Neurochirurgie: la révolution discrète

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1 n 34 - juin 2006 Neurochirurgie: la révolution discrète Deux neurochirurgiens de renom, installés en cabinet, opèrent régulièrement à la Clinique Générale-Beaulieu: Le D r Bertrand Demierre et le D r Aymen Ramadan. Ce dernier a procédé à la clinique à l implantation le 11 juin 1999 de la première génération du Cervidisc. Il a réalisé avec succès, le 4 avril 2006 à la clinique et en visioconférence, une opération utilisant pour la première fois au monde la 2 e génération, dénommée Discocerv, Cervidisc Evolution, sur une femme de 46 ans qui souffrait d une hernie discale cervicale sévère. Quant au D r Demierre, il est le seul à Genève à procéder à l opération qui consiste à placer une électrode dans la colonne vertébrale, sur la moelle épinière, reliée à un petit appareil (pacemaker) qui permet d autoréguler la douleur. Entretiens avec ces deux spécialistes. Photo: un Cervidisc utilisé pour les opérations du type de celle réalisée le 4 avril 2006 à la CGB. (Ldd) Mot du directeur REFUS DE LA CAISSE UNIQUE, ET APRÈS? L affaire est (provisoirement) entendue: le Conseil national ne veut pas de la caisse unique comme solution à la gabegie actuelle de l assurance obligatoire des soins en Suisse (LAMal). Par 109 voix contre 61, sans contre-projet, il a dit non à l initiative. La caisse unique est-elle enterrée pour autant? Ce n est pas certain. A titre personnel, nous y restons favorable, dès lors que cela permettrait de concentrer l attention sur d autres priorités. Dans un article publié par Le Courrier du médecin vaudois, le porte-parole du Groupe Mutuel, Yves Seydoux, souligne les principaux arguments qui plaident en faveur d une caisse unique. Il serait dogmatique de ne pas les rappeler: (suite page 14) SOMMAIRE N 34 Mot du directeur 1 Neurochirurgie à la CGB 2-5 Interview: M me Chantal Buehler 6-7 H+: interview de M. Peter Saladin 8-9 Le robot fait le plein à Uni-Dufour Conférence du Prof. D. O. Slosman Commission d hygiène 13

2 2 le dossier SPECTACULAIRES AVANCÉES EN NEU Ils sont quatre neurochirurgiens à pratiquer en cabinet à Genève. Deux d entre eux, le D r Aymen Ramadan et le D r Bertrand Demierre livrent ici leurs expériences et décrivent les développements de cette spécialité qui couvre un champ médical étendu et complexe: du trouble de l équilibre à la maladie de Parkinson, de l hémiplégie à la sclérose en plaques, les maladies neurologiques côtoient les traumatismes et fractures liés à un accident ou à une dégénérescence due à l âge. 80% des cas traités à la clinique concernent la colonne vertébrale. D r Aymen Ramadan: «Une technologie de pointe pratiquée à la CGB» DE RETOUR D UN IMPORTANT CONGRÈS EN CHIRURGIE À MONTRÉAL, LE D R AYMEN RAMADAN NE CACHE PAS SON ENTHOUSIASME: «DANS UN AVENIR PROCHE, ON PROCÉDERA À UNE INJECTION DE MATÉRIEL GÉNÉTIQUE AU PATIENT POUR TRAITER CERTAINES PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES.» Discocerv 17 x 13: vue générale. D r Aymen Ramadan, quelles sont vos spécialités et quels cas rencontrez-vous le plus fréquemment? D R AYMEN RAMADAN: «J ai longtemps pratiqué en neurochirurgie aux HUG. Il est évident que les pathologies, en cabinet, sont différentes. Ma spécialité est la colonne vertébrale qui représente l essentiel des 200 opérations que j effectue en moyenne annuelle. Je pratique ce que l on appelle la chirurgie du rachis. Qu il s agisse de fixation ou de greffe, la chirurgie a réalisé d énormes progrès techniques au cours des quinze dernières années. On traite aujourd hui des instabilités et la dégénérescence. La fixation ou les greffes, par vis transpédiculaires et tiges ou plaques ne sont plus des problèmes en chirurgie mais ce qui change et peut poser problème, c est le choix des matériaux. De plus, le progrès fondamental actuel est l alternative à la fusion qui va bientôt nous permettre de conserver la mobilité par des prothèses mobiles. Le neurochirurgien est tout à la fois un chirurgien du nerf, du cerveau et de la moelle épinière, et dans l ossature qui contient tout ce magnifique système nerveux, il y a la mobilité de toute la colonne vertébrale. Je vais prochainement publier un chapitre dans un ouvrage collectif international consacré au remplacement du disque intervertébral par un disque artificiel et mobile (Discocerv, Cervidisc Evolution). La technologie avance à pas de géant: les prothèses, à l origine en métal, sont aujourd hui en titane entourant le polyéthylène. C est plus souple mais moins résistant à l usure que la céramique.» L âge est-il un facteur important? D R AYMEN RAMADAN: «Evidemment, pas de prothèse possible pour le moment dans les cas de traumatisme. La pathologie de la hernie discale

