PREMEDICATION. Dr Sabine Roche DAR Pitié-Salpêtrière

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Jean-Marc St-Amand
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1 PREMEDICATION Dr Sabine Roche DAR Pitié-Salpêtrière

2 Définition Administration de produits avant une anesthésie, dans le but de diminuer l anxiété du patient, de le sédater, ou de minimiser les effets indésirables de l anesthésie. Plus généralement, ensemble des médicaments administrés avant une intervention chirurgicale ou radiologique.

3 Buts de la prémédication 1-Améliorer le confort du patient Diminution de l anxiété, amélioration du sommeil la nuit précédant l intervention. Amnésie antérograde Diminution du risque de mémorisation peropératoire? Anticipation des facteurs d inconfort postopératoires?: NVPO, douleur.

Amnésie antérograde Diminution du risque de mémorisation peropératoire?

4 Buts de la prémédication 2-Faciliter le travail de l anesthésiste Facilite la mise en place de la voie veineuse, diminue le risque de réactions vagales avant ou pendant l induction. Améliore la stabilité hémodynamique à l induction et pendant l intervention. Diminue le risque per et post-opératoire sur certains terrains particuliers: coronarien, asthmatique, allergique, estomac plein

Améliore la stabilité hémodynamique à l induction et pendant l intervention.

5 Prémédication et anxiété préopératoire La prémédication n est pas systématique. Faire prendre au patient son somnifère habituel la veille au soir, sinon en proposer un: inducteur du sommeil ou BZD ou hydroxyzine (Atarax ). Le matin de l intervention: BZD ou hydroxyzine en fonction du terrain. Midazolam (Hypnovel ) 0,5 à 2 mg IV avant l induction: souvent utile.

inducteur du sommeil ou BZD ou hydroxyzine (Atarax ).

6 Médicaments utilisés en prémédication anxiolytique Benzodiazépines Hydroxyzine (Atarax ) Clonidine (Catapressan ).

7 Benzodiazépines Actions anxiolytique, sédative, amnésiante (amnésie antérograde, imprévisible), myorelaxante, anticonvulsivante. CI en cas d apnées du sommeil Choix de la benzodiazépine Une vingtaine de BZD sont commercialisées. les plus utilisées : bromazépam (Lexomil ), lorazépam (Témesta ), midazolam (Hypnovel ) Eviter les BZD ayant un métabolite actif : diazépam (Valium ), clorazépate (Tranxène ), témazépam (Normison ).

CI en cas d apnées du sommeil Choix de la benzodiazépine Une vingtaine de BZD sont commercialisées.

8 diazépam clorazépate midazolam flunitrazépam bromazépam, lorazépam triazolam oxazépam témazépam

9 Hydroxyzine Hydroxyzine (Atarax ) Effets pharmacologiques : action sédative, effet anti-h1, action anti-arythmique (quinidine-like), vagolytique et anti-émétique. voie orale (comprimés à 25 et 100 mg, sirop 1 ml = 2 mg) La dose moyenne est de 1 mg.kg-1 chez l'adulte. Après administration orale l'effet clinique maximal est observé après 90 à 120 min. Sujets âgés, sujets à risque et dans la prévention des accidents anaphylactoïdes par histamino-libération.

voie orale (comprimés à 25 et 100 mg, sirop 1 ml = 2 mg) La dose moyenne est de 1 mg.kg-1 chez l'adulte.

10 Prémédication pour chirurgie ambulatoire Classiquement CI relative Métaanalyse: pas de prolongation de la durée d hospitalisation. Utiliser des produits de demi-vie courte.

11 Prémédication et douleur Les antalgiques doivent être poursuivis le jour de l intervention, sauf agonistes-antagonistes: buprénorphine (Temgésic ), nalbuphine (Nubain ). Effet sédatif imprévisible de la codéïne et du dextropropoxyphène (Di-Antalvic ). Relai morphine orale chez le toxicomane, poursuite de la méthadone ou du Subutex en pré-op chez le toxicomane sevré (avis ECIMUD).

Effet sédatif imprévisible de la codéïne et du dextropropoxyphène (Di-Antalvic ).

12 Prémédication et neurochirurgie Attention au risque de dépression respiratoire induite par les BZD chez les patients ayant une tumeur cérébrale (hypercapnie majoration de l HTIC). Poursuivre les corticoïdes et les antiépileptiques. Atarax 0,5 à 1,5 mg/kg.

ayant une tumeur cérébrale (hypercapnie majoration de l HTIC).

