L ENDOMÉTRIOSE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE

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1 L ENDOMÉTRIOSE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DU de Gynécologie 11 Juin 2013 Thomas Hebert Centre Olympe de Gouges CHRU Tours

2 PLAN L Endométriose: Qu est ce que c est? Quand la suspecter? Comment la trouver? Comment la traiter?

3 DÉFINITION Endométriose: Présence et prolifération de stroma et de glandes endométriales en dehors de l utérus Adénomyose: Présence et prolifération de stroma et de glandes endométriales dans le myomètre (continuum)

4 L endométriose, localisations: Pelviennes et extragénitales

5 ÉPIDÉMIOLOGIE 10 à 15% des femmes 25 à 40% Des douleurs pelviennes chronique 50% des femmes infertiles Adénomyose 10 à 40% des pièces d'hystérectomie 30 Milliards d en 2005 dans l UE 1 Buyalos RP, Agarwal SK. Endometriosis-associated infertility. Curr Opin Obstet Gynecol. 2000;12(5):

6 PHYSIOPATHOLOGIE Multimodale, théorie de l immunité Endomètre Migration: Reflux tubaire Vaisseaux Lymphatiques Effet cytotoxique Cellules immunitaires RI Normale Implants =0 Implants µ Implants Macro Altération de la réponse immunitaire

7 PHYSIOPATHOLOGIE 2 Théorie des précurseurs des canaux Mülleriens Lors de l'embryogenèse, apparition de faisceaux de précurseurs mullérien dans la cavité coelomique postérieure Différenciation sous l impact oestrogénique En faveur du traitement chirurgical de l endométriose

8 ADÉNOMYOSE Pénétration de l endomètre dans le myomètre: FDR Curetage Césarienne Révision utérine Résection Métaplasie...

9 QUAND LA SUSPECTER? Femmes Jeunes (18-30 ans) Dysménorrhée, dyspareunie profonde 30% asymptomatique (diag coelio) Infertilité Examen Clinique: TV, speculum (nodules vus ou perçu) Pelvis fixé

10 LES CARACTÉRISTIQUES Pathologie hormonosensible Diagnostic tardif (3-11 ans d évolution) Symptomatologie très variée en fonction de la localisation... L adénomyose est une pathologie des ans...

11 LES CARACTÉRISTIQUES Pathologie hormonosensible Diagnostic tardif (3-11 ans d évolution) Symptomatologie très variée en fonction de la localisation... L adénomyose est une pathologie des ans...

12 LES CARACTÉRISTIQUES Pathologie hormonosensible Diagnostic tardif (3-11 ans d évolution) Symptomatologie très variée en fonction de la localisation... L adénomyose est une pathologie des ans...

13 LES CARACTÉRISTIQUES Pathologie hormonosensible Diagnostic tardif (3-11 ans d évolution) Symptomatologie très variée en fonction de la localisation... L adénomyose est une pathologie des ans...

14 LES CARACTÉRISTIQUES Pathologie hormonosensible Diagnostic tardif (3-11 ans d évolution) Symptomatologie très variée en fonction de la localisation... L adénomyose est une pathologie des ans...

15 LES CARACTÉRISTIQUES Pathologie hormonosensible Diagnostic tardif (3-11 ans d évolution) Symptomatologie très variée en fonction de la localisation... L adénomyose est une pathologie des ans...

16 COMMENT LA TROUVER? L interrogatoire+++ L examen clinique orienté (Spec, TV, TR) Les examens complémentaires

17 L INTERROGATOIRE Histoire d algies pelviennes remontant aux ménarches souvent masquée par une période de COP Rechercher les signes cardinaux Infertilité

18 LA CLINIQUE Orienté par l interrogatoire Vulve, spéculum, TV, TR Utérus globuleux, mou et douloureux de l adénomyose.

19 LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES L échographie pelvienne (L hystérosalpingographie) L IRM La coelioscopie L échoendoscopie rectale La cystoscopie

20 L ÉCHOGRAPHIE 1ère intention pour les endométriomes Formation kystique échogène Aspect de «Kissing ovaries» Les lésions péritonéales ne sont pas visibles à l échographie

21 L HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE Moins utilisée Supplantée par l IRM Utilisée en PMA Adénomyose++

22 L IRM Examen de référence pour la cartographie Pas de visualisation des lésions précoces Fondamentale pré chirurgie radicale Signal Paradoxal HyperT1 HypoT2 pour les endométriomes

23 L IRM Examen de référence pour la cartographie Pas de visualisation des lésions précoces Fondamentale pré chirurgie radicale Signal Paradoxal HyperT1 HypoT2 pour les endométriomes

24 L IRM Examen de référence pour la cartographie Pas de visualisation des lésions précoces Fondamentale pré chirurgie radicale Signal Paradoxal HyperT1 HypoT2 pour les endométriomes

25 L IRM Examen de référence pour la cartographie Pas de visualisation des lésions précoces Fondamentale pré chirurgie radicale Signal Paradoxal HyperT1 HypoT2 pour les endométriomes

26 LA COELIOSCOPIE Diagnostique et thérapeutique vaporisation, coagulation, exérèse... Bilan lésionnel (lésions d'âge différentes) Cartographie, recherche de zones ectopiques (diaphragme...)

27 LA COELIOSCOPIE Diagnostique et thérapeutique vaporisation, coagulation, exérèse... Bilan lésionnel (lésions d'âge différentes) Cartographie, recherche de zones ectopiques (diaphragme...)

28 LA COELIOSCOPIE Diagnostique et thérapeutique vaporisation, coagulation, exérèse... Bilan lésionnel (lésions d'âge différentes) Cartographie, recherche de zones ectopiques (diaphragme...)

29 LA COELIOSCOPIE Diagnostique et thérapeutique vaporisation, coagulation, exérèse... Bilan lésionnel (lésions d'âge différentes) Cartographie, recherche de zones ectopiques (diaphragme...)

30 LA COELIOSCOPIE Diagnostique et thérapeutique vaporisation, coagulation, exérèse... Bilan lésionnel (lésions d'âge différentes) Cartographie, recherche de zones ectopiques (diaphragme...)

31 LA COELIOSCOPIE Diagnostique et thérapeutique vaporisation, coagulation, exérèse... Bilan lésionnel (lésions d'âge différentes) Cartographie, recherche de zones ectopiques (diaphragme...)

32 LA COELIOSCOPIE Diagnostique et thérapeutique vaporisation, coagulation, exérèse... Bilan lésionnel (lésions d'âge différentes) Cartographie, recherche de zones ectopiques (diaphragme...)

33 LA COELIOSCOPIE Diagnostique et thérapeutique vaporisation, coagulation, exérèse... Bilan lésionnel (lésions d'âge différentes) Cartographie, recherche de zones ectopiques (diaphragme...)

34 LA COELIOSCOPIE Diagnostique et thérapeutique vaporisation, coagulation, exérèse... Bilan lésionnel (lésions d'âge différentes) Cartographie, recherche de zones ectopiques (diaphragme...)

35 L ÉCHOENDOSCOPIE Suspicion d atteinte digestive Indispensable dans le bilan préopératoire Echographiste entrainé

36 LA CYSTOSCOPIE Dans les suspicions d atteinte vésicale bilan préopératoire

37 COMMENT LA PRENDRE EN CHARGE La PEC dépends des objectifs Douleurs Infertilité Atteinte profonde

38 LA PHARMACOPÉE AINS Antalgiques... Oestro Progestatifs +/- en continu Progestatifs (Lutenyl, Luteran...) +/- en continu Analogues de la GnRH (+Add Back Therapy) Jamais plus de 2 ans dans une vie génitale La tolérance des effets secondaires guidera le traitement

39 Analogues

40 LES ALTERNATIVES Naturopathie Acupuncture Mangoustan Soutien psychothérapeutique

41 LA CHIRURGIE Complète, radicale et conservatrice... (résection digestive, shaving, réimplantation urétérovésicale, résection du douglas, préservation de la fonction ovarienne) Coelioscopique +/- Robot assistée «Centres experts» multidisciplinaire

42 LES INDICATIONS DE LA CHIRURGIE RADICALE La chirurgie doit être adaptée à l objectif 3 indications phares dans les endométrioses profondes avancées: Infertilité dépassement PMA Douleur non contrôlable et altération majeure de la QOL Organes de voisinage

43 LES ÉCUEILS Endométriose= Douleur chronique dans 85% Prise en charge multidisciplinaire et information sont primordiales... Comprendre la demande pour adapter la réponse

44 L AVENIR Evaluation en cours des anti aromatase et autres thérapeutiques progression dans la compréhension de la physiopathologie pour mieux prendre en charge la pathologie

45 Merci...

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