3 ROCHIRURGIE le dossier 3 PORTRAIT-EXPRESS DU D R AYMEN RAMADAN Né en 1952 au Caire, Aymen Ramadan est marié et père de six enfants. Il effectue écoles primaire et secondaire à Genève ainsi que ses études de médecine ( ). Il obtient son doctorat en FMH en neurochirurgie en Outre Genève et Yverdon, il se forme à Londres et à Sydney. Il est chef de clinique aux HUG de 1983 à Il ouvre son cabinet privé à Genève fin Il pratique le tennis et le football et se dit fan de voyages et de culture. ne connaît pas un âge précis: cela va de 13 à 90 ans pour les extrêmes. Certains patients souffrent de tassements vertébraux (ostéoporose) à 40 ans alors que d autres personnes de 70 ans ne présentent aucun symptôme. Les facteurs génétiques ou héréditaires jouent-ils un rôle en la matière? C est un mystère et l on pourrait aussi bien répondre oui, non ou peut-être. Ce qui est certain, c est que d importants progrès seront réalisés dans un proche avenir grâce à la biogénétique. Cela aura des conséquences dans la pratique actuelle de la neuroradiologie interventionnelle. La Clinique Générale- Beaulieu a une expérience certaine des nouvelles technologies neuroradiologiques et chirurgicales, c est la raison pour laquelle j y opère avec beaucoup de satisfaction.» À quelles expériences pensez-vous en particulier? Le laser? D R AYMEN RAMADAN: «Une première a été effectuée à la Clinique Générale-Beaulieu, en octobre 1994 déjà, grâce à la technique du laser. Nous le devons d ailleurs au D r Jacques Saunier, orthopédiste, qui avait déjà commencé à utiliser le laser pour le genou. J en ai profité pour réaliser une opération mini-invasive: le disque enlevé au moyen du laser avait été opéré sous anesthésie locale. Les véritables indications en restent néanmoins limitées. D autres opérations délicates ont été réalisées avec succès à la Clinique Générale-Beaulieu, en neurochirurgie: hypophysectomie par voie transphénoïdale et anévrisme intracrânien non rupturé. Le bloc opératoire de la clinique permet en principe une neurochirurgie légère, par opposition à des soins intensifs lourds. J espère bientôt pouvoir utiliser la robotique pour certaines opérations du cerveau. Ce même robot est déjà utilisé par les urologues. J ai procédé à la clinique à l implantation le 11 juin 1999 de la première génération du Cervidisc. Cette prothèse cervicale mobile, développée en collaboration avec un ingénieur suisse, a déjà 7 ans et est aujourd hui utilisée dans plusieurs pays européens. Nous avons réalisé avec succès, le 4 avril 2006 à la clinique et en visioconférence, une opération utilisant pour la première fois au monde la 2 e génération dénommée Discocerv, Cervidisc Evolution sur une femme de 46 ans qui souffrait d une hernie discale cervicale sévère. Ses douleurs ont aujourd hui disparu. Le travail d équipe du bloc opératoire et de l ensemble de la clinique a été tout à fait remarquable.» Vous pratiquez également à l étranger, en particulier au Soudan, à Khartoum. Pourquoi? D R AYMEN RAMADAN: «Je suis d origine égyptienne, arrivé à l âge de 6 ans à Genève. J ai été formé en neurochirurgie sous les ordres du Professeur Aloïs Werner, qui va fêter ses 90 ans en juillet et à qui je tiens à rendre un grand coup de chapeau. J ai été à l origine de l installation de Médecins du Monde, ici, à Genève. Mon engagement au Soudan, où je me rends régulièrement, s inscrit dans un souci éthique de pratiquer une même médecine de qualité qu en Europe. Le matériel y est encore trop simple, et surtout le délai d attente trop long: jusqu à deux ans suivant la pathologie! Mon rêve est de pouvoir un jour réaliser à Khartoum, où par ailleurs j enseigne, les mêmes opérations qui peuvent s effectuer ici.»

4 4 le dossier SPECTACULAIRES AVANCÉES EN NEU D r Bertrand Demierre: «La CGB offre des conditions optimales» APRÈS AVOIR LONGTEMPS PRATIQUÉ SA DISCIPLINE EN MILIEU UNIVERSITAI- RE, LE D R BERTRAND DEMIERRE, NEUROCHIRURGIEN, A CHOISI, VOICI BIENTÔT 12 ANS, DE PRATIQUER EN CABINET. PLUS DE INTERVENTIONS RÉALI- SÉES AU COURS DES 11 DERNIÈRES ANNÉES, AVEC EN MOYENNE 150 À 200 OPÉRATIONS PAR AN DONT LA MAJEURE PARTIE À LA CLINIQUE GÉNÉRALE- BEAULIEU. D r Demierre, quelles sont les caractéristiques qui distinguent votre pratique en cabinet privé par rapport aux activités de recherche que vous exerciez au CMU? D R BERTRAND DEMIERRE: «La carrière universitaire est longue pour un neurochirurgien: de mes débuts en médecine jusqu au privat-docent en 1992, ce ne sont pas moins de 16 années de formation. J ai ouvert mon cabinet en 1994, ce qui correspondait à mon désir d être au plus près de mes patients et de me décharger d une partie administrative, assez lourde en milieu universitaire. Il était devenu plus difficile de pratiquer tout en s intéressant à la recherche fondamentale. En cabinet privé, on s occupe moins de chirurgie crânienne, cas qui reviennent aux urgences des HUG en majeure partie. Les responsabilités du neurochirurgien en privé sont lourdes: nous sommes seuls pour établir l indication opératoire, lors de l opération proprement dite et pour assurer, en quelque sorte, le service postopératoire. Nous sommes quatre neurochirurgiens en cabinet dans le canton de Genève, soit un pour 100'000 habitants. Les neurochirurgiens des HUG procèdent de leur côté de à 1'500 opérations par an en moyenne dont 60% environ d opérations rachidiennes.» PORTRAIT-EXPRESS DU D R BERTRAND DEMIERRE Né en 1951 à Genève, Bertrand Demierre est marié et père de trois enfants. Il a effectué ses études de médecine à Genève ( ) et a obtenu son doctorat FMH en neurochirurgie en 1987, il a complété sa formation à Paris, Zurich et Göttingen. Il a effectué des stages aux Etats-Unis et au Canada avant d être nommé chef de clinique aux HUG ( ). Médecin adjoint ( ), il est privatdocent en Il ouvre son cabinet privé à Genève fin Amateur de tennis, de football et de Formule 1, le D r Demierre apprécie les voyages et la lecture. Quels sont les cas que vous traitez le plus fréquemment et quelles sont les caractéristiques de vos patients? D R BERTRAND DEMIERRE: «80% des dossiers concernent la colonne vertébrale, 10% le crâne et 10% relèvent de la chirurgie de la douleur. Il s agit dans cette dernière catégorie de la névralgie du trijumeau ainsi que de douleurs dans un membre inférieur par lésion du nerf sciatique. Ce genre de problèmes survient parfois après une opération du dos. Je suis le seul à Genève à procéder à l opération qui consiste à placer une électrode dans la colonne vertébrale, sur la moelle épinière, reliée à un petit appareil (pacemaker) qui permet d autoréguler la douleur. Cette électro-stimulation est une technique qui s est développée dans les années 70, technique que j ai acquise à Zurich. Il s agit d une chirurgie du symptôme mais pas de la cause. Il n existe pas aujourd hui de traitements pharmacologiques adéquats. Dans la majorité des cas, la décision d opérer intervient après des investigations radiologiques. L une des caractéristiques des patients actuels, c est leur âge: il y a 30 ans on n opérait qu avec réticence après

