Anesthésie et estomac plein

Transcription

1 Anesthésie et estomac plein G. Boulay, J. Hamza Service d'anesthésie-réanimation chirurgicale, hôpital Cochin Saint-Vincent-de-Paul, Paris 14, France j.hamza@svp.ap-hop-paris.fr POINTS ESSENTIELS Les situations à risque d'inhalation sont multiples (urgences, sujets ASA 3, pathologies digestives, grossesse, douleur, obésité, diabète...), mais l'incidence de l'inhalation pulmonaire est faible. Il faut trois conditions pour aboutir à une inhalation : volume suffisant et acidité du contenu gastrique, présence d'un reflux gastro-œsophagien, absence de protection des voies aériennes. Le contenu gastrique à risque est défini par un volume supérieur à 25 ml ou 0,4 ml kg -1 et un ph inférieur à 2,5. Une anesthésie insuffisante est un facteur de risque d'inhalation. La prémédication idéale comporte un anti-h 2 effervescent. La préoxygénation est efficace quand la FEO 2 > 90 %. Une bonne préparation de la salle (aspiration puissante, table mobilisable rapidement) permet de réagir rapidement et efficacement en cas d'inhalation. Pour être efficace, la manœuvre de Sellick doit être bien réalisée (3 kg de pression chez le patient endormi) ce qui nécessite une bonne coordination et un certain entraînement. Le thiopental et la succinylcholine restent les deux produits de référence pour l'induction en séquence rapide. Privilégier l'anesthésie locorégionale est le meilleur moyen de réduire l'incidence de l'inhalation. Typiquement, l'estomac plein est une situation d'urgence où la période classique de jeûne préopératoire n'a pu être respectée. Le terme d'«estomac plein» peut être extrapolé à bien d'autres situations où l'anesthésiste ne peut pas garantir la bonne vacuité de l'estomac et où le risque d'inhalation pulmonaire périopératoire est élevé. Malgré une incidence faible, l'inhalation périopératoire est une complication très redoutée de l'anesthésie générale. Parmi les nombreux facteurs de risque d'inhalation pulmonaire, l'estomac plein tient une place particulièrement importante. Il est important de bien connaître les situations à risque, afin d'utiliser les mesures préventives et les techniques anesthésiques adéquates permettant de diminuer l'incidence ou la sévérité de cette complication. On se focalise trop souvent sur le

2 risque d'inhalation lors de l'induction de l'anesthésie, il ne faut pas oublier que ce risque existe aussi lors de la phase de réveil où la vigilance de l'anesthésiste doit être maintenue. INCIDENCE DE L'INHALATION PULMONAIRE Dans une revue de la littérature publiée en 1999, l'incidence de l'inhalation pulmonaire dans le cadre de la chirurgie générale variait de 0,7 à 9 pour anesthésies avec une morbidité allant de 0,1 à 2,5 pour [1]. Une étude américaine réalisée de 1985 à 1991 retrouvait une incidence de l'inhalation de 3,1/10 000, associée à un taux de mortalité de 0,14/ [2]. Chez l'enfant, l'incidence de cette complication est, elle aussi, très variable. L'incidence varie de 3,8/ [3] à 10,2/ [4]. L'inhalation était 3 fois plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte dans l'étude d'ølson et al. [5]. Dans une étude prospective sur anesthésies pratiquées en France, l'incidence de l'inhalation était de 1/ chez l'enfant âgé de plus de 1 an et de 10/ chez le nourrisson [6]. Cette influence de l'âge n'a pas été corroborée par des études plus récentes [3] [4]. FACTEURS DE RISQUES D'INHALATION Il faut 3 conditions pour aboutir à une inhalation : a) un volume suffisant et une acidité du contenu gastrique (en mesure d'induire une lésion pulmonaire) ; b) la présence d'un reflux gastro-œsophagien (pression intragastrique > pression du sphincter inférieur de l'œsophage) ; c) l'absence de protection des voies aériennes (incompétence laryngée). L'atteinte pulmonaire lors d'une inhalation va dépendre du type de substance inhalée (solide ou liquide), de l'acidité du liquide gastrique et de sa contamination microbienne. L'inhalation de particules solides est rare en anesthésie. Cette situation peut entraîner une obstruction directe des voies aériennes avec un risque d'hypoxémie nécessitant des manœuvres de désobstruction rapide. L'inhalation est très souvent liquidienne et sa toxicité va dépendre de son volume et de son acidité. Un contenu gastrique, dont le