TRAUMATOLOGIE VESSIE / URETHRE

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1 Module 15 Pathologie de l'appareil urinaire Thèmes : TRAUMATOLOGIE VESSIE / URETHRE OBJECTIFS : A l issue de ce cours l étudiant devra être capable de : - connaître les circonstances de survenue des traumatismes vésicaux et urétraux - de savoir quel bilan réaliser pour en faire le diagnostic - d adapter la démarche thérapeutique en fonction du type de lésion rencontré. Traumatologie vesie/urètre Pr. H. LANG - 1

2 TRAUMATISME DE LA VESSIE I) RAPPEL ANATOMIQUE : La vessie est un organe musculaire creux situé dans la cavité pelvienne. La place occupée par la vessie dans le pelvis dépend de son état de remplissage. C est un organe majoritairement sous-péritonéal. Seul le dôme vésical est recouvert par le péritoine. Les rapports osseux de la vessie sont constitués essentiellement en avant par les branches ilio et ischiopubiennes. II) LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE ET LES MECANISMES DES TRAUMATISMES VESICAUX : Les traumatismes vésicaux surviennent dans les circonstances suivantes : A) Les accidents de la voie publique (AVP), les chutes et tous les traumatismes abdominaux violents. Deux mécanismes peuvent contribuer à une plaie vésicale : 1 ) Une hyperpression vésicale en raison d un impact violent sur l abdomen. Cela va provoquer un éclatement de la paroi musculaire vésicale avec d autant plus de facilité que la vessie est en réplétion. La plaie vésicale se fera préférentiellement sur la partie péritonéale de la vessie la plus fragile. 2 ) Un embrochage de la paroi vésicale par des esquilles ou des fragments osseux. De tels fragments osseux acérés sont obtenus dans les fractures du bassin et notamment les fractures des branches ilio-et ischio-pubiennes. Ces plaies vésicales sont plus volontiers sous-péritonéales. Traumatologie vesie/urètre Pr. H. LANG - 2

3 B) Les plaies par arme blanche avec atteinte vésicale dans la portion sus ou sous-péritonéale ou les deux. C) Les plaies peropératoires peuvent survenir lors d un acte de chirurgie pelvienne, de cœlioscopie ou de résection endoscopique vésico-prostatique. A ce propos, signalons que la résection endoscopique d une tumeur vésicale suppose une résection intéressant au moins le muscle pour pouvoir juger du caractère infiltrant ou non des tumeurs réséquées. Cela entraîne obligatoirement une plaie plus ou moins complète de la paroi vésicale. III) LA CLINIQUE : Nous distinguerons deux contextes bien différents au cours desquels pourront être suspectés un traumatisme vésical. A) Le polytraumatisé en état de choc et inconscient. Ces patients sont conditionnés par l équipe chargée du ramassage des blessés. Schématiquement, deux cas de figure peuvent être envisagés : 1 ) Des lésions vitales abdominales, thoraciques ou cérébrales obligent l équipe d urgence à intervenir chirurgicalement rapidement et seule une exploration abdominale peut mettre en évidence une rupture intrapéritonéale de la vessie. En l absence d exploration de l étage abdominal ou si la plaie n est que sous-péritonéale, une plaie vésicale ne sera alors suspectée que secondairement : a) Soit cette plaie sera diagnostiquée à l occasion d un bilan lésionnel que nous détaillerons dans le 2ème cas de figure ci-dessous. b) Soit se posera la question du drainage des urines chez un patient inconscient nécessitant une réanimation. Dans l hypothèse d une possible rupture de l urètre associée, il est important de rappeler que devant toute fracture du bassin le sondage urétro-vésical est à proscrire avant d avoir éliminé une rupture de l urètre. Compte tenu de cette remarque, si une sonde est mise en place après avoir éliminé une rupture de l urètre la rupture vésicale sera suspectée si les urines ramenées sont très peu importantes ou hématuriques. Traumatologie vesie/urètre Pr. H. LANG - 3