5 ROCHIRURGIE le dossier 5 arthrose lombaire alors qu un homme jeune présentera plus fréquemment les symptômes d une hernie discale. Les techniques vont encore beaucoup évoluer d ici 5 à 10 ans, avec des substances qui permettront de recréer un véritable disque cervical ou lombaire. Il est vraisemblable aussi que les greffes se développeront au niveau du cartilage avec la prise en compte du code génétique du patient.» Quelles sont vos relations avec la Clinique Générale-Beaulieu où vous opérez régulièrement? Le D r Demierre est le seul à Genève à placer une électrode dans la colonne vertébrale, sur la moelle épinière, reliée à un petit appareil (pacemaker) qui permet d autoréguler la douleur. 75 ans. Aujourd hui, pour une colonne lombaire, on hésite à 90 ans La chirurgie rachidienne est la plus pratiquée et on a réalisé d énormes progrès liés à l appareillage et aux implants, notamment sous la forme de vis dans le dos ou prothèse discale.» D R BERTRAND DEMIERRE: «Elles sont excellentes. Le bloc opératoire de la Clinique Générale- Beaulieu offre des conditions optimales. Les équipes sont professionnelles à tous points de vue et, de surcroît, l ambiance est très bonne. Ce qui n est pas un détail, en sachant que la durée d une opération de la colonne vertébrale varie entre 45 à 90 minutes et qu une fusion ou une implantation varie entre 3 et 5 heures.» Dans quels autres cas opératoires ces progrès se manifestent-ils? D R BERTRAND DEMIERRE: «C est une évolution qui a connu des cas spectaculaires. Pensons à la hanche: à une certaine époque, on la collait ou on la fusionnait. Depuis les années 70-75, la chirurgie a opté pour la hanche artificielle. Dans notre domaine, celui de la colonne vertébrale, ces progrès se sont manifestés avec la prothèse discale. Les difficultés opératoires sont liées à la nature des lésions, souvent irréversibles, des nerfs. Un nerf sciatique comprend des centaines de fibres, cela vous indique la complexité du traitement. Beaucoup de progrès ont été réalisés dans le traitement de maladies dégénératives comme la maladie de Parkinson. Les affections rachidiennes constatées concernent aussi bien les hommes que les femmes mais une dame âgée souffrira potentiellement davantage d une Des technologies au service de la lutte contre la douleur (documentation Medtronic).

6 6 interview MADAME CHANTAL BUEHLER, RESPONSA GESTION DES PATIENTS De l accueil des patients au contrôle de gestion LE TRAIT D UNION POURSUIT SA SÉRIE D ENTRETIENS AVEC LES CADRES DE LA DIRECTION DE LA CLINIQUE AVEC CHANTAL BUEHLER, RESPONSABLE DU DÉPARTEMENT FACTURATION, COMPTABILITÉ, CONTENTIEUX ET DE LA GES- TION ADMINISTRATIVE DES PATIENTS, RÉCEPTION ET RÉSERVATION. ELLE PEUT COMPTER SUR UN EFFECTIF DE VINGT COLLABORATRICES ET COLLABO- RATEURS POUR S OCCUPER DE CES TÂCHES, RENDUES ENCORE PLUS COM- PLEXES CES DERNIÈRES ANNÉES, DEPUIS L INTRODUCTION DE LA LAMAL. Chantal Buehler, en quoi consiste votre principale mission? CHANTAL BUEHLER: «Ma fonction principale de contrôleur de gestion a pour but d établir des indicateurs permettant de vérifier que l entreprise fonctionne conformément aux objectifs que la Direction générale et/ou le conseil d administration se sont fixés. Il s agit également de réaliser des budgets prévisionnels, d élaborer les outils nécessaires au suivi des résultats, d analyser des écarts existant entre les prévisions et la réalité, toutes ces informations remontant à la Direction générale qui peut alors s engager sur un plan correctif si nécessaire ou qui peut les utiliser pour anticiper de nouvelles stratégies d investissements par exemple. La clôture de l exercice comptable est fixée au 31 décembre de chaque année et consiste à élaborer le bilan et le compte de pertes et profits de la clinique pour lesquels je suis assistée de deux comptables, M mes Delachenal et Sigg. Après la révision, les comptes sont soumis à la Commission des finances puis au conseil d administration. Après approbation, les actionnaires sont invités à l assemblée générale annuelle et sont informés des résultats financiers de la clinique. J ai également la responsabilité de finaliser la statistique médicale et administrative, données confidentielles et anonymes, concernant les traitements effectués sur chaque patient au bloc opératoire, à la maternité et à l unité de médecine qui sont communiquées annuellement à l Office fédéral de la statistique.» PORTRAIT DE CHANTAL BUEHLER Née en France, originaire du canton de Berne, Chantal Buehler est double nationale, suisse et française. Après un bac philo option mathématiques à Besançon, elle y effectue des études en agronomie et zootechnie et poursuit une formation en Suisse dans la gestion financière et administrative de l entreprise. Sa carrière professionnelle dans ce domaine démarre en 1986 au sein d une entreprise d horlogerie les montres Rotary, avant de se poursuivre en 1991 dans une étude internationale d avocats, Baker & McKenzie, dont le siège est à Chicago. Chantal Buehler débute à la clinique Générale-Beaulieu en 1997, en qualité de contrôleuse de gestion. En 1998, elle est nommée responsable du département facturation, comptabilité et salaires. A ces responsabilités s ajoute, en 2004, celle de responsable de la gestion administrative des patients. Elle intègre cette année-là le Comité de direction. Amatrice de VTT, Chantal Buehler a une passion : les primates ou grands singes, comme les gorilles, et l Afrique où elle s évade lors de ses vacances d où elle rapporte des photographies et des impressions saisissantes. Un coup de foudre mêlé à une nécessaire prise de conscience d une disparition annoncée. Vos services s occupent de toute la partie administrative du client, depuis son admission à la facturation finale. Concrètement, comment cela se traduit-il? CHANTAL BUEHLER: «Quotidiennement, la prise en charge des patients consiste, en premier lieu, pour le service de réservation, à ouvrir un dossier et à réserver une plage opératoire, dès réception de la demande d un chirurgien ou d un médecin, tandis que le service de la réception se charge de réserver un lit. Ce dossier fait l objet d une vérification administrative comme par exemple la couverture de l assurance du patient, ce qui nécessite, par souci d efficacité et gain de temps, un bon réseau relationnel auprès des assurances. Si, pour divers motifs contractuels, le patient n est pas pris en charge par son assurance pour une hospitalisation dans une clinique privée, nous élaborons une esti-

7 BLE COMPTABILITÉ, CONTENTIEUX ET interview 7 mation et certains patients prennent à leur charge les frais non remboursés. En effet, l assuré n a pas toujours connaissance des conditions générales de son assurance complémentaire, ainsi, il nous appartient de lui apporter une aide efficace afin de faciliter ses démarches administratives. Les limitations de séjour deviennent drastiques, mais nous n intervenons jamais sur ce facteur puisque dans notre système privé, seul le médecin a le pouvoir décisionnel. Néanmoins, nous devons informer le patient, lorsqu il se fait admettre dans notre établissement, des décisions de son assureur, si des restrictions existent et nous sommes bien conscients de l angoisse que cela procure chez une personne qui n a pas choisi sa maladie. Lorsque la caisse-maladie prend en charge le traitement de son assuré à la clinique, nous essayons, autant que possible, de procéder à l envoi de la facture de soins au plus tard dix jours après le départ du patient, afin de respecter les critères de qualité de Swiss Leading Hospital. Mon objectif est aussi de veiller au respect des conventions signées entre la Clinique Générale-Beaulieu et les caisses-maladie des assurés suisses et des organisations internationales. Nous devons pouvoir tout justifier, notamment le prix du matériel utilisé au bloc opératoire où des milliers d articles sont référencés. Nous sommes très attentifs à appliquer correctement les tarifs selon les conventions. La Clinique Générale-Beaulieu est membre d une coopérative d achats, la CADES. Cette centrale d achats permet d obtenir de meilleures conditions sur le prix des marchandises tant hôtelières que médicales, tout en préservant la qualité de nos produits et de nos prestations. Par conséquent, le patient et son assurance bénéficient également de notre démarche et de nos efforts en terme d économicité de traitement.» Comment se répartissent les membres de vos services? CHANTAL BUEHLER: «Je suis responsable de vingt personnes au total. Le service de la réception compte huit collaborateurs, celui de la réservation trois et celui de la facturation et des garanties en comprend cinq. Trois personnes travaillent à la comptabilité de la clinique et une personne gère le service des débiteurs. Des membres de chaque service participent à un colloque mensuel. Chaque mois, nous analysons les remarques négatives du questionnaire patient Mecon qui nous concernent, et nous nous en inspirons pour apporter une amélioration continue dans la prise en charge administrative du patient. Les remarques positives contribuent à la motivation de l équipe et sont vectrices d une certaine fierté de travailler à la Clinique Générale-Beaulieu. Ces échanges entre les collaborateurs me permettent de mieux faire partager les préoccupations de chacun. Nous pouvons aussi mieux appréhender les problèmes qui peuvent survenir avec les caisses-maladie et développer des procédures. Ma responsabilité, à l égard du Comité de direction dont je suis membre, s étend également au service informatique qui s implique dans tous les secteurs de la clinique.» Quelles sont les principales nouveautés et perspectives pour 2006? CHANTAL BUEHLER: «Nous avons plusieurs projets en chantier en rapport avec nos objectifs Qualité. Parmi les plus significatifs, je citerais le nouveau logiciel informatique de planification des salles du bloc opératoire et la suppression du support papier au bénéfice d une utilisation plus systématique d écrans et de claviers permettant, à des endroits stratégiques, de suivre les activités. Cela peut apporter également une amélioration dans l organisation interne du travail. Ce logiciel de planification facilitera la programmation des huit salles du bloc opératoire. En effet les critères et les facteurs organisationnels sont multiples. Je pense en premier aux ressources humaines, au tandem chirurgien-instrumentiste(s), au temps de nettoyage entre chaque intervention, à la stérilisation des instruments, à la disponibilité du matériel lourd, etc. Enfin ce programme permettra d élaborer facilement de nouveaux tableaux de bord tels que l occupation des salles, indicateur utile à la gestion des horaires des équipes. Nous devons finaliser également la transmission électronique des factures TarMed qui concernent les instituts de radiologie et de médecine nucléaire, à un centre qui les dirigera vers les assureurs. Le service informatique a également développé un système de transmission des réservations via le site internet de la clinique. Les médecins y trouvent nos formulaires types et reçoivent un qui confirme que leur demande a été traitée. C est un processus qui se met en place graduellement, tous les cabinets médicaux n utilisant pas de manière systématique internet ou la messagerie électronique. Notre service informatique se tient à la disposition des médecins qui désirent s informer des avantages de cette nouvelle possibilité.»