volume est supérieur à 25 ml ou à 0,4 ml kg -1 et dont le ph est inférieur à 2,5, est habituellement susceptible d'induire des lésions pulmonaires [7]. Ces valeurs ont été obtenues sur des études expérimentales anciennes chez l'animal, mais elles servent de référence dans de nombreuses études sur le sujet. Elles sont cependant controversées, car des pneumopathies d'inhalation peuvent survenir avec des volumes plus faibles mais une acidité plus élevée ou avec des volumes plus importants mais moins acides. De plus, le volume inhalé n'est pas forcément corrélé au volume gastrique. Une étude plus récente a montré qu'il fallait injecter par voie trachéale un volume d'au moins 0,8 ml kg -1 de liquide à ph = 1 pour induire une pneumopathie chimique chez le singe [8] [9]. Il faudrait donc doubler le volume critique (50 ml), ce qui diminuerait le nombre de patients à risque. Les secrétions oropharyngées et le liquide gastrique sont des réservoirs de germes. La contamination de la substance inhalée est source de surinfections secondaires pouvant aggraver l'atteinte pulmonaire initiale. Diverses situations ou pathologies sont à risque d'inhalation pulmonaire. Les pathologies digestives responsables d'une altération du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage ou d'une diminution de la vidange gastrique sont à risque d'inhalation. Toute la

3 chirurgie digestive d'urgence (appendicite, péritonite, occlusion...) est évidemment source d'estomac plein par arrêt réflexe ou physique du transit. La présence d'un reflux gastroœsophagien, des antécédents d'ulcères ou de gastrites sont aussi des facteurs de risque. L'administration de morphiniques peut retarder la vidange gastrique et favoriser la survenue de vomissements. Les pathologies neurologiques avec altération de la conscience (traumatisme, infection, métabolique, toxique) sont à risque d'inhalation. La grossesse avec les modifications physiologiques qu'elle engendre est une situation particulièrement à risque. La sécrétion de progestérone diminue la motricité gastro-intestinale. Le volume et l'acidité du liquide gastrique sont augmentés (sécrétion de gastrine placentaire). Le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage est diminué d'où la fréquence élevée de reflux gastro-œsophagiens [10]. La présence de l'utérus gravide refoule l'estomac et le duodénum, ralentissant la vidange gastrique. Toutes ces modifications entraînent une majoration du risque de régurgitations et d'inhalation bronchique à partir de la quinzième semaine d'aménorrhée. La présence de contractions utérines entraîne l'arrêt du transit majorant encore le risque. Le post-partum immédiat reste une période à risque et des mesures préventives doivent être prises pendant au moins 48 heures après l'accouchement [11]. La chirurgie en urgence et la chirurgie de sujets ASA 3 sont des facteurs de risque d'inhalation. Les patients à risque d'intubation difficile sont eux aussi à risque d'inhalation en raison des stimulations multiples des voies aéro-digestives pouvant survenir lors des tentatives d'intubation. Les traumatismes, la douleur, le tabac, l'alcool ralentissent la vidange gastrique et peuvent modifier le ph. Le diabète diminue la vidange gastrique surtout en présence d'une dysautonomie [12]. L'obésité est souvent associée à une augmentation de l'acidité et du volume gastriques. Même si l'augmentation du volume gastrique est controversée dans cette population [13], l'augmentation de la pression intra-abdominale et l'incidence plus importante du reflux gastroœsophagien majorent les risques d'inhalation. La technique d'anesthésie intervient, car une anesthésie insuffisante au moment de l'intubation est source de régurgitations. Le patient peut aussi dissimuler à l'anesthésiste le non-respect des règles du jeûne. NOUVELLES RÈGLES DU JEUNE PRÉOPÉRATOIRE Quel que soit le malade ou le type de chirurgie, aucun aliment solide ne doit être ingéré le jour de la chirurgie. Aucune nourriture solide n'est autorisée après minuit la veille d'une anesthésie générale. Plusieurs études ont démontré que l'administration de liquide clair jusqu'à 2 heures avant l'induction de l'anesthésie ne modifiait pas le volume ou le ph du résidu gastrique, par rapport à un jeûne classique prolongé [14] [15] [16].

4 Chez l'adulte en bonne santé, l'ingestion de liquide clair (eau, jus de fruit sans pulpe) est permise jusqu'à 3 heures avant l'heure prévue de la chirurgie. Chez l'enfant, ce délai peut être diminué à 2 heures. L'apport de liquide clair glucosé, 2 heures avant le bloc, améliore le confort et permet d'assurer une bonne hydratation des enfants arrivant au bloc, ce qui facilite d'ailleurs la prise d'une voie veineuse et évite les hypoglycémies durant la période périopératoire. Dans tous les cas, il faut tenir compte de l'organisation interne du bloc opératoire et tenir compte des éventuels changements de programme. PRISE EN CHARGE DU PATIENT À L'ESTOMAC PLEIN Consultation d'anesthésie Lors de cette consultation, l'anesthésiste devra rechercher les facteurs de risque d'inhalation afin d'adapter la prise en charge du patient. En dehors des éléments classiques de consultation d'anesthésie, elle doit plus particulièrement rechercher des éléments susceptibles d'aggraver une situation déjà délicate : une intubation difficile éventuelle, des risques allergiques. Prémédication L'utilisation de médicaments qui permettent de diminuer l'acidité et le volume du résidu gastriques a pour but de diminuer les conséquences d'une éventuelle inhalation. Plusieurs classes de médicaments ont été évaluées dans cette optique. Antiacides Ces médicaments permettent de neutraliser le résidu gastrique, en augmentant le ph de 3 à 5. Le citrate de sodium 0,3 molaire est le produit de référence. Son délai d'action est rapide (5 à 15 minutes), sa durée d'action varie de 2 à 3 heures selon les études. Antiulcéreux Les antagonistes des récepteurs H 2 diminuent la sécrétion d'acide gastrique. Ces produits ont de longues durées d'action (4 à 12 heures) mais leur délai d'action est supérieur à 30 minutes par voie orale. Les formes effervescentes où l'anti-h 2 est associé au citrate de sodium, permettent de réduire le délai d'action tout en conservant une durée d'action suffisante pour couvrir la période per- et postopératoire immédiate. La ranitidine et la cimétidine existent sous cette forme. Inhibiteurs de la pompe à proton L'oméprazole est un puissant inhibiteur de la sécrétion gastrique. L'utilisation de ce type de produit n'est pas compatible avec les situations d'urgence car, pour être efficace, il doit être administré au moins 4 heures avant l'intervention. Accélérateurs de la vidange gastrique Les antivomitifs comme le Primpéran et le Droleptan, sont des produits qui augmentent à la fois la motilité gastrique et le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage [17]. Ces produits

5 diminuent le volume gastrique [18] [19] chez l'adulte et chez l'enfant. Leur efficacité réelle n'a pas encore été clairement démontrée. Ils peuvent avoir des effets secondaires particulièrement désagréables comme l'apparition de dyskinésies. Nous ne disposons pas d'assez de données probantes pour que ces produits puissent être recommandés dans l'estomac plein. L'érythromycine est aussi un produit prokinétique qui accélère la vidange gastrique. Chez l'enfant, elle réduit le volume gastrique aussi bien que le Primpéran [20]. Chez l'adulte, 200 mg d'érythromycine per os, donnés 1 heure avant l'induction, réduisent le volume et l'acidité gastriques [21]. L'apparition de dépressions respiratoires et de troubles de la conscience ont été décrits lors de l'utilisation d'érythromycine en association avec l'alfentanil et le midazolam [22]. Ces interactions médicamenteuses n'ont pas été retrouvées dans une autre étude plus récente [23]. Une seule étude relate l'utilisation de l'érythromycine en situation d'urgence [24]. Administrée par voie intraveineuse, l'action de cette molécule semble rapide (30 min) et efficace, mais son utilisation dans l'estomac plein n'est pas actuellement préconisée par les sociétés savantes. Actuellement, chez la femme enceinte, seul le Tagamet effervescent 200 mg a l'amm dans la situation typique d'estomac plein. Cette molécule est idéale pour les situations d'urgence où l'on ne peut pas attendre le délai d'efficacité des