4 Un moyen rapide et simple de s assurer de l intégrité ou d une lésion du réservoir vésical est d opacifier la vessie par voie rétrograde. En cas de rupture vésicale sera vue une diffusion en flaque du produit de contraste. 2 ) L état du patient est sévère mais la réanimation permet de stabiliser l état hémodynamique et d entreprendre un bilan lésionnel. L examen le plus utile au diagnostic de plaie vésicale est le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste. La vessie se remplira mal et la diffusion du produit de contraste est observée. Une urographie intraveineuse aboutira au même résultat. L échographie peut montrer une vessie intacte mais en cas de diffusion urineuse dans l espace sous-péritonéale avec hématome associé il est parfois difficile de faire la différence avec une vessie intacte mais pleine de caillots. Il faut alors avoir recours à l UIV ou au scanner. B) Le patient avec un traumatisme isolé du bassin ou de la région abdominale inférieure. Il s agit d un sujet conscient que l on peut interroger. Il va décrire une douleur pelvienne et/ou abdominale. Dans le cadre de sa prise en charge il sera important de savoir s il ressent un besoin mictionnel et si oui, s il est capable d uriner. Trois situations sont possibles : - le patient a des urines parfaitement claires en quantité relativement abondantes : il est raisonnable de penser qu il n a pas de rupture vésicale. - le patient urine et ses urines sont hématuriques : un scanner abdomino-pelvien (TDM) ou une UIV seront indispensables afin d éliminer une rupture vésicale. L intérêt du TDM est d éliminer d autres lésions intra abdominales associées. - le patient n urine pas. S il développe un globe vésical cela signifie que son réservoir vésical est intact. Un drainage par sonde suspubienne est préférable surtout s il existe un doute quant à une éventuelle rupture urétrale. S il ne développe pas de globe malgré un état hémodynamique correct et stable, il est très probable que son réservoir vésical ne soit plus intact et que de l urine s écoule soit dans la cavité péritonéale soit dans l espace sous-péritonéal. Là aussi, un TDM ou une UIV confirmeront la plaie vésicale. L échographie permet simplement de constater la vacuité vésicale. En cas d épanchement Traumatologie vesie/urètre Pr. H. LANG - 4

5 urineux sous-péritonéal, il peut être difficile de faire la différence avec une vessie pleine et contenant des caillots. La palpation abdominale d un patient avec une rupture vésicale sera douloureuse avec parfois une véritable défense en cas de rupture intrapéritonéale. C) Quel que soit le cas de figure envisagé ci-dessus, le bilan aura permis d éliminer ou au contraire de montrer une rupture vésicale. Selon la localisation et l importance de la diffusion du produit de contraste, il sera possible de déterminer si la rupture est uniquement sous-péritonéale ou intrapéritonéale ou mixte. Cela va conditionner le traitement. IV) LE TRAITEMENT : A) En cas de rupture sous-péritonéale isolée : 1 ) La conduite à tenir consiste à mettre en place une sonde vésicale par voie urétrale, une rupture urétrale associée ayant été écarté par une opacification rétrograde préalable. Cette sonde sera laissée en place un minimum de trois semaines et un contrôle par opacification rétrograde sera effectué à urines stériles avant de sevrer le patient de sa sonde. 2 ) Si la sonde assure un mauvais drainage en ramenant très peu d urine par rapport à la diurèse escomptée ou si une complication infectieuse par stase urinaire apparaît il faut envisager un drainage chirurgical avec réparation vésicale. La sonde mise en place pourra être retirée vers le 10 ème jour après ou sans opacification rétrograde de contrôle. B) En cas de rupture intrapéritonéale ou mixte : Cette situation impose une laparotomie exploratrice qui permettra d évacuer l urinome intrapéritonéal, de rincer abondamment la cavité péritonéale et de drainer la vessie par une sonde vésicale après l avoir réparée par suture. A cette occasion sera également réalisé un bilan d éventuelles lésions intra abdominales associées. Traumatologie vesie/urètre Pr. H. LANG - 5

6 V) L EVOLUTION : A) Les ruptures intra ou sous-péritonéales de vessie sont en général de bon pronostic si elles sont correctement diagnostiquées et traitées. B) Des complications peuvent être observées : 1 ) Des complications infectieuses surtout s'il y a un foyer fracturaire osseux. Une antibiothérapie probabiliste sera associée au traitement et des prélèvements urinaires pré ou per opératoires seront utiles pour mettre en évidence un germe pour adapter l antibiothérapie. 2 ) La rupture négligée. Ce cas de figure peut se rencontrer lorsque l état du patient est très grave est fait passer au second plan le problème d une rupture vésicale. a) Si la lésion n est que sous-péritonéale et qu une sonde vésicale est posée sans suspecter cette rupture, l évolution sera souvent favorable puisque le drainage vésical assure le traitement. b) Si la rupture est intrapéritonéale peut se développer alors une péritonite urineuse dont l évolution est sournoise et le pronostic souvent sévère s il n y a pas rapidement un traitement adéquat réalisé. c) Les délabrements vésicaux importants avec perte de substance pariétale. La réparation chirurgicale sera nécessaire et difficile. Les conséquences peuvent être une réduction de la capacité vésicale faisant discuter ultérieurement un agrandissement vésical à distance s'il y a une gêne fonctionnelle sans récupération. Traumatologie vesie/urètre Pr. H. LANG - 6