8 8 politique santé INTERVIEW DE M. PETER SALADIN, PRÉS «Les patients doivent avoir le libre choix» PRÉSIDENT DE H+, L'ASSOCIATION NATIONALE DES HÔPITAUX DE SUISSE, M. PETER SALADIN A BIEN VOULU ACCORDER UNE INTERVIEW À TRAIT D'UNION QUI ABORDE LA POLITIQUE DE LA SANTÉ EN SUISSE. Monsieur Peter Saladin, vous présidez H+, l association nationale des hôpitaux de Suisse, qui regroupe les établissements tant publics que privés. La Suisse consacre plus de 50 milliards de francs par an à la santé. Quelles sont vos propositions les plus urgentes à l adresse du Conseil fédéral et du Parlement, pour fixer les conditions-cadres de notre système de santé? PETER SALADIN: «Tout d abord, il faut introduire des forfaits par cas (DRG) liés aux prestations et basés sur l ensemble des coûts, investissements et formation professionnelle compris, afin d obtenir une transparence et une comparabilité maximales entre les prestations des différents hôpitaux. Cela implique le passage du financement des établissements au financement des prestations. H+ attend de cette étape importante en matière de révision qu elle conduise à une spécialisation des hôpitaux, à une meilleure mise en réseau des établissements et à la coordination de leur offre. C est ce que nous montrent des expériences réalisées à l étranger.» Vous l avez relevé, la Suisse ne dispose pas encore d une base constitutionnelle qui fixe les règles du jeu à long terme en matière de politique de la santé. Elle dispose d une base commune d assurance, la LAMal. Que souhaite H+ au sujet de l assurance de base et comment éviter qu une nouvelle révision ne conduise encore à l échec? PORTRAIT DE PETER SALADIN, DR RER. PUBL. Depuis 1998, Peter Saladin assure la fonction de président de H+ Les Hôpitaux de S u i s s e, l Association suisse des hôpitaux, cliniques et établissements médicosociaux publics et privés. De 1990 à 2003, il était à la tête de la direction de l Hôpital de l Île à Berne, après avoir travaillé, entre 1986 et 1989, en tant que secrétaire général du Département fédéral de l économie à Berne. Entre 1969 et 1986, Peter Saladin a exercé diverses fonctions au sein de l'office fédéral des affaires économiques extérieures (DFE) dans le domaine de la politique internationale en matière de développement, d économie et de commerce, notamment celles d attaché financier auprès de l ambassade de Suisse à Washington D.C. (USA) et de président de la Commission pour la garantie contre les risques à l exportation. PETER SALADIN: «La LAMal concerne l assurance-maladie. Pour ce qui est de la réglementation du système de santé dans son ensemble avec des objectifs, des stratégies et une répartition correspondante des tâches et des compétences entre la Confédération et les cantons, il n existe aucune base constitutionnelle. La LAMal influence toutefois l offre de soins, sans pour autant tenir compte des défis de la médecine liés à l évolution de l état de santé de la population et aux progrès de la médecine, des techniques médicales et du secteur pharmaceutique, qui entraînent notamment un glissement des soins du domaine stationnaire vers le domaine ambulatoire. Il est grand temps de fixer des objectifs clairs en matière de politique de la santé, afin de pouvoir agir de manière ciblée.» H+ est-elle favorable à une régionalisation du système de santé? Cette solution est-elle compatible avec notre système politique fédéraliste? Que pensez-vous de la rivalité entre les régions en matière d équipement hospitalier?