anti-h2 non-associés au citrate molaire. En cas de chirurgie programmée chez un patient à risque d'inhalation, l'utilisation d'anti-h2 la veille et le matin de l'intervention est préconisée. Induction du patient à l'estomac plein L'induction du patient à l'estomac plein est une procédure spécifique qui nécessite au moins deux personnes et une bonne coordination. Une bonne connaissance et pratique de ce type d'induction doivent permettre de diminuer les risques de régurgitations et de sécuriser le plus rapidement possible les voies aériennes. Préparation de la salle Avant de débuter l'induction d'une anesthésie générale dans cette situation, deux vérifications sont primordiales pour pouvoir réagir rapidement en cas de régurgitation : a) avoir la possibilité de basculer rapidement la table d'opération en Trendelenburg (commande électrique ou manivelle à portée de main) ; b) disposer du matériel d'aspiration de forte puissance en état de marche à la tête du patient. Il faut prévoir une sonde d'intubation d'un calibre adapté, vérifier l'étanchéité du ballonnet et adapter une seringue permettant son gonflage rapide. Afin d'assurer l'injection rapide des anesthésiques, vérifier la présence de sites d'injection en nombre suffisant (idéal = 1 site pour l'hypnotique et 1 site pour le curare). Aspiration gastrique avant l'induction L'attitude qui consiste à mettre en place une sonde gastrique avant l'induction pour aspirer le contenu gastrique est controversée. Cette sonde gastrique peut permettre de diminuer le volume du contenu gastrique mais cette manœuvre ne garantit pas la vacuité de l'estomac. Elle permet d'aspirer une partie du contenu liquide de l'estomac, mais pas d'évacuer les débris solides. En pédiatrie, dans la sténose du pylore, certains auteurs proposent pour améliorer son

6 efficacité, d'aspirer l'estomac dans diverses positions (décubitus dorsal, ventral, latéral droit et gauche). Au moment de l'induction, il vaut mieux retirer la sonde gastrique pour diminuer les risques de fuite autour de celle-ci. Séquence d'induction rapide Cette séquence consiste à mettre en place le plus rapidement possible une sonde d'intubation sous anesthésie générale, afin d'assurer une bonne protection des voies aériennes. Lors de cette séquence, les diverses manœuvres seront effectuées en apnée. La ventilation assistée doit être proscrite car l'insufflation de gaz dans l'estomac peut engendrer une surpression gastrique majorant le risque de régurgitations. Préoxygénation Avant de débuter l'induction, il faut assurer une préoxygénation efficace, pour que la période d'apnée soit la mieux tolérée possible. La dénitrogénation doit permettre de retarder au maximum la survenue de désaturation au cours de la séquence d'induction. La préoxygénation peut être effectuée soit sur une période de 3 minutes en ventilation spontanée ou réduite à 4 inspirations forcées lors des situations urgentes. Ces deux techniques sont efficaces mais la mesure directe avec l'analyseur de gaz de la fraction expirée d'oxygène est le meilleur témoin d'une bonne préoxygénation (FEO 2 > 90 %). Manœuvre de Sellick Décrite par Sellick au début des années 1960, cette manœuvre consiste à exercer une pression sur le cartilage cricoïde avant l'induction, afin de contrôler les régurgitations du contenu gastrique dans le pharynx. Cette technique couramment utilisée a démontré son efficacité aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant si elle est appliquée correctement [25]. Pour ce faire, une pression de 1 kg (10 N) avant l'endormissement est recommandée puis sera augmentée jusqu'à 3 kg (30 N) après la perte de conscience. L'application d'une telle force n'est pas évidente à doser. Quand on interroge les anesthésistes sur leur pratique, les réponses sont très variables et l'on s'aperçoit que le «Sellick» est très souvent mal appliqué [26] [27]. La force utilisée est soit insuffisante soit trop forte, cette dernière situation pouvant entraîner des difficultés d'intubation voire déclencher des vomissements. Classiquement, la pression à