7 TRAUMATISMES DE L'URETRE I) RAPPEL ANATOMIQUE : Comme pour la vessie les rapports de l urètre sont importants à connaître pour comprendre les mécanismes lésionnels. Dans sa portion initiale, l urètre est situé en arrière de la symphyse pubienne à laquelle il est attaché par des structures ligamentaires. A) Chez l homme l urètre traverse la prostate qui est un organe relativement fixe par ses connexions avec l aponévrose pelvienne et ses attaches vasculonerveuses et musculaires. Dans sa portion finale l urètre est mobile avec les corps caverneux. Il est entouré par le corps spongieux. B) Chez la femme l urètre est beaucoup plus court et chemine à la face antérieure du vagin en arrière de la symphyse pubienne. II) LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE ET LES MECANISMES DES TRAUMATISMES URETRAUX : Les traumatismes urétraux surviennent dans les circonstances suivantes : A) Les accidents de la voie publique (AVP), les chutes et tous les traumatismes abdominaux pelviens violents qui provoquent une fracture des os du bassin, notamment des branches ilio et ischio-pubiennes et les disjonctions de la symphyse pubienne. L urètre étant dans sa portion fixe, il ne peut suivre les déplacements fragmentaires et il se rompt plus ou moins complètement. Traumatologie vesie/urètre Pr. H. LANG - 7

8 B) Les traumatismes (coup de pied) ou les chutes à califourchon. L urètre peut alors subir un mécanisme d écrasement contre la symphyse pubienne soit dans sa portion initiale soit dans sa portion distale par écrasement de la verge rabattue sur le pubis. C) Les plaies périnéales par arme blanche ou plus souvent par empalement. L uretère est alors embroché. D) Les automutilations par section plus ou moins complète de la verge voire les émasculations. La rupture urétrale sera ici compliquée par la section associée des corps caverneux. E) Les plaies endourétrales suite à l introduction d objets divers dans la verge dans un contexte d insuffisance érectile, de déviance sexuelle ou de troubles psychologiques graves. L objet introduit peut créer plusieurs plaies successives voire ressortir au niveau périnéal. Selon le délai écoulé, des lésions infectieuses seront surajoutées. F) Les plaies par fausses routes lors des sondages traumatiques ou lors de l introduction dans l urètre de divers endoscopes. Comme les plaies précédentes elles peuvent s accompagner d une rupture du fascia de Buck à l origine d un gonflement de la verge. G) Les plaies opératoires lors de l implantation d un sphincter artificiel et notamment de la manchette gonflable. Ces plaies réparées augmentent le risque d infection immédiate et imposent une désactivation plus longue du sphincter. H) A part les plaies volontaires faisant partie d une stratégie thérapeutique comme la mise à plat des sténoses de l urètre ou la résection endoscopique de la prostate qui suppose une mise à plat complète et une résection de tout l urètre prostatique. Traumatologie vesie/urètre Pr. H. LANG - 8

9 III) LA CLINIQUE : A) Le polytraumatisé en état de choc et inconscient. Ces patients nécessitent une prise en charge complète avec mesure de réanimation, bilan lésionnel et parfois interventions chirurgicales urgentes face à des lésions internes hémorragiques mettant en jeu le pronostic vital. Chez ces blessés susceptibles d avoir une fracture du bassin, la règle à respecter est de ne pas sonder d'emblée la vessie sans avoir exclu une lésion urétrale. En cas de doute il suffit de réaliser une opacification urétrale rétrograde sous couverture antibiotique ou de faire réaliser le sondage par un urologue qui sera à même de faire le nécessaire en cas de sondage impossible par rupture urétrale. Si le patient développe un globe vésical, le mieux est de mettre en place un cathéter suspubien au besoin après contrôle échographique de la plénitude vésicale chez un patient obèse. Ce cathéter peut aussi être mis au cours d une exploration abdominale. C est l opacification descendante faite par ce cathéter qui permettra d affirmer l intégrité de l urètre. B) Le patient est conscient et se trouve dans l une des circonstances détaillées plus haut : 1 ) La plaie urétrale est parfois évidente car visible. 2 ) Certains signes évoquent une lésion de l urètre. Ce sont : a) Une urétrorragie. C est le signe le plus évocateur. b) Une douleur périnéale ou suspubienne. c) Une ecchymose ou un hématome (de la verge pour l urètre antérieur). 3 ) Une question importante à laquelle il faudra répondre est la suivante : le patient peut-il uriner spontanément? a) Le patient urine et ses urines sont claires : il a peu de risque d avoir une plaie urétrale ou alors elle est très minime et une simple surveillance suffit. b) Le patient urine et ses urines sont hématuriques. L attitude la plus simple consiste à réaliser une urétrocystographie rétrograde sous couverture antibiotique. Parfois une UIV avec de bons clichés mictionnels permettra de voir une lésion urétrale. Traumatologie vesie/urètre Pr. H. LANG - 9

