La polysomnographie(psg)

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1 POLYSOMNOGRAPHIE Dr Chantal Hausser-Hauw La polysomnographie(psg) La polysomnographie est un examen lourd PSG de 4-8 heures: cotée AMQP 010 ( euros); PSG de 8-12 heures: coté AMQP 012 ( euros) Effectuée à l hôpital ou en ambulatoire Habituellement lue par un pneumologue (tracés respiratoires) et un neurologue (le sommeil).

2 Polysomnographie: qu apporte-telle de plus que la polygraphie? Le patient a-t-il dormi? Y-a-t-il du sommeil paradoxal? Latence endormissement? Latence du premier sommeil paradoxal? Nombre de micro-éveils? Anomalies? Motif «alpha-delta», MPJ? Bruxisme? Epilepsie?

3 Pourquoi connaître la qualité du sommeil? Très utile quand le sujet est un ronfleur très somnolent et que l IAH<30/heure (micro-éveils respiratoires>10/heure?) Pour s assurer qu il n y a plus de microéveils liés à la respiration lors de la titration de la VPPC dans certains cas particuliers (pilotes, chauffeurs routiers, hautes responsabilités ) Lorsqu il existe une somnolence résiduelle sous VPPC L enregistrement AASM, 2007 EEG: au moins trois canaux, frontal, central et occipital EOG: E1-M1 et E2-M2 (E1 1cm audessous du canthus externe gauche et E2 au dessus du canthus externe droit) EMG: 3 électrodes au moins, sur le menton, pour connaître le tonus musculaire de base Les paramètres respiratoires habituels

4 C4 O2 F4 T4 M2 A2 A2 Système 10-20

5 Pâte conductrice Cupule en argent Film de collodion ou pâte à électrodes

6 EOG2 EOG:E2 EOG :E1

7 EMG EMG

8 EEG EOG M2 EMG Tarlatane Cupule

9 Pâte TEN 20 dans la cupule Pâte EC2 (grass) sur la tarlatane

10 Etalement de la pâte EC2

11 Muscle jambier antérieur

12 Le sommeil normal La macro-architecture Les horaires, la durée La latence de survenue des différents stades, surtout du sommeil paradoxal L organisation cyclique Scorer le sommeil 1968: Rechtschaffen & Kales: Veillestade1, 2, 3, 4 et sommeil paradoxal 2007: AASM scoring rules: Veille, N1, N2, N3 et R Autres: T-Sleep (transitionnal sleep) en 8 stades, utile lorsque le sommeil est fragmenté, REM-NREM en 2 stades

13 L hypnogramme schématique L hypnogramme schématique:aasm R N1 N2 N3

14 Lecture des polysomnographies Lecture visuelle ou automatique Lecture automatique Lecture manuelle

15 Lecture automatique Lecture manuelle Pourcentage de chaque stade chez l adulte Stade 1 (N1) 2-5% Stade 2 (N2) 45-55% Stade 3 (N3) 3-8% Stade 4 (N3) 10-15% Sommeil paradoxal (R) 20-25% Longueur du cycle minutes Nombre de cycles 4-6/nuit

16 Le sommeil normal La micro-architecture L organisation de chaque stade Les grapho-éléments du sommeil: pointes au vertex, fuseaux du sommeil, complexes K Les micro éveils : un certain nombre est normal pendant le sommeil et favorise sa flexibilité La veille Caractérisé par un rythme alpha sur les régions pariéto-occipitales, de 8-12 c/s qui bloque à l ouverture des yeux L activité est bas-voltée et rapide sur les régions antérieures. Il existe donc une différenciation antéro-postérieure

17 VEILLE (E) Rythme alpha: 8-12 c/s Le stades 1: la somnolence (N1) Les rythmes de fond ralentissent dans les fréquences thêta 4-7 c/s La différenciation antéro-postérieure a disparu Des pointes au vertex apparaissent

18 Stade 1 (N1) Thêta diffus: 4-7 c/s Pointes au vertex Fragmentation de l activité de fond Rythmes thêta 4-7 c/s Stade 1 (N1)

19 Les pointes au vertex Surviennent normalement en fin de stade 1 et début de stade 2 Maximales au vertex, bilatérales et synchrones, peuvent être asymétriques au début 200msec Disparaissent à la suite d une lésion corticale pariétale. Correspondent à des réponses évoquées Le stade 2 (N2): l entrée dans le vrai sommeil La fréquence de base est de 4-7 cs Il existe des grapho-éléments typiques Fuseaux du sommeil Complexes K Ondes postérieures pointues transitoires (POSTS)

