PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE DES VOYAGEURS ET TRANSPORTS AERIENS. DR Daniel HOROVITZ Novembre 2007

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1 PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE DES VOYAGEURS ET TRANSPORTS AERIENS. DR Daniel HOROVITZ Novembre )GENERALITES Lors des voyages,la sécurité des cardiaques passe par évaluation des dangers inhérents aux conditions du transport et du séjour,et aussi par l évaluation de la cardiopathie,de sa sévérité de son risque de complication. L insomnie, les écarts de régimes,le décalage horaire,les ruptures de traitements,les infections de rencontre,la perte d autonomie dans les voyages en groupe,tout concourt a déstabiliser le cardiaque. La survenue d un accident cardiaque aigu,la recherche du spécialiste,l hospitalisation sont autant d éléments qui auront un impact psychologique et des conséquences médicales d autant plus graves que le malade est loin de ses bases, face a un personnel soignant qui ne parle pas toujours la langue, et suspicieux vis à vis du corps médical dont il ne connaît pas la compétence et un environnement technique parfois inférieur à celui dont il a l habitude. Avant tout voyage :consulter son médecin, obtenir son agrément en fonction de son état et de ses capacités, de sa tolérance à l effort, la limite de fréquence cardiaque à ne pas dépasser. Emporter son dossier, son dernier ECG, son compte rendu de coronarographie ou angioplastie,connaître les DCI des médicaments, se procurer la quantité suffisante de médicaments pour la durée du voyage, voir pour une prolongation imprévue du voyage. Garder avec soi les médicaments,éviter de les mettre en soute. Savoir les problèmes de photosensibilisation avec la cordarone et les association déconseillés MEFLOQUINE (paludisme) avec bétabloquants, antiarythmiques de classe Ia, et autres agents Anti-infectieux qui peuvent allonger le QT. 2 )RAPPEL D ELECTROPHYSIOLOGIE Les contraintes aéronautiques rencontrées au cours d un vol qui vont solliciter l appareil cardiovasculaire sont : L HYPOXIE LES ACCELERATIONS Les réactions cardio-vasculaires restent insensibles lors des vols commerciaux, car les avions de lignes qui volent à des altitudes de a mètres sont pressurisés. L altitude cabine est équivalente a 2200 mètres ou 2500 m.la pression partielle en oxygène est diminuée de 10%.Ceci est à prendre en compte pour les vols de longue durée. Par ailleurs la modification de pression du fait de la montée et de la descente peut provoquer des troubles. Selon la loi de MARIOTTE (PV=constante) cela entraîne une dilatation ou une compression des gaz dans les cavités naturelles. L HYPOXIE : elle entraîne une réponse réflexe cardio-circulatoire par stimulation sympathique. A partir de 1500 a 2000 m elle provoque une augmentation de la fréquence cardiaque et du débit cardiaque,les réactions vasomotrices sont responsables d une redistribution du débit sanguin au bénéfices des organes vitaux (coeur coronaires cerveau) La vasoconstriction pulmonaire dû à la libération d histamine par les mastocytes peut entraîner une hypertension pulmonaire.