exercer, doit être suffisante pour engendrer une douleur si elle était appliquée à la base du nez. Certains auteurs ont proposé des techniques simples de simulation pour s'entraîner à appliquer la force adéquate, comme l'utilisation de balance de cuisine modifiée pour mesurer la pression appliquée [28] [29] [30]. Chez l'enfant, cette technique est encore plus difficile à appliquer surtout chez les nourrissons où le cou est court et où toute surpression accentue sensiblement les difficultés d'intubation. La manœuvre de Sellick doit donc être appliquée avant l'induction et maintenue jusqu'au contrôle de la bonne position de la sonde d'intubation (capnographe, auscultation). En cas d'échec de l'intubation, la manœuvre de Sellick sera maintenue, de sorte qu'elle permette la ventilation au masque. En cas de mise en place d'un masque laryngé, cette manœuvre doit être maintenue pour prévenir les régurgitations. En cas de vomissements au cours de l'induction, la pression doit être relâchée afin d'éviter la rupture œsophagienne. Quels anesthésiques pour l'induction rapide?

7 Pour cette séquence, les produits utilisés doivent répondre à certains critères : administration par voie intraveineuse, action puissante, rapide et reproductible, dépression des réflexes pharyngo-laryngés et des centres du vomissement. Hypnotiques utilisables Le thiopental à la dose de 5 à 7 mg kg -1 reste l'agent de référence pour l'induction rapide. Sa puissance et sa rapidité d'action font de ce produit indémodable un outil indispensable dans ce type de situation. Le propofol est aussi un produit puissant, d'action rapide et qui peut aussi être utilisé lors d'estomac plein. Ses effets hémodynamiques conduisent à ne l'utiliser dans cette indication qu'en cas de stabilité hémodynamique du sujet à endormir [31]. Les douleurs à l'injection du propofol peuvent être un frein à son utilisation dans cette situation où l'on cherche à éviter toutes stimulations nociceptives. L'étomidate peut être utilisé comme agent d'induction en cas de patient fragile ou d'état hémodynamique instable [32]. Quel curare utiliser? La succinylcholine est un produit très discuté du fait des accidents graves qu'elle peut induire (allergie, hyperthermie maligne). Ce curare dépolarisant reste l'agent de référence capable d'assurer très rapidement (en moins d'une minute) une curarisation puissante, mais néanmoins réversible dans des délais acceptables (moins de 10 minutes). De nombreuses études proposent des alternatives à la succinylcholine. Certains curares non dépolarisants comme le rocuronium, le rapacuronium ou le mivacurium, ont été évalués dans cette indication [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39]. Les résultats de ces études sont discordants et aucune de ces alternatives n'a montré de supériorité par rapport à la succinylcholine. Pour utiliser ces curares dans cette indication, les doses ont dû être augmentées (3 fois ED95) pour réduire le délai d'installation et la qualité de la curarisation entraînant un allongement considérable de la durée de celle-ci [37]. Ces alternatives peuvent toutefois être utiles en cas de contre-indications de la succinylcholine, à condition d'avoir écarté la possibilité d'une intubation difficile. Morphiniques Ces produits sont habituellement exclus des protocoles d'induction rapide du fait des vomissements qu'ils peuvent induire lors de l'induction. Ils peuvent cependant être utilisés pour diminuer le retentissement hémodynamique de la laryngoscopie dans certaines situations comme en chirurgie cardiaque et en obstétrique dans la toxémie gravidique. Dans cette situation, on choisira un morphinique avec un délai d'action rapide et une courte durée d'action comme l'alfentanil (30-40 g kg -1 ) ou le rémifentanil (> 4 g kg -1 ) [40]. L'utilisation des morphiniques dans l'estomac plein doit être réservée aux situations où le retentissement hémodynamique de l'intubation pourrait être délétère pour le patient. Intubation vigile Dans certaines situations, l'intubation vigile est une alternative qui pourra être proposée.

8 En cas d'intubation difficile prévisible chez un sujet à l'estomac plein, l'intubation vigile sous fibroscopie est une alternative sécurisante à l'anesthésie générale. En pédiatrie, chez les nourrissons, l'intubation vigile reste fréquemment utilisée dans des situations à haut risque d'inhalation comme la sténose du pylore [41] [42]. Cette technique permet de diminuer les épisodes de désaturation lors de l'intubation mais peut être responsable de complications traumatiques et hémodynamiques liées à l'absence d'anesthésie. Réveil du patient à l'estomac plein Les risques d'inhalation persistent après l'induction et sont aussi présents lors de la phase de réveil. Warner et al. ont montré, aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant, que l'inhalation se produisait plus volontiers au moment de l'extubation que lors de l'induction [2] [3]. Ce risque d'inhalation lors du réveil justifie l'utilisation en prémédication d'anti-h2 à demi-vie longue, permettant de couvrir la période per- mais aussi postopératoire. On pourra le cas échéant administrer un anti-h 2 en cours d'intervention. Chez le sujet à risque, l'extubation doit être réalisée dans certaines conditions. La vidange gastrique peropératoire permet de réduire le volume du contenu gastrique et doit être systématique, même si elle ne garantit pas la vacuité complète de l'estomac. L'extubation devra être entreprise chez un patient complètement réveillé. La présence de signes de déglutition est importante, le patient doit être en mesure d'avaler sa salive. Il faut particulièrement se méfier des patients ayant reçu une anesthésie locale des cordes vocales au moment de l'intubation, celle-ci pouvant persister au moment de l'extubation et entraîner une incompétence du carrefour pharyngo-laryngé [43]. La recherche d'une curarisation résiduelle doit être systématique (monitorage impératif du train de quatre). Au moindre doute, une antagonisation sera réalisée car l'extubation devra se faire chez un patient complètement décurarisé. L'extubation pourra être réalisée en décubitus latéral pour faciliter l'évacuation d'éventuelles régurgitations. Anesthésie locorégionale Quand elle est possible, l'anesthésie locorégionale est la meilleure technique pour réaliser une intervention chirurgicale chez un sujet à l'estomac plein. Les résultats des enquêtes britanniques sur la mortalité maternelle montrent clairement la place primordiale des techniques d'anesthésie locorégionale dans la réduction de l'incidence de l'inhalation. CONCLUSION En cas d'estomac plein, l'anesthésie locorégionale est la technique de choix quand elle peut être réalisée. Ce n'est hélas pas toujours le cas. On doit alors réaliser une anesthésie générale avec une séquence d'induction rapide. La prémédication par un anti-h 2 effervescent, la préoxygénation correctement réalisée et une manœuvre de Sellick efficace avant une induction intraveineuse utilisant la succinylcholine sont encore actuellement les éléments indispensables à la réalisation d'une anesthésie générale chez un sujet à l'estomac plein ou à risque d'inhalation. RÉFÉRENCES