20 Complexes K Fuseaux du sommeil: c/s Stade 2 (N2) Les complexes-k Ondes de grande taille, lentes (0.5-3 c/s), suivies d activité rapides 9-14 c/s Assimilés souvent à des potentiels évoqués auditifs car par le bruit Assimilés au tracé cyclique alternant quand ils sont périodiques Ils sont très augmentés après une privation de sommeil, et donc impliqués dans le maintien du sommeil

21 Les fuseaux du sommeil Groupe de petites ondes de 11-16c/s, de durée totale 0,5 sec Maximales sur les régions rolandiques Symétriques en amplitude Proviennent d afférences thalamocorticales Disparaissent du côté d un infarctus cérébral POSTS STADE 2 (N2)

22 Les POSTS, ondes positives occipitales du sommeil Ondes monomorphes, biphasiques, positives, pointues Pendant les stades 1-2 Plus nettes chez les jeunes adultes Bilatérales et synchrones mais parfois asymétriques en amplitude En trains répétitifs de 4-5 c/s Les stades 3-4 Sommeil lent profond (N3) Ondes delta c/s diffuses plus amples sur les régions antérieures Le stade 3 comporte encore des fuseaux du sommeil Le stade 4 ne comporte pas de fuseaux du sommeil Le stade 4 diminue chez la personne plus âgée

23 Fuseaux du sommeil Rythmes de fond: Ondes delta: <3 c/s Stade 3 (N3) Ondes delta: /s Stade 4 (N3)

24 Le sommeil paradoxal (R) Les rythmes de fond sont micro-voltés, de fréquence thêta Le tonus musculaire est aboli Les pointes ponto-géniculo-occipitales en dents de scie sur les régions fronto-centrales Les mouvements oculaires sont brusques dans toutes les directions (surtout en fin de nuit) Quelques mouvements cloniques brefs Les grapho-éléments des autres stades sont absents Sommeil paradoxal (R) Parfois divisé en Sommeil paradoxal tonique: EEG et atonie musculaire: une certaine vigilance persiste Sommeil paradoxal phasique: mouvements oculaires et mouvements cloniques brefs: il n y a plus de contact avec l extérieur (Wehrle R et al, 2007)

25 Ondes pontogéniculooccipitales (PGO) Rythmes de fond 4-7c/s Mouvements oculaires rapides Sommeil paradoxal (R) Atonie musculaire Les pointes ponto-géniculooccipitales Elles précédent les mouvements oculaires rapides Gérées par la partie rostrale du locus coeruleus alpha qui projette sur le noyau géniculé latéral du thalamus et au cortex occipital (Lim 2007) Bien symétriques sur les régions centrales

26 L atonie musculaire Elle est habituelle pendant le sommeil paradoxal Elle disparaît lors des troubles du comportement pendant le sommeil paradoxal (RBD)(Boeve et col, 2010) Elle dépend de cellules de la région périlocus coeruleus qui projettent vers le bulbe (noyaux magnocellulaire) et la moelle. 1-Calculer les micro-éveils Nombre normal? Une certaine quantité (10-20/H) est nécessaire à la flexibilité du sommeil, ce sont des micro-éveils synchroniseurs (Halasz P, 2006) L augmentation des micro-éveils désynchroniseurs est responsable de la somnolence (Bennet LS et al, 1998)

27 La hiérarchie des micro-éveils Micro-éveils synchroniseurs: bouffées alpha survenant après un complexe K ou lors du SP, sans bouffées musculaires ni réponse autonomique Tracé cyclique alternant: bouffées thêtadelta survenant toutes les secondes: il reflète un sommeil instable Micro-éveil désynchroniseurs: désynchronisation de l EEG, bouffées musculaires et réponse autonomique

28 Bouffées alpha pendant le sommeil paradoxal: Micro-éveil synchroniseur Micro-éveil cortical synchroniseur après un complexe K pendant les stades 2-3

29 Tracé cyclique alternant Micro-éveil cortical et autonomique

30 Micro-éveil avec bouffées musculaires et mouvement Micro-éveils avec bouffées musculaires

31 Micro éveils avec bouffées musculaires et mouvements de tête Micro-éveil en bouffées delta

32 RERA Limitations de débit sans RERA

33 Microéveil

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35 2-Vérifier la qualité du sommeil lors de la titration Faire disparaître tous les événements respiratoires anormaux Faire disparaître les micro-éveils Faire disparaître le TCA VPPC

36 3-Somnolence résiduelle sous CPAP: faire une PSG avec la CPAP Le tracé est interrompu par des éveils longs Le tracé est normal Le tracé est fragmenté par des micro-éveils a-le sommeil est interrompu par des éveils longs En rapport ou non avec une difficulté à supporter la VPPC: 32% des patients en rapportent L endormissement ( %)et le maintien du sommeil ( %) peuvent être atteints (Krell S et al, 2005; Beneto et al, 2008)