2 Une élévation de la pression artérielle systémique a été constaté à partir de 2000 mètres mais reste en général très modérée sauf chez hypertendu ou elle peut être importante et imprévisible. Chez le sujet sain l hypoxie modérée moins de 10% perturbe peu l ECG car l augmentation du débit coronaire protège le myocarde.le plus souvent on constate une tachycardie sinusale et en dehors de quelques extrasystoles ventriculaires et rarement supra-ventriculaires il n existe pas de trouble important de excitabilité du myocarde sur un coeur normal. LES ACCELERATIONS : Dans le cas d accélérations GZ,la force d inertie dirigée de la tête v ers les pieds,déplace la colonne sanguine vers les membres inférieurs, l hypoxie cérébrale,la diminution de pression dans le sinus carotidien de la crosse de aorte entraîne une stimulation sympathique et une inhibition para-sympathique.il en résulte une augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité du myocarde et une vasoconstriction périphérique conduisant à une élévation de la pression artérielle venant en partie compenser l hypo perfusion cérébrale. La tolérance aux accélérations est variable selon les individus :ceux qui supportent le mieux l avion sont les sujets petits, a fréquence cardiaque basse et à pression artérielle un peu élevée. Les facteurs qui diminuent la tolérance aux accélérations sont : L hypoxie L hypotension La chaleur La déshydratation L alcool qui entraîne une vasodilatation L accélération sur le plan GX est la mieux tolérée mais l axe est perpendiculaire au plan de l anneau mitral et entraîne un raccourcissement du diamètre longitudinal du ventricule gauche. Au niveau de anneau mitral un prolapsus valvulaire peut se trouver majoré. D autre part du fait de la compression pulmonaire on peut avoir une augmentation de la pression capillaire et favoriser un OAP sur une cardiopathie gauche préexistante. Les animaux testés en centrifugeuse ont montré des lésions myocardiques,en théorie des cardiomyopathies liées aux accélérations sont susceptibles de se compliquer de troubles de conduction, de contractilité du myocarde. Dans la pratique, aucune preuve de leur existence n à été rapportée chez l homme que se soit sur les données ECG, ECHO,ENZYMATIQUES La réaction cathécolaminergique entraîne une tachycardie sinusale,avec possibilité de réaction vagale aux arrêts des accélérations pouvant entraîner bradycardie,bloc sino auriculaire, trouble jonctionnel. Mais chez le sujet normal pas de différence aux examens holter ECG entre navigants et non navigants. LA PATHOLOGIE CORONARIENNE 70 % des appels pour un rapatriement sanitaire cardiologique A quel moment peut t on transporter en avion un patient ayant récemment décompenser une maladie coronarienne

3 QUAND OXYGENE ACCOMPAGNEMENT MOYENS DE TRANSPORTS Patient traité Dilatation/stent Fraction éjection conservée J+2 du traitement Non Obligatoire Médecin Avion de ligne Assis Patient non traité Sur ses coronaires FE conservée Patient traité Dilat/stent et Fonction VG instable Patient impossible A traiter sur place +/- OAP J+5 de la dernière Douleur Dès que stabilisé Le plus tôt possible Obligatoire Médecin Avion de ligne Assis ou civière Obligatoire Médecin Avion de ligne Civière Obligatoire Médecin et infirmière Avion Sanitaire CONGRES ASSISTANCE LA CLUZAZ JANVIER 2006 QUAND PEUT ON AUTORISER UN CORONARIEN REVASCULARISE A PRENDRE AVION? L angor instable et l infarctus du myocarde datant de moins de 15 jours sont une contre indication légale au voyage, si un transport pour rapatriement est nécessaire il devra être médicalisé. En faite ce n est pas si simple car si stabilisé et traité le coronarien peut mener une vie normale et active,il pourra donc voyager sous certaines précautions, il faut prendre l accord du médecin, prévenir le patient qu en cas de recrudescence de l angine de poitrine il faut consulter un cardiologue sur place sans attendre le retour sur le domicile, se faire hospitaliser sur place et coronarographie sur place si besoin. Comment évaluer le patient : Il faut tenir compte du contexte étiologique : Facteurs de risques contrôlés ou pas Etat inflammatoire Lésion stable ou instable Présentation coronarographique focale ou diffuse Qualité de la revascularisation complète ou incomplète,idéale ou imparfaite. Etat des lésions A moins de un mois :cicatrisation du geste,possible resténose sur lésion instable Entre 1 et 6 mois :possible resténose sur lésion stabilisée Au delà de 6 mois : évolutivité de la maladie athéromateuse. Evaluer les risques du patient : Sur les données cliniques, échographique, test effort, scintigraphie,scanner coronaire,coronarographie. Interêt du scanner multicoupes dans le dépistage de la maladie coronaire (et dans expertise aéronautique Article SOFRAMAS tome 46 n 170 /05) indiqué si ecg d éffort et scinti myocardique douteuse Examen non invasif coût 150 euros scinti 500 euros coronaro 850 euros ecg d effort 100 euros 97% de valeur prédictive négative, la coronarographie restant la référence, irradiation 4mSv idem a la coronarographie.

