avis d expert) Recommandations SFAR 2014 : En réanimation : méta-analyse de l apport d une nutrition entérale précoce Mise en place de prokinétiques avec SNG

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