9 IDENT DE H+, LES HÔPITAUX DE SUISSE politique santé 9 PETER SALADIN: «On observe une certaine régionalisation et de nombreux accords vont déjà dans ce sens. La collaboration entre les hôpitaux universitaires de Genève et de Lausanne, de même que la mise en place d une centrale d achats commune pour la Suisse romande en sont de bons exemples. Il s agit maintenant de systématiser ces efforts et de les adapter de manière cohérente aux processus liés aux patients. D une part, la mobilité de la population ne cesse d augmenter, de l autre, les habitudes et les comportements de cette dernière envers le système de santé évoluent, et cela indépendamment des frontières cantonales, voire nationales. Les hôpitaux sont de grandes entreprises complexes, qui ont besoin d une grande marge de manœuvre entrepreneuriale pour garantir une qualité élevée et assurer leur rentabilité, ainsi que pour suivre l évolution de la médecine et de la recherche. Est-il vraiment judicieux que les cantons gèrent eux-mêmes de telles grandes entreprises et influencent même, bien souvent, les décisions opérationnelles? Compte tenu du futur financement basé sur les prestations et des changements évoqués ci-dessus, le rôle et les tâches des cantons évolueront eux aussi. Un exemple: au cours de ces 10 dernières années, la durée des séjours hospitaliers a considérablement diminué. Les cantons ont essayé d orienter cette évolution en supprimant des lits ou par le biais d investissements. Malgré cela, la durée d hospitalisation est toujours relativement élevée en Suisse, en comparaison internationale. Les mécanismes de pilotage n ont donc pas eu l effet escompté. Les cantons continueront certainement d influencer les conditions-cadres de l offre de soins et de jouer un rôle central dans la politique des assurances-maladie et sociales. La coordination de l offre de soins se fera à l échelle de régions supracantonales, qui rechercheront un équilibre optimal entre concurrence et collaboration au sein de réseaux. Les hôpitaux pourront être concurrents au niveau des soins de base, mais collaboreront au sein de réseaux dans le domaine des spécialités. La Suisse représente une petite région, en matière d offre de soins: il n existe, par exemple, qu un seul centre pour grands brûlés dans toute la Suisse. En revanche, tout hôpital disposant de l équipement adéquat est en mesure d opérer une appendicite. Pour une telle intervention, les patientes et les patients devraient pouvoir choisir librement l établissement. L offre quantitativement et économiquement judicieuse doit toutefois être définie par chaque hôpital, et non par la force de décisions politiques.» La concurrence entre secteur public et secteur privé est faussée par les subventions que les cantons accordent, notamment aux patients hospitalisés en catégorie privée dans un établissement public. Quelle est votre réaction? PETER SALADIN: «Dans un système basé sur les prestations, les hôpitaux publics et privés devraient être traités sur un pied d égalité. Les hôpitaux doivent pouvoir se mesurer à armes égales: mêmes droits d admission et de remboursement, mais aussi mêmes devoirs d admission et de remboursement. Des forfaits par cas liés au diagnostic (DRG) apporteront pour la première fois une transparence et une véritable comparabilité. Ensuite, les tarifs fédéraux pourront être supprimés et remplacés par des prix. Les patients doivent avoir le libre choix de l établissement.» Pour conclure, M. Saladin, le système de santé suisse va-t-il pouvoir se réformer ces prochaines années ou faudra-t-il encore attendre d autres détériorations, notamment de prix, pour qu une solution s impose? PETER SALADIN: «La situation est grave, mais pas dramatique. Les hôpitaux disposent de beaucoup de possibilités pour influencer le système de santé. Pour cela, le dialogue entre les responsables des hôpitaux et les autorités politiques est très important. En revanche, il n est pas établi si les autres acteurs sont eux aussi prêts à participer aux changements depuis longtemps nécessaires, dans le cadre de la révision de la LAMal actuellement en cours. Les hôpitaux ont en tout cas intérêt à introduire un financement lié aux prestations. Dans le cas contraire, le système de santé restera prisonnier de structures non optimales, ce qui n'est dans l intérêt ni des contribuables, ni des patients. La régionalisation de l offre de soins est suscep-

10 10 compte rendu CONFÉRENCE PUBLIQUE DU 27 AVRIL 2006: Le robot attire la foule à Uni-Dufour ORGANISÉE CONJOINTEMENT PAR LA SOCIÉTÉ COOPÉRATIVE MÉDICALE DE BEAULIEU (SMB) ET LA CLINIQUE GÉNÉRALE-BEAULIEU, LA CONFÉRENCE PUBLIQUE ORGANISÉE LE 27 AVRIL À UNI-DUFOUR SUR LE THÈME «LA CHIRUR- GIE À L ÈRE DE LA ROBOTIQUE» A ATTIRÉ LA FOULE. D UNE CAPACITÉ DE 300 PERSONNES, LA SALLE ÉTAIT COMBLE POUR ÉCOUTER LES QUATRE INTERVE- NANTS: D R JEAN SAUVAIN, D R CHARLES-HENRY ROCHAT, PRÉSIDENT DE LA SMB, D R YVES RACLOZ ET LE PROFESSEUR LUC SOLER, DE L IRCAD À STRASBOURG. Un public venu nombreux et attentif. Le directeur de la Clinique Générale-Beaulieu, Philippe Cassegrain, a répondu aux questions relatives à la gestion du robot. Animée avec brio par la journaliste scientifique de L Hebdo, M me Elisabeth Gordon, cette conférence avait fait l objet d une communication préalable publicité, communiqué de presse, notamment. La Tribune de Genève, dans son édition du 27 avril, a évoqué la thématique et annoncé la conférence. Les HUG ayant fait à leur tour l acquisition d un robot Da Vinci, trois ans après la clinique, le contexte était intéressant à plus d un titre. La Tribune de Genève du 3 mai a d ailleurs publié une réaction du D r Stéphane Rohner, «au nom d un groupe d urologues FMH», plutôt réactif à la chirurgie robotisée, sous la forme d une lettre de lecteur. ENTHOUSIASME GÉNÉRAL Les interventions des quatre conférenciers, tous très expérimentés, étayées par des projections saisissantes ont plutôt soulevé l enthousiasme de l assistance. Plusieurs anciens patients des trois chirurgiens présents, qui opèrent au moyen de la chirurgie laparoscopique robotisée avec succès, ont témoigné de leur satisfaction. Les nombreuses questions soulevées ont aussi souligné les fortes attentes du public à l égard des nouvelles technologies médicales. Le D r Charles-Henry Rochat a rappelé que l intérêt pour le robot s était tout d abord manifesté au sein de la SMB, société coopérative à but non lucratif, destinée à promouvoir le progrès de la médecine libérale et qui comprend plus de 220 médecins membres. La première opération, en collaboration avec l IRCAD, s est déroulée fin 2002 déjà à la Clinique Générale-Beaulieu qui fit l acquisition du robot Da Vinci en septembre Quelques 300 opérations ont été