4 Conditions propices a une resténose : Homme Diabétique Angor résiduel Atteinte de inter ventriculaire antérieure Pontage par greffon veineux Les risques de problèmes sont : Faibles chez le mono tronculaire Fort dans les cas de lésion instable, complexe,d angioplastie imparfaite,non stenté, ou multistenté. Bien entendu il faut tenir compte de la durée du trajet,on ne peut comparer un trajet France France a un trajet transcontinental. Patient à bas risque de complication Cardiaque Facteurs de risques contrôlés Pas de stigmate d inflammation Maladie stable Coronarographie et lésion focale Mono tronculaire Revascularisation complète par geste Simple Malade contrôlé annuellement ecg d effort Démaquillé Traitement BASIC Patient a haut risque de complication Cardiaque Facteurs de risques évolués non stabilisés âge extrême Inflammation présente CRP et fibrinogène élevé Angor ancien ou instable Lésions pluritronculaire BNP élevé =dysfonction VG Angioplastie sur lésions complexes Ecg d effort limite ou douteux,maquillé Traitement BASIC incomplet Congres cardiologie VITTEL 2000 Pour les patients porteurs de stents actifs sirolimus ou paclitaxel :nécessité d un traitement anti agrégant plaquettaire aspirine +PLAVIX PENDANT UN AN arrêt brutal peut entraîner une thrombose aigue intra stent dans 30% des cas et infartus aigu (donc attention soins dentaires et au oubli de traitement,et chirurgie,il faut opérer sous aspirine). 2)LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX ISCHEMIQUES 8 0%

5 HEMORRAGIQUES Les statistiques des compagnies d assistances (MONDIAL ASSISTANCE) Recommandent d attendre au moins 5 jours avant de les transporter Rappel : la pression élevée garantie la vascularisation cérébrale Attention si tension basse et mauvaise collatéralité cérébrale Si tension basse risque de majorer ischémie Si tension trop élevée risque de majorer une hémorragie Bilan étiologique : Le patient aura été contrôlé au préalable de tout transport par un bilan minimum comprenant Ecg,Echo cervical, biologie, scanner cérébral, EEG voir IRM ANGIO IRM En prévention secondaire l élévation de la CRP est considérée comme un risque supplémentaire. Facteurs de risque bien contrôlés, traitement si possible de la lésion causale. Cardiopathie emboligène mettre sous antivitamine K Sténose athéromateuse des carotides chirurgie si sténose supérieure a 70% Les passagers a risques en avions sont : Les sténoses carotidiennes a plaques irrégulières de plus de 70 % Les AVC de moins de six mois Les femmes artéritiques hypertendues tabagiques INSUFFISANCE CARDIAQUE Pathologie en nette progression compte tenu de l âge plus élevé des passagers (AHA NEW ORLEANS NOV 2000) Quelle que soit la cause ISCHEMIQUE VALVULOPATHIE CMNO IL faut quelle soit bien stabilisée par le traitement,il faut que le patient puisse supporter une dé saturation de 10%, et un effort lié au stress et a la fatigue avec une augmentation du travail cardiaque d au moins 20% Les nouveaux marqueurs BNP pro BNP permettent de faire la distinction entre dyspnée aigue d origine cardiaque et respiratoire (pour les patients hospitalisés si le taux de BNP ne diminue pas risque élevé d événement ultérieur :décès,réhospitalisation) On attend en moyenne 8 jours pour les rapatrier Vérifier absence d interférence des antipaludéens avec son traitement habituel Garder a portée de main un spray de trinitrine Aménager les prises de médicaments selon décalage horaire Attention au écart de régime pauvre en sel Il pourra si besoin être prescrit une dose supplémentaire de diurétique Au cours du voyage aérien prescrire une hbpm si haut risque thromboembolique Eviter thé,café, boissons gazeuses riches en sodiums,alcool. Devant une prise de poids, oedème,dyspnée rapidement reconsulter

6 TROUBLE DU RYTHME ET TROUBLES CONDUCTIFS Les arythmies ventriculaires graves TV soutenues ou atcd de fibrillation ventriculaire sont des contre indications formelles au voyage en avion si on n a pas la preuve de l efficacité du traitement médicamenteux ou si elles n ont pas fait l objet de la pose d un défibrillateur implantable. De même les troubles de la conduction symptomatiques devront être appareillés avant tout voyage. Les extra systoles sur coeur sain, les arythmies auriculaires permanentes AC/FA contrôlées par un traitement ralentisseur de la fréquence cardiaque,si elles sont bien tolérées au repos et à l effort, Et les troubles conductifs asymptomatiques ne sont pas une contre indication à l avion. D autre part les troubles du rythme paroxystiques susceptibles de récidiver ne sