AVC : Epidémiologie. AVC : Problème de santé publique. Déficit central focal brutal = AVC. Classification 20/05/2010. Infarctus cérébraux

Transcription

1 Accidents Vasculaires Cérébraux Christian Denier Service de neurologie USINV Hôpital de Bicêtre AVC : Epidémiologie AVC/an Chez l adulte: 1ère cause de handicap acquis 2ème cause de démence 3ème cause de mortalité Ch. Denier - 1 Ch. Denier - 2 AVC : Problème de santé publique / an en France (1,5 à 2 x IdM) Age moyen 73 ans (Id IdM) 25% d âge inférieur à 65 ans 5% d âge inférieur à 45 ans 50% séquelles ( handicap / an) Déficit central focal brutal (hémiplégie, ataxie, aphasie, tr visuels, diplopie, ) = AVC En fonction de l imagerie: Infarctus cérébral Hémorragie cérébrale Ch. Denier - 3 Ch. Denier - 4 Classification AVC Ischémiques (infarctus) 80% Territoriaux >60% Hémorragiques 20% Microinfarctus Hgie Cérébrale Hgie méningée [lacune] <20% 15% 5% Infarctus cérébraux Ch. Denier - 5 Ch. Denier - 6 1

2 Vascularisation cérébrale : territoires artériels VASCULARISATION CEREBRALE Artères cérébrales antérieure moyenne postérieure Présentation clinique I. AVC carotidien : Sylviens (ACM) Les plus fréquents Infarctus sylvien complet (ACM): Hémiplégie + hémianesthésie controlatérale Circulation antérieure: Carotidien Circulation postérieure: Vertébro - basilaire Communicante antérieure Communicantes postérieures + Aphasie globale (hémisphère dominant) ou + Syndrome hémisphère mineur Anosognosie de l hémiplégie Hémiasomatognosie Ch. Denier - 10 Ch. Denier - 11 II. Infarctus Territoire vertébro-basilaire Infarctus cérébral postérieur Hémianopsie latérale homonyme controlatérale + Alexie si hémisphère G Infarctus cérébelleux Artère cérébelleuse supérieure Dysmétrie homolatérale Syndrome de CBH homolatérale Syndrome pseudotumoral Infarctus cérébraux - Territoriaux - Lacunaires Ch. Denier - 12 Ch. Denier - 13 Anatomopathologie : Ramollissement cérébral territorial (Artère Cérébrale Antérieure, Moyenne, Postérieure) ex: territoire de l artère cérébrale moyenne Ch. Denier - 14 Ch. Denier

3 Artères extra crâniennes Anatomopathologie Microinfarctus «Lacune» Artères intra crâniennes Lésion parenchymateuse cérébrale, taille < 15 mm, secondaire à une occlusion de petites artérioles de la base du cerveau ou du tronc cérébral. Secondaire à dégénérescence segmentaire (lipo-hyalinose) liée à l HTA, ou diabète. Souvent multiples Ch. Denier - 17 Ch. Denier - 18 Imagerie cérébrale et Territoire vasculaire Imagerie cérébrale et Territoire vasculaire Ex: H52 ans, Tabac, HTA; Aphasie brutale Lacunes: - capsulo thalamique droite - latéro-pontique gauche Ch. Denier - 19 AIC ACM superficiels; Sténose sub-occlusive ACI au bulbe Ch. Denier - 22 Etiologies des infarctus cérébraux ETIOLOGIE DES INFARCTUS CEREBRAUX Athérosclérose 30% Embolies d origine cardiaque 25% Petits infarctus (microangiopathie) Artères perforantes : lacunes cérébrales Lipohyalinose 25% Ch. Denier - 23 Ch. Denier

4 Etiologies des infarctus cérébraux Athérosclérose / Facteurs de risque FdR Vasculaire Risques Relatifs HTA: x 4 Tabac: X2 Hypercholestéromie: x2 Diabète: x2 Ne s additionnent pas Se multiplient! Ch. Denier - 25 Etiologies des infarctus cérébraux Cardiopathies emboligènes 25% Fibrillation Auriculaire Cardiopathies ischémiques (IDM anté récent) Valvulopathies Prothèse valvulaire mécanique Endocardite infectieuse Retrécissement mitral + FA Thrombus de l OG ou VG Myxome, cardiomyopathies dilatées. A suspecter si (+++) Infarctus dans territoires multiples Infarctus spontanément hémorragique 50% cas Ch. Denier - 26 F 51 ans. HTA, DNID et Tabac Hémiplégie droite brutale au lever Imagerie cérébrale et Territoire vasculaire: Quid des infarctus multifocaux? Interprétation de l IRM? Mécanisme évoqué?? Athérome? Ch. Denier Causes cardio-emboliques Vascularites (Horton,..) - Anomalies coagulation (CIVD,..) Ch. Denier - 28 Etiologies des infarctus cérébraux Causes plus rares 5% des AIC H. 22 ans, aphasie et hémiplégie droite brutale pendant un match de tennis Dissections artérielles 20% AVC sujets jeunes Artériopathies non athéromateuse Dysplasiques Inflammatoires Infectieuses Affections hématologiques Anomalies de coagulation Polyglobulie, Thrombocytémie Coagulopathie congénitale Anticorps antiphospholipides A rechercher si sujet jeune Ch. Denier - 29 Ch. Denier

5 Accidents Ischémiques Transitoires (AIT) Accidents Ischémiques Transitoires Ch. Denier - 31 Définition Syndrome clinique caractérisé par une perte focale de fonction cérébrale ou oculaire d installation brutale et de durée <24 h, Déf n 2: Déficit moins d une heure, avec imagerie cérébrale normale.. Phénomènes très brefs le plus souvent 15 60% < 1 heure, inquiètent rarement le malade Une histoire courte à prendre au sérieux Le diagnostic ne repose que sur l interrogatoire dans la grande majorité des cas Ils peuvent précéder un Accdt Ischémique Constitué majeur (score ABCD2) Justifient un bilan étiologique Ch. Denier - 32 Prise en charge diagnostique AVC Prise en charge diagnostique Scanner cérébral sans injection (+++) Diagnostic positif : AVC hémorragique = Hématome Visible dès la première heure (+++) AVC ischémique = Infarctus TDM normal / Visibilité retardée Hypodensité (TDM à répéter 48 h + tard) IRM diffusion : + dès la 30è minute Ch. Denier - 33 Ch. Denier - 34 Apport diagnostique du scanner cérébral chez un patient suspect d AVC Déficit neurologique central d installation brutale et durable Hémiplégie, aphasie, trouble d équilibre Scanner cérébral Sans injection Echographie doppler des troncs artériels supra aortiques ACE ACI Dans limites de normale Lésion Hypodense Selon territoire artériel Lésion Hyperdense Bifurcation CAROTIDE AIT? AIC? Si déficit persiste Refaire scanner cérébral à 48 h Dans limites de normale MACROInfarctus 60% AVC hémorragique 15% Sténose athéromateuse Dissection Artère carotide interne Microinfarctus (lacune) Ch. Denier - 35 Ch. Denier

6 Echographie doppler trans-crânien Polygone de Willis Prise en charge thérapeutique d un infarctus cérébral Sténose siphon carotidien Sténose sylvienne en M1 Ch. Denier - 37 Ch. Denier - 38 Prise en charge thérapeutique d un AIC Objectifs Au mieux: en USINV +++ Phase aigüe Accidents ischémiques Eviter l extension d une thrombose et des troubles neurologiques «Déboucher l artère occluse» par thrombolyse intra-veineuse (si délai/ début de l AVC ischémique <4h30 heures) Prise en charge du patient «neurologique» Déficitaire, alité; rééducation précoce +++ Prévention secondaire Eviter un second AVC Eviter l aggravation des troubles neurologiques Ch. Denier - 39 Par équipe spécialisée médicale et paramédicale Bilan diagnostic prise en charge thérapeutique rapide et adaptée Réduit de 14% risque de décès à un an Réduit de 18% le risque d institutionnalisation / dépendance lourde à un an Qq soit âges et types d AVC ++++ Ch. Denier - 40 Infarctus cérébraux : Traitements spécifiques médicamenteux à la phase aigüe Traitement thrombolytique et infarctus cérébral chez l adulte (18 80 ans) Thrombolyse (<H3; AMM IV (<H4H30 ) Antiagrégant plaquettaire Aspirine mg/j (Plavix ; Asasantine,..) Dès que possible après AVC ischémique Sauf si traitement thrombolytique envisagé. Anticoagulant à doses curatives Pas d utilisation systématique (indications précises) Héparine non fractionnée ; HBPM Même pour F.A. non valvulaire Ch. Denier - 41 Essayé dès 1958 Objectifs : lyser caillot, restaurer débit sanguin cérébral Essais MAST-E, ASK, MAST-1, ECASS différents produits (strepto, rtpa, et doses..) Protocole autorisé : NINDS (1995): rt-pa 0.9 mg/kg IV en 1 H Ch. Denier

7 Thrombolyse en France (AMM : moins de H3 ) Procédures AIC moins de 3 heures (4 heures 30 ) ALERTE THROMBOLYSE Candidat à la thrombolyse (urgences, BSPP ou SAMU) Neurologue de garde Tél / DECT (01452) Objectif: délai entre arrivée et rt-pa < à 30 min Arrivée du patient en (neuro)radiologie Radiologue / DECT Evaluation médicale clinique Neurologique (NIHSS)/ indication Critères inclusion / exclusion - informations au patient / famille Exclusion Evaluation paramédicale Constantes vitales Prélèvements bilan biologique Pose voie veineuse Arrivée en USINV: installation +/- trt si besoin / HTA, glycémie ECG et récupération du bilan Exclusion Evaluation radiologique TDM / IRM Exclusion Moins de 20% des AVC en USINV; moins de 5% traiter par thrombolyse 43 rt-pa IV en USINV Ch. Denier 67 F 32 ans Hémiplégie G brutale IRM à 1h15 Dissections artérielles multiples: Carotide droite, Vertébrales droite et gauche - 3ème heure : Thrombolyse IV - A 24 h : Héparine IVSE - Repos strict au lit ( 9 jours) - Verticalisation progressive Récupération ad integrum Ch. Denier - 45 Ch. Denier - 46 Hémiparésie gauche, extinction visuelle et sensitive NIHSS 12 Hémiparésie G, extinction visuelle et sensitive thrombolysée à H2: récupération subtotale, NIHSS 0 IRM à H1,5 IRM à H16 Ch. Denier - 47 Ch. Denier

8 AVC ischémique : Traitement à la phase aigüe II anticoagulation Héparine à doses curatives Héparine non fractionnée, HBPM Indications sélectives, rares +++ AC/FA (Dissections artérielles extracrâniennes ) +/- Sténoses artérielles sévères +/- Thrombus intra-luminal Bénéfice potentiel mis en balance avec risque hémorragique cérébral (=contre-indications) Infarctus cérébral grande taille Troubles de vigilance HTA non contrôlée Ch. Denier - 49 Infarctus cérébraux : Traitement à la phase aigüe I Prise en charge spécifique non médicamenteuse Contrôle et correction des FdR aggravants mort neuronale (hypo / hyper - TA, glycémies, fièvre,..) Prévention (escarres, inf pulm,..) Rééducation (kiné, orthophoniste, ) Ch. Denier - 50 Prise en charge du patient «neurologique» Alité, dépendant (Hémiplégique, ataxique, ) Nursing, prévention phlébite Troubles de déglutition A rechercher systématiquement (+++) Si Présents : 1) Arrêt alimentation orale 2) Sonde nasogastrique :nutrition et hydratation entérale Un patient avec AVC et une pneumopathie de déglutition : risque de Décès dans 1 cas sur 3 Troubles de la conscience Réanimation? (à discuter en fonction du terrain) Aphasie? Orthophonie Déficit moteur, Troubles d équilibre Kinésithérapie Ch. Denier - 51 Infarctus cérébral : Indications d un traitement neurochirurgical AVC ischémiques avec menace vitale Infarctus cérébelleux : DVE voire éxérèse Infarctus sylviens malins : craniectomie de décompression Tenir compte de critères cliniques (âge, traitement), patho associées et neuroradiologiques (siège de l hématome, ) Ch. Denier - 52 AVC ischémique Prévention secondaire Objectifs Eviter l aggravation des troubles neurologiques Par : Extension de la thrombose Eviter un second AVC Ch. Denier - 53 AVC Prévention secondaire Lié à l athérosclérose Anti-agrégants Plaquettaires Aspégic mg/j Correction des facteurs de risque HTA Tabac Diabète Hypercholestérolémie, triglycéridémie Chirurgie carotidienne? Si sténose serrée (>75%) symptomatique Si cardiopathie emboligène Anti-coagulant AVK + traitement Cardiologique Ch. Denier

9 Anatomopathologie Hémorragies cérébrales intra-parenchymateuses AVC hémorragiques Si peu abondante : limitée cavité kystique séquellaire. Si abondante Comportement comme Tumeur Engagement cérébral Ouverture dans paroi ventricule latéral Ch. Denier AVC hémorragiques Tableaux cliniques II. Etiologie des AVC hémorragiques Installation brutale : évocateurs si céphalées, troubles de vigilance d emblée, HTA chronique Maladies des petites artères (+++) Sujet âgé Accidents hémisphériques Hémorragie des noyaux gris et capsule interne Hémiplégie brutale Hémiplégie rapide Hémorragie thalamique Engourdissement d un hémicorps Hémianesthésie Hémiplégie fruste coma + mydriase unilatérale coma Malformations artério-veineuses Angiopathie cérébrale amyloïde Thrombose veineuse cérébrale Angiome caverneux Anévrysme mycotique Troubles de l hémostase : ttt anticoagulant, AAP, Autres : Tumeurs cérébrales, TC, Cocaïne, Sujets jeunes (+++) Sujet très âgé Orientations diagnostiques chez un patient avec AVC hémorragique Orientation diagnostique devant un AVC hémorragique HTA + HTA - Siège profond: - capsulo-lenticulaire - TC, cérébelleux Siège lobaire Malformation Angiome Tumeur Angiopathie Liée à HTA Artério-veineuse caverneux cérébrale Amyloïde Ch. Denier - 59 Infarctus Veineux 60 9

10 Hématomes intra parenchymateux aspects TDM et IRM Hématomes profonds Chez hypertendu connu: bilan de l HTA Pas de bilan cérébral plus poussé (artério ) Hématomes lobaires Sujet jeune: artério +++/ Malformation vascu? H, 45 ans céphalées brutales Ch. Denier - 64 Ch. Denier - 65 Hématome lobaire, multiples ou répétés Sujet agé, +/- dément, leucopathie vascu: angiopathie amyloide +++ Hématome intra cérébraux Prise en charge thérapeutique Objectifs Phase aigüe Pronostic vital / âge, tares associées Prise en charge du patient «neurologique» Déficitaire, alité Prévention secondaire Eviter l aggravation des troubles neurologiques Ch. Denier - 66 Ch. Denier

11 Prise en charge thérapeutique Hématome intra cérébral («AVC hémorragique») En USINV +++ Par équipe spécialisée médicale et paraméd. Bilan diagnostic prise en charge thérapeutique rapide et adaptée Réduit de 14% risque de décès à un an Réduit de 18% le risque d institutionnalisation / dépendance lourde à un an Qq soit âges et types d AVC ++++ Ch. Denier - 68 Ch. Denier - 69 Prise en charge thérapeutique Hématome intra cérébral («AVC hémorragique») Dépend de la cause, du siège Résorption spontanée habituelle Indication à la chirurgie? Ch. Denier - 70 AVC : Indications du traitement neurochirurgical Hémorragies cérébrales Hématome du cervelet Dérivation Ventriculaire Externe (Hydrocéphalie) Evacuation +/- Hémorragie lobaire MAV, anévrysmes, : discussion avec neuroradiologues interventionels Tenir compte de critères cliniques (âge, traitement) et neuroradiologiques (siège de l hématome, ). Ch. Denier - 71 Thrombophlébites cérébrales Tableaux cliniques Thrombophlébite cérébrale Ch. Denier - 72 Tableaux polymorphes associant Syndrome d hypertension intracrânienne Céphalées +/-Troubles de la vigilance Manifestations neurologiques focales déficitaires Crises d épilepsie focale ou généralisée Contexte fébrile ou subfébrile Scanner : Œdème cérébral diffus + petits ventricules Ramollissements cérébraux «hémorragiques» +/- bilatéraux Signe du Delta après injection d iode Angiographie par Résonance Magnétique (+++) Ch. Denier