11 LA CHIRURGIE À L ÈRE DE LA ROBOTIQUE» compte rendu 11 Les conférenciers lors de la conférence publique du 27 avril, en compagnie de la journaliste Elisabeth Gordon. effectuées à ce jour à la clinique, dans les diverses spécialités concernées. La clinique abrite le Centre romand de chirurgie laparoscopique robotisée. Le D r Jean Sauvain a brossé un rappel historique complet du développement de cette technologie médicale de pointe, mini-invasive et considérablement plus confortable tant pour le patient que pour le chirurgien. Après l exposé du D r Charles-Henry Rochat sur l application de la robotique en urologie, le D r Yves Racloz, spécialiste de chirurgie viscérale, a expliqué les raisons de son enthousiasme pour cette «technique reproductible» qui permet d explorer la cavité abdominale comme jamais auparavant. RÉALITÉ VIRTUELLE: IMAGES SAISISSANTES Le Professeur Luc Soler a également impressionné l assistance. Chercheur à l Institut de Recherche contre les Cancers de l Appareil Digestif (IRCAD) à Strasbourg, il est renommé dans le domaine de la réalité virtuelle et augmentée. Le film projeté et commenté par ses soins a illustré l énorme potentiel encore à venir de la chirurgie robotisée. Vers quel futur allons-nous? A cette question, et non sans humour, le Professeur Soler répond que si le robot pourrait un jour contrôler l acte opératoire, le système quant à lui restera toujours sous le contrôle du praticien. Que le «groupe d urologues» susmentionné se rassure.

12 12 compte rendu CONFÉRENCE SALLE BEAULIEU LE 6 MAI «Quand risquons-nous de faire plus de mal que de bien?» SUCCÈS DU SECOND SYMPOSIUM ORGANISÉ SUR LES TECHNOLOGIES DANS LA PRATIQUE MÉDICALE QUOTIDIENNE, SAMEDI 6 MAI DERNIER, À LA SALLE BEAU- LIEU DE LA CLINIQUE. ÀL INVITATION DU D R LAURENCE DE CHAMBRIER ET DU PROFESSEUR DANIEL O. SLOSMAN, DIRECTEUR DE L INSTITUT DE MÉDECINE NUCLÉAIRE, LES PARTICIPANTS ONT PU SUIVRE QUATRE CONFÉRENCES DE HAUTE TENUE. UNE RICHE MATINÉE DANS UNE AMBIANCE CONVIVIALE. Au programme, après l introduction du D r Laurence de Chambrier, «Utilité et futilité, où mettre la limite?» du D r Samia Hurst, «De l utilité ou l inutilité des mesures quantitatives dans l imagerie» par le Professeur Daniel O. Slosman, «Les marqueurs sanguins tumoraux: quand fontils plus de mal que de bien? Le cas du PSA» par le Professeur Pierre Chappuis, «Bilan de la démence: so what?» par le D r Jean-Marie Annoni. Les conférences ont été suivies par les questions des participants et une conclusion tenue par le D r Magali Guetty-Alberto. INTERVENTION DU PROFESSEUR SLOSMAN Une synthèse de ces quatre conférences, en une page, serait périlleuse. Aussi, nous évoquerons celle tenue par le Professeur Daniel O. Slosman, qui nous offre l opportunité de mieux comprendre le travail réalisé à l Institut de Médecine Nucléaire (IMN), sis dans la clinique. Pourquoi mesurer l image et comment gérer cette information quantitative? Ces deux questions permettent au Professeur Slosman d introduire l ostéodensitométrie et la technologie PET. Il s agit de poser un diagnostic en mesurant la taille de la lésion, la densité du tissu ou son activité métabolique. «On utilise aussi les modifications dans le temps de l image pour l évaluation de la réponse au traitement ou de l évolution de la maladie.» Mais la mesure de l image pourrait-elle constituer une fausse assurance? Comme le souligne le Professeur Slosman, «la taille d un ganglion cancéreux d un centimètre sera considéré comme pathologique. Mais qu est-ce que veut dire être pathologique. A moins d un centimètre, cela ne signifie pas absence de maladie. Il existe donc, apparemment, une interprétation des chiffres qui est d abord destinée à sortir de l arbitraire pour être objectif. La littérature médicale tout comme la pratique médicale servent de référence, sans nécessairement assurer une vérité scientifique.» LES RISQUES DE «SOUS-» OU DE «SUR-DIAGNOSTIC» À l aide d exemples, le Professeur Slosman a étayé sa démonstration. Il en conclut, principalement, la nécessité d un dialogue entre investigateurs, afin de définir une référence commune, comparable. Ce qui peut induire la modification du seuil diagnostic. Les risques sont potentiellement un «sous-diagnostic» ou un «sur-diagnostic», avec des mesures initiales identiques. La question des techniques et de l appareillage