10 c) Le patient ne peut pas uriner : - il développe un globe vésical. Il faudra drainer sa vessie en mettant en place un cathéter suspubien puis on réalisera secondairement une opacification descendante qui montrera l intégrité ou la lésion urétrale. - il ne développe pas de globe vésical. Cela mérite d abord une confirmation échographique puis une UIV ou TDM pour éliminer une lésion plus haute de l appareil urinaire et notamment de la vessie. Il est aussi possible d envisager une opacification urétrale rétrograde sous couverture antibiotique. C) A l issue de ce bilan lésionnel il est possible de distinguer les plaies urétrales complètes avec souvent solution de continuité et décalage entre les deux fragments urétraux, des plaies urétrales partielles ou incomplètes. Cette distinction va modifier l attitude thérapeutique. IV) LE TRAITEMENT : A) La rupture urétrale partielle : 1 ) Si la fuite de produit de contraste est minime et si le patient urine sans problème, une simple surveillance clinique suffit en vérifiant la stérilité des urines par un ECBU. 2 ) Si la fuite est plus importante ou si le patient éprouve des difficultés à uriner, un sondage prudent sera réalisé par un urologue. La sonde sera laissée en place 3 semaines. A l ablation de la sonde il est possible de réaliser une nouvelle opacification pour s assurer de la cicatrisation complète. La sonde pourra être maintenue 3 semaines supplémentaires dans le cas contraire. B) La rupture urétrale complète : Plusieurs méthodes thérapeutiques sont possibles : 1 ) Le réalignement urétral par endoscopie seule ou en s'aidant d'une courte cystostomie. Ce réalignement est réalisé d emblée et permet de mettre en place une sonde urétrale qui va drainer les urines et guider la cicatrisation. Cette sonde sera laissée un minimum de 6 semaines avec parfois la mise en place conjointe Traumatologie vesie/urètre Pr. H. LANG - 10

11 d un cathéter suspubien pendant quelques jours. La sonde est en général retirée sans opacification de contrôle compte tenu du délai de maintien. 2 ) Le réalignement-suture par abord chirurgical direct périnéal seul ou combiné suspubien. Les deux fragments urétraux sont abordés et libérés puis alignés et suturés sur une sonde urétrale laissée en place 3 semaines. Cette intervention chirurgicale se fait de façon différée : a) de quelques jours (trois à cinq jours) pour intervenir à distance de la phase hémorragique b) de 3 mois pour intervenir sur des tissus cicatriciels. Le réalignement suture comprendra toujours dans ce cas là, un avivement des bords urétraux pour éliminer le tissu fibreux. 3 ) Quelle que soit la technique choisie, le contrôle à l ablation de la sonde se fera soit par une simple débitmétrie pour s assurer de la liberté de l urètre soit par une opacification rétrograde à urines stériles. L avantage de la débitmétrie est son innocuité et la possibilité de la répéter facilement au cours du suivi ultérieur en comparant les différents débits mesurés. V) L EVOLUTION : A) Elle est parfois favorable, la lumière urétrale restant large et stable. B) Plus souvent sont observées des complications : 1 ) Des sténoses cicatricielles de l anastomose ou de la zone rompue. Elles sont relativement fréquentes en cas de réalignement endoscopique. Elles nécessiteront des mises à plat endoscopiques avec surveillance débitmétrique jusqu à stabilisation du calibre de l urètre. Cette stabilisation sera aidée largement par la réalisation par le patient d autodilatations par des sondes autolubrifiées. Traumatologie vesie/urètre Pr. H. LANG - 11

12 2 ) Une incontinence est possible si les délabrements traumatiques ont entraîné une lésion sphinctérienne. Un bilan urodynamique et un électromyogramme du périnée (EMG) seront nécessaires avant d envisager de la rééducation périnéale. En cas d échec il sera parfois nécessaire d avoir recours à l implantation d un sphincter artificiel urinaire. 3 ) L insuffisance érectile. Elle est souvent transitoire et récupère après quelques mois ce d autant que ce sont des sujets jeunes. Elle serait plus fréquente après réalignement chirurgical qu endoscopique. 4 ) La stérilité. Elle peut évoluer de paire avec l insuffisance érectile ou bien trouver sa propre origine dans des sténoses cicatricielles des voies séminales. Un recours aux techniques de procréation médicale assistée est toujours possible. Traumatologie vesie/urètre Pr. H. LANG - 12