12 Orientation diagnostique devant Thrombophlébite cérébrale Thrombophlébite cérébrale Traitement Etats pro-thrombotiques 54% Post-partum, post-abortum Anomalies constitutionnelles de l hémostase Déficit prot C, S, ATIII; mutation factii, V Affections systémiques Maladie de Behçet, Lupus Cancer, Médicaments Lésions directes des veines 16% Infection de voisinage ORL (+++) Tumeur solide de voisinage Cause indéterminée 21% Ch. Denier - 74 Prise en charge en réanimation? Si troubles de vigilance, phase précoce Trt étiologique Trt anti-thrombotique: Anticoagulants Au long cours si coagulopathie congénitale Trt symptomatiques: Antalgiques, PL, Antiépileptiques Ch. Denier - 75 Céphalées et crises convulsives IRM H24 F 23 ans, POP Céphalées depuis 36 h, puis Déficits hémicorporels à bascule TDM sans inj IRM Ch. Denier - 76 Ch. Denier - 77 Hémorragie méningée Hémorragie méningée Urgence diagnostique et thérapeutique Pronostic spontané redoutable Transfert immédiat en milieu neurochirurgical Rupture de malformation anévrysmale des artères cérébrales Ch. Denier - 78 Ch. Denier

13 Hémorragie méningée Clinique Forme classique Une céphalée brutale, explosive A l effort Examen : Un syndrome méningé complet : céphalées diffuses, photophobie, raideur de nuque, vomissement. Autres modes de révélation Syndrome confusionnel Coma Autres formes Frustes Gravissimes d emblée (mort subite) Hemorragie méningée Diagnostic Scanner cérébral sans injection Réalisé en urgence, sans injection de produit de contraste Sensibilité : 90% à J0 50% à J7 Montre : Signes de saignement dans les espaces sous arachnoidiens Parfois des complications : inondation ventriculaire, hématome intraparenchymateux ou hydrocéphalie aigüe Ponction lombaire Nécessaire en l absence d anomalies radiologiques Liquide de couleur rosée, homogène d aspect sur 3 tubes successifs et incoagulable Problème si PL traumatique Ecarte formellement le Dc si liquide clair. Ch. Denier - 80 Ch. Denier - 81 Hémorragie méningée A B C D D E F 82 Hémorragie méningée Evolution Spontanée sévère Mortalité élevée (~60%), 10% avant toute prise en charge médicale A cours terme Risque de re-saignement méningée (+++) Par re-rupture anévrysmale, risque au cours des 15 premiers jours (+++) Spasme artériel avec ischémie cérébrale Risque à partir de J4, Pic de fréquence à J8. Il est responsable de syndromes déficitaires : hémiplégie le plus souvent. Le plus souvent dans le territoire artériel porteur de l anévrysme, mais parfois plus diffus. Hypertension intracranienne De mécanisme varié, lié à : Un volumineux hématome intraparenchymateux compressif favorisé par la topographie de l anévrysme (temporal de Anévrysme sylvien ou frontal de l anévrysme de la communicante antérieure). Une hydrocéphalie aigüe de résorption Un oedème cérébral A long terme Hydrocéphalie à pression normale Ch. Denier - 85 Hémorragie méningée Traitement En milieu neurochirurgical, généralement en milieu de réanimation (Grande Garde de Neurochirurgie) Objectif Exclure le sac anévrysmal de la circulation intracrânienne Il doit être proposé tôt pour prévenir un resaignement. Chirurgie Mise en place d un clip métallique sur le collet anévrysmal. Ou Embolisation (voie endovasculaire) Insertion de «coils» métalliques souples dans la lumière de l anévrysme, permettant d oblitérer (thromboser) le sac anévrysmal. Tenir compte de la situation de l anévrysme et de la morphologie de celui-ci (taille du collet). Ch. Denier - 86 Ch. Denier