13 2006: «TECHNOLOGIES ET MÉDECINE» A la clinique 13 Campagne «swisshand» Coupe transversale thoracique identique d un examen métabolique FDG-PET (A), tomodensitométrique (B) ainsi que de leur fusion (C) démontrant la présence en périphérie du poumon d une activité métabolique pathologique en regard d un nodule pulmonaire, signant la présence d un cancer dont le second foyer central démontre l existence d une métastase ganglionnaire de la région hilaire. employés est évoquée: sous sa direction, une étude multicentrique a permis de constater que, à partir de quatre types d appareils identiques, pour un même protocole et une même mesure, les résultats peuvent présenter jusqu à 10% de discordance. Le sur-diagnostic, souligne le Professeur Slosman, peut entraîner une médicalisation d un individu normal. Il s agit donc de procéder à des contrôles rigoureux des appareils de mesure mais aussi, de savoir effectuer ces contrôles et savoir analyser les résultats. Il faut donc établir des critères communs d élimination des risques qui concernent tant l appareil que l utilisateur. DANS LE DOUTE: REFAIRE L EXAMEN Evoquant son expérience de l imagerie PET, une technologie éprouvée à Genève, et à la clinique en particulier, le Professeur Slosman parle de l introduction d une norme SUV, une méthodologie qui permet d attribuer une valeur quantitative à l activité métabolique d un tissu suspect tel qu un nodule pulmonaire isolé dans l établissement d un diagnostic de cancer pulmonaire. Cette norme est aussi soumise à une variabilité technique. Il n existe donc pas encore de standardisation du protocole de display d image de ces nouvelles technologies, ce qui pourrait suggérer une forme d anarchie convient le Professeur Slosman. Et de conclure, sur une note positive, qu en cas de doute, il faut répéter l examen.» L HYGIÈNE DES MAINS: UN GESTE DE PRÉVENTION ET DE RESPECT Ce thème suisse a été retenu par l OMS pour la promotion de l amélioration de l hygiène des mains dans le monde. De nombreux hôpitaux suisses dont la Clinique Générale- Beaulieu participent à la campagne «swisshand» , sous la conduite de sa Commission d hygiène. Cette campagne est organisée à l initiative de Swiss-NOSO en partenariat avec l Office fédéral de la santé publique, la Société Suisse d Hygiène Hospitalière, la Société Suisse d Infectiologie et H+ Les Hôpitaux de Suisse, sous la direction du D r Hugo Sax des Hôpitaux universitaires de Genève. EXCELLENTS RÉSULTATS La Clinique Générale-Beaulieu a obtenu d excellents résultats lors des premiers audits de pratique au printemps La journée nationale de l hygiène des mains, le 26 janvier 2006, a réuni 120 personnes autour de notre infirmière hygiéniste, M me Véronique Marchal, qui s est comme toujours fortement investie pour rappeler à chacun et chacune l importance de ce geste reconnu comme étant le moyen le plus efficace pour prévenir les infections. «Notre action continue, de nouveaux audits de pratique sont en cours actuellement», précise la responsable de la Commission d hygiène, M me Annie Grange, infirmière-chef. M me Véronique Marchal profite à cette occasion de rappeler à toutes et à tous que la sécurité des patients est une priorité pour la clinique et l hygiène des mains en fait partie.

14 brève 14 mot du directeur M. Ali Percin et M mes Eugenia Bernal, Maria Celeste Carvalho et Maria Moura du service hôtelier. (suite de la page 1) La caisse unique ne signifie pas l étatisation. L Office fédéral de la santé, et en particulier l Office des assurances sociales (OFAS), exercent déjà un contrôle sur l ensemble des caisses-maladie. Ils pourraient dorénavant l exercer sur une caisse unique. Pour les patients, cela ne changerait donc rien. La caisse unique rendrait sans objet le fameux système de compensation des risques, qui est lourd et onéreux. Elle supprimerait également l effet inflationniste désastreux sur les primes qui consiste à obliger les caisses à constituer une nouvelle réserve à chaque changement de caisse par un assuré, sans pour autant dissoudre la précédente. Il est dommage que l initiative veuille changer le système de financement en calculant les primes en fonction du revenu. C est sans doute la principale cause qui a justifié le «niet» massif des parlementaires. Parmi les autres points critiqués figurait le risque de nivellement par le haut des primes. On peut rétorquer que le système serait plus simple à surveiller et que les cantons déjà très au-dessus de la moyenne nationale en matière de primes, comme Genève et Vaud, bénéficieraient sans doute d un peu plus de solidarité des cantons alémaniques. L autre «croyance», qui a fait trébucher l initiative au National, est celle que la LAMal aurait besoin de davantage de concurrence. C est évidemment un leurre. Car il n y a point de concurrence entre les caisses (catalogue des prestations identique dans toute la Suisse, obligation d assurer tout le monde sans réserve, quel que soit l âge ou l état de santé) dont la priorité actuelle est la «chasse aux bons risques» pour les assurances complémentaires. La caisse unique ne représente certainement pas une panacée. Elle peut contribuer à diminuer fortement les coûts dits techniques. A nos yeux, elle permettrait à la médecine libérale d enfin orienter ses préoccupations sur les assurances complémentaires. Une fois la question de l assurance de base réglée, celles-ci pourraient enfin faire débat. Car c est à leur niveau que se situe l enjeu réel de la concurrence. Concurrence qui devrait être bien plus ouverte, voire acharnée, créant une pression sur les prix des complémentaires, pour permettre au plus grand nombre d accéder aux soins privés. La LAMal est décidément l arbre qui cache la forêt. PHILIPPE CASSEGRAIN M. Philippe Cassegrain et M mes Marie-Thérèse Olivier, Samia Attia et Françoise Court de la réception. RENDEZ-VOUS CONVIVIAL: LES APÉRITIFS DE LA DIRECTION C est dans une ambiance chaleureuse et détendue que s est déroulé le premier des apéritifs de la direction auquel Philippe Cassegrain a convié le personnel de la clinique, jeudi 6 avril 2006 à la salle Beaulieu, selon la disponibilité et le souhait de chacun. Par ce rendez-vous trimestriel, la direction entend créer une opportunité de contacts et d échanges, autour d un buffet concocté comme il se doit par notre chef de cuisine. Merci à tous. IMPRESSUM Ligne éditoriale: Philippe Cassegrain Marian Stepczynski Rédacteur responsable: Philippe Amez-Droz Ont également collaboré à ce numéro: M mes Chantal Buehler Nathalie Blanc Françoise Dimier Annie Grange MM. Stefano Bisanti Philippe Cassegrain Laurent Debenest D r Bertrand Demierre D r Aymen Ramadan Peter Saladin Prof. Daniel O. Slosman Crédits photo: Thierrypier Graindorge Graphisme & production: Agence PM Tirage: exemplaires Contact:

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