RECEVEUR LIMITE. B Hurault de Ligny CHU de CAEN

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1 RECEVEUR LIMITE B Hurault de Ligny CHU de CAEN CUEN, décembre 2010 Observation Homme, 69 ans, groupe sanguin O, aucune doléance Néphropathie vasculaire, hémodialyse depuis 6 mois Sédentaire, 88 kg/1,65 m (IMC: 32 kg/m 2 ), périmètre abdominal: 104 cm PA = 140/95 mm/hg avec 3 anti-hypertenseurs Tabagisme 40 paquets/année non sevré (actuellement 5 cigarettes/jour) HDLchol : 0,40g/l, LDL chol : 1,65 g/l Infarctus du myocarde (1 stent), asymptomatique Demande son inscription sur la liste de greffe

2 Quels sont les objectifs d une transplantation rénale? Améliorer la qualité de vie des patients atteints d IRCT Offrir une espérance de vie au moins équivalente à celle offerte par la dialyse European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation, NDT 2000 Receveur limite: définition? Celle des contre indications à une transplantation en dehors de l âge? Pas de définition officielle Définition et habitudes selon les centres Aide à la définition: EBPG (NDT 2000) Ci formelle Cancer évolutif Infections évolutives: hépatites, HIV Espérance de vie < 2 ans CI relative Infections (hépatites B et C) Nature néphropathie initiale Tumeurs malignes Maladie psychiatrique sévère Toxicomanie Absence de compliance

3 Receveur limite: autres définitions? Age : > 60 ans, ou plus? Pathologies cardiovasculaires +++ Angor, infarctus, artériopathie Diabète de type 2 Tabagisme actif non sevré Obésité : IMC > 30 kg/m 2 Echec de greffe Pourquoi hésiter à l inscrire? Décès du patient avec greffon fonctionnel maladies cardiovasculaires (IM, AVC, artériopathie) cancers infections actives autres (BPCO, etc) Néphropathie chronique d allogreffe

4 Quelle est la première cause de décès avec greffon rénal fonctionnel? 1,80% 10,00% 16,80% 2,10% 9,20% 17,60% 6,20% 36,00% Cardiovasculaire AVC Infections Cancer Digestif Accident -Suicide non déterminé Autres 7040 transplantés rénaux entre OJO A., Kidney Int 2000 Receveur âgé Quelle définition: > 60 ans? > 65 ans? > 70 ans? Peut-on récuser sur le seul critère de l âge? L âge est-il un facteur de risque majeur?

5 Sujets de plus de 70 ans (ABM 2007) inscrits greffés

6 Survie greffon Survie greffon décès censuré ans ans 53% > 60 ans > 60 ans 39% Quel risque sur la survie pour le receveur âgé (>60 ans vs ans)? Survie patient ans > 60 ans 68 % 46 % Doyle S, Kidney Int, 2000; 57: 2144 Survie patient avec facteurs de risque >18-59 ans 68% >60 ans NS 46% 30% * Maladie vasculaire Cancer avant greffe Tabagisme persistant Doyle S, Kidney Int, 2000; 57: 2144

7 Survie du greffon rénal selon l âge du receveur (ABM greffes ) 69% 64%% 54% Transplantation rénale du sujet âgé Patients de > 60 ans vs ans Survie greffon identique (décès exclus) Survie patient nettement inférieure à 5 ans, 68% vs 90 % Doyle SE, Kidney Int 2000 à 5 ans, 80% vs 95 % Kappes U, Am J Nephrol 2001

8 Quels sont les facteurs de risque de décès chez les transplantés de plus de 60 ans? RR p Tabagisme persistant 7,9 < 0,001 Cancer pré-greffe 5,0 < 0,001 Mal. vasculaire pré-greffe 2,2 0,02 Age > 70 ans (vs 60 à 64) 2,7 0,05 Age donneur > 50 ans 1,9 0,05 Doyle SE, Kidney Int 2000 Y a-t-il alors un bénéfice de la transplantation vs dialyse chez le receveur âgé? Mortalité cardio-vasculaire Mortalité d origine infectieuse USRDS, dialysé greffé Meier-Kriesche, Kidney Int, 2001

9 Y a-t-il alors un bénéfice de la transplantation vs dialyse chez le receveur âgé? Moralité par cancer Mortalité globale USRDS, dialysé greffé Meier-Kriesche, Kidney Int, 2001 Espérance de vie en fonction de l'âge Registre ERA-EDTA Population générale, patients transplantés et dialysés Population générale Hommes Femmes 40 Transplantés Dialysés Années

10 La survie des patients transplantés > 70 ans est supérieure à celle des dialysés (1990 à 2004) 10,0 Relative Risk of Mortality 2438 pts transplantés 3229 pts restant sur la liste 2,26 1,0 1,49 0,73 Waiting List (Réf.) 0,49 Transplant Equal risk 0, Days Since Transplant (Equal Time Since Wait-listing) Rao PS. Transplantation 2007; 8: Obésité: quelle définition? IMC (kg/m 2 ) 18,5-24,9 normal 25-29,9 surpoids 30-34,9 obèse > 35 obésité morbide