13 Prémédication en chirurgie pédiatrique Objectifs de la prémédication : Rôle anxiolytique, sédatif voire amnésiant Faciliter l induction anesthésique Réduction de l agitation au réveil Réduction des troubles du comportement postopératoire Inutile avant 6 mois Importance de la préparation psychologique. EMLA ++ 1 h avant les ponctions veineuses. Intérêt de la présence des parents à l induction si eux-mêmes sont calmes et rassurants.

comportement postopératoire Inutile avant 6 mois Importance de la préparation psychologique.

14 Prémédication en chirurgie pédiatrique Atropine donnée largement à l époque de l halothane en prévention du risque de bradycardie à l induction: n est plus justifiée avec le sévoflurane. Benzodiazépines: Midazolam (Hypnovel ) injectable 1mg/ml. Posologie à adapter à la voie d administration : Nasale 0,2 mg/kg (désagréable) Sublinguale 0,2 mg/kg Intrarectale 0,3 mg/kg Orale 0,5 mg/kg Intraveineuse 0,1 mg/kg Effet amnésiant en 10 min, anxiolytique en 15 min et sédatif maximal en 30 min. Hydroxyzine (Atarax ): sirop ou cp; 2 mg/kg.

Posologie à adapter à la voie d administration : Nasale 0,2 mg/kg (désagréable) Sublinguale 0,2 mg/kg Intrarectale 0,3 mg/kg Orale

15 Limites de la prémédication Problèmes pratiques : Respect du délai d administration Acceptation de la prémédication chez l enfant Effets indésirables : Effets sur la ventilation: syndrome d apnées du sommeil, hypertension intra-crânienne. Effet sédatif résiduel: séjour prolongé en SSPI Effets hémodynamiques

indésirables : Effets sur la ventilation: syndrome d apnées du sommeil,

16 Prémédications non anxiolytiques Estomac plein Terrain allergique Coronarien Diabétique Asthmatique Prévention de l endocardite

17 Prémédication du patient à estomac plein Pathologie abdominale Femme enceinte > 14 SA Diabète avec gastroparésie Obèse avec reflux gastro-oesophagien Chirurgie en urgence Stress, douleur

18 Prémédication du patient à estomac plein But: diminuer le volume et/ou l acidité du contenu gastrique. Cimétidine (Tagamet 200 mg effervescent, 2 cp dissous dans 30 ml d eau 10 min avant l induction. AMM pour l obstétrique) Citrate de sodium Erythromycine

Cimétidine (Tagamet 200 mg effervescent, 2 cp dissous dans 30

19 Prémédication anti allergique Aucune prémédication ne permet d éviter un accident anaphylactique chez un patient allergique à un produit précis: seule prévention = éviction totale du produit incriminé. En revanche, les accidents liés à une histaminolibération non spécifique peuvent être prévenus ou atténués (non démontré).

prévention = éviction totale du produit incriminé.

20 Prémédication anti allergique AntiH1: hydroxyzine (Atarax ) AntiH2: cimétidine (Tagamet ) Corticoïdes

21 Prémédication du coronarien Le traitement anti-ischémique est toujours poursuivi le jour de l intervention: beta-bloquants, dérivés nitrés La poursuite ou non de l aspirine et du clopidogrel (Plavix ) se décide en consultation préanesthésique, en accord avec le chirurgien, avec information du patient. Les anti-hypertenseurs sont poursuivis sauf IEC et ARA II arrêtés 48 h avant. Pas de mise en route systématique d un traitement pré-opératoire par beta-bloquants (étude POISE, Lancet 2008).

22 Prémédication du diabétique Antidiabétiques oraux: arrêt des biguanides (metformine: Glucophage, Stagid ) 48 h avant l intervention. Risque d acidose lactique. Arrêt des sulfamides (Daonil, Diamicron, Amarel ) le matin de l intervention. Perfusion glucosée + insuline ordinaire S/C en fonction des HGT. Insuline: arrêt des insulines lentes et semi-lentes la veille ou le matin, relai par insuline ordinaire S/C ou IVSE + perf glucosée. Cimétidine effervescente 2 cp le matin si gastroparésie.

23 Prémédication de l asthmatique Poursuivre le traitement habituel. En cas d asthme instable, majoration de la posologie en péri-opératoire. Administration de β 2+ inhalés au bloc juste avant l induction (Ventoline ). BPCO hypersécrétants: kinésithérapie respiratoire pré-opératoire + β 2+.

24 Prévention de l endocardite Chirurgie à risque bactériémique (ORL, urologie ) chez des patients porteurs d une cardiopathie à risque (prothèse valvulaire ). Antibioprophylaxie par amoxicilline ± gentamycine 1 h avant l intervention et amoxicilline 6 h après.

25 La qualité de la relation patientéquipe d anesthésie est au moins aussi importante que la prémédication médicamenteuse: information du patient, professionnalisme et ambiance sereine.

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