37 b-le sommeil est normal Le rebond de sommeil profond après privation de sommeil Les maladies propres du sommeil: Narcolepsie- Hypersomnie idiopathique La fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique «alpha-delta» (Hauri et Hawkins, 1973) et bouffées lentes (MacFarlane 1997) Les maladies dégénératives neurologiques débutantes Lésions anoxiques cérébrales par le SAOS (?) (Veasey et al, 2004) La narcolepsie Attaques de sommeil, d environ 15 minutes, récupératrices Cataplexie Hallucinations hypnagogiques Paralysie du sommeil Parasomnies fréquentes: somniloquie, MPJ, RBD

38 La narcolepsie Le SAOS est bien traité mais la patiente est encore somnolente Attaques de sommeil Rares hallucinations hypnagogiques HLA DRB1*1501-DQB*0602 Enregistrement Holter EEG 24 hrs Sommeil paradoxal Sommeil paradoxal

39 Supporte bien la VPPC mais toujours très fatiguée! SAOS bien contrôlé La PSG montre un tracé bien organisé Persistance de fatigue, douleur, mauvais sommeil Motif «alpha-delta» des stades profonds

40 Stades profonds de motif bouffées périodiques Le motif «alpha-delta»: fatigue chronique, fibromyalgie Douleur Sommeil peu récupérateur Fatigue Troubles de l humeur

41 c-le sommeil est fragmenté par des micro-éveils Envisager toutes les possibilités de fragmentation sachant que les plus fréquentes chez les patients apnéiques traités par VPPC sont Les états dépressifs et anxieux Les mouvements périodiques des membres inférieurs Le bruxisme La narcolepsie (dans 1/3 des cas le sommeil est fragmenté) L épilepsie Malgré la VPPC ce patient dort toute la journée! La PSG montre un sommeil long et fragmenté Epworth=12 Triste et anxieux Beaucoup de problèmes familiaux graves

42 Hypersomnie psychogène Plus rare que l insomnie psychogène Le sommeil est très long, très fragmenté,mal organisé. Les micro éveils ne sont pas dus à une cause visible sur la polysomnographie Il y a peu de vraie somnolence diurne même si le patient se dit très somnolent.

43 Hypersomnie psychogène Peut aussi survenir chez des sujets jeunes qui ont traversé des périodes de stress ou de surmenage. Difficulté à se réveiller Discours flou, état dépressif, gros troubles de la concentration (Vgontzas, 2000). Perturbation de l horloge biologique??? Symptômes associés: état dépressif, trouble alimentaire, trouble sexuel. La VPPC est bien mise et très efficace mais le patient toujours somnolent! Le SAOS est bien contrôlé Sur la PSG le sommeil est fragmenté Impatiences dans les jambes Somnolence le jour

44 Les mouvements périodiques des membres inférieurs Syndrome fréquent: 5% et augmente avec l âge. Souvent mais pas toujours associé aux syndrome d impatiences des membres inférieurs= «restless leg syndrome» Dû à un mauvais fonctionnement de la dopamine de l aire diencéphalique A11 reliée aux faisceaux médullaires Significatif s ils provoquent>15 micro-éveils/hr Le fer est un co-enzyme, pensez à le vérifier! Très souvent génétique (NEJM, 2007) Risque cardio-vasculaire augmenté (Ferri R et al, 2007)

45 D autres trouvailles sur la PSG qui peuvent fragmenter le sommeil Le bruxisme Les bouffées épileptiques Micro-éveil Bruxisme

46 Micro-éveil Micro-éveil Bruxisme Le bruxisme Comportement archaïque anormal pendant le sommeil: mastication rythmique sans but Les bouffées musculaires provoquent des micro-éveils ou sont provoquées par un micro-éveil (???) Un bruxisme important abîme les dents et l articulation temporo-mandibulaire

47 Activité épileptique, ondes triphasiques pointues Bouffées pointes ondes 3c/s

48 Des bouffées épileptiques Plusieurs types d épilepsie sont favorisés par le sommeil, surtout les épilepsies généralisées et l épilepsie frontale nocturne Les bouffées épileptiques fragmentent le sommeil La fragmentation du sommeil, l hypoxie et la privation du sommeil favorisent l apparition de décharges épileptiques asymptomatiques sur les tracés (Gigli GL et al, 1999) La prise de médicaments anti-épileptiques peut faire prendre du poids, ce qui entraîne un SAOS, qui lui-même aggrave l épilepsie. Traiter avec la CPAP? (Benbadis et Liu, 2007) Conclusion: faire une polysomnographie Chez un ronfleur somnolent si la polygraphie ventilatoire n apporte pas d information Lors d une somnolence résiduelle sous VPPC, la polysomnographie sous VPPC est nécessaire. La polysomnographie est la seule à montrer les micro éveils, les mouvements périodes des membres inférieurs, le bruxisme, l épilepsie.

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