11 Transplantation rénale et obésité Index de masse corporelle? ou périmètre abdominal? Tour taille H > 94 cm F > 80 cm L IMC présente une relation faible avec le risque d IM Le périmètre abdominal est un bon marqueur du risque d IM Yusuf S, Lancet 2005 Transplantation rénale et obésité de: L obésité (IMC > 30 kg/m 2 ) augmente le risque décès post-transplantation (mortalité cardiaque de 12 à 35% à 5 ans) perte précoce du greffon (indépendamment des décès) retard de cicatrisation* (12-25% vs 2-8%) diabète de novo* (12-14% vs 2-8%) prise de poids après TR** ( à 3 ans 15kg vs 8kg) * Kent PS, J Ren Nutr, 2007, 17, **Gill Transplant Pro, 1993, 25,1047

12 Survie du transplanté rénal Obèse et non obèse 89% N=127 67% (n=127) (n=127) Moldin CS, Transplantation 1997 Transplantation rénale et obésité L obésité augmente les complications post-opératoires immédiates Chirurgicales : infections, hématomes, déhiscence de paroi Urologiques : urétérales, thrombose artère Phlébites Survenue d un diabète Admission en soins intensifs et réintubation Décès Pischon T, NDT 2001 Jindal RM, AJKD 2004

13 Obésité et transplantation: si risqué que cela? Étude rétrospective n = 52 (>30 kg/m2) vs 434 p < 0,05 pour: - déhiscence partielle 14% vs 4% - déhiscence complète 3% vs 0% Survie du patient 91 % Pas de significative: - durée opération - complications post-opératoires - DGF - rejet aigu - hospitalisation Johnson DW, Transplantation 2004 Obésité et devenir de la greffe rénale UNOS n= Associés à l obésité ( p< 0,001) âge sexe féminin afro-américains comorbidités cardio-vasculaires Obésité morbide associée indépendamment à RR de fonction du greffon (p< 0,001) hospitalisation prolongée (p< 0,001) rejet aigu (p=0,006) diminution survie du greffon (p=0,001) Gore JL, Am J Transplant 2006;6;

14 Quelles recommandations chez les obèses candidats à la Transplantation rénale? Prise en charge rigoureuse des co-morbidités: insuffisance coronarienne, diabète, tabac, apnée du sommeil dyslipidémie, etc Faire maigrir d au moins 5 à 10 % Information du patient La transplantation est plus risquée chez le patient obèse mais elle lui apporte un bénéfice en terme de survie Et le tabagisme? quelle définition? Différencier: Tabagique non sevré Tabagique sevré depuis la greffe Tabagique sevré avant la greffe Tabagique passif Prévalence en transplantation: 24,7% Kasiske BL, JASN 2000

15 Risque lié au tabagisme au moment de la greffe Survie du greffon Survie du patient 52% 30% 70% 45% Transplantation rénale et tabagisme Le tabagisme augmente le risque de perte du greffon indépendamment du décès Le sevrage du tabac 5 ans avant la greffe réduit le risque de 34% Le tabagisme augmente le risque de décès post-transplantation par cancer du poumon RR x 8 25 pa vs 0 pa Kasiske BL JASN 2000

16 Transplantation rénale et tabagisme Le tabagisme augmente le risque de perte du greffon La survie du greffon à 5 ans des fumeurs est 15 % inférieure à celle des non fumeurs (décès exclu) 73 % vs 86 % p = 0,002 L arrêt du tabac en pré-t annule cet effet Surg RS, Transplantation 2001 Quels facteurs de risque de décès chez le transplanté fumeur actif de plus de 60 ans RR p Tabagisme persistant 7,9 < 0,001 Cancer pré-greffe 5,0 < 0,001 Mal. vasculaire pré-greffe 2,2 0,02 Age > 70 ans (vs 60 à 64) 2,7 0,05 Age donneur > 50 ans 1,9 0,05 Doyle SE, Kidney Int 2000

17 Alors que décidez vous pour ce patient de 69 ans grand fumeur, sédentaire ayant un IMC à 32kg/m 2 (88kg/1,65m) n exprimant aucune doléance? Stop tabac Vous l informez des risques Tabac: risque de décès x 8 risque annulé si arrêt du tabac survie du greffon < 15% à 5 ans fumeur vs non fumeur risque du cancer du poumon x 8 Perdre du poids -10% : 88kg 80 kg (IMC 32 29) Hospitalisation prolongée ( DFG,cicatrice) Rejet aigu Perte du greffon Diabète Corriger autres facteurs de risque cardio-vasculaires HTA, dyslipidémie Activité physique

18 Accepter un rein marginal ou rester en dialyse La greffe avec donneur marginal l espérance de vie de 5 ans Ojo AO, J Am Soc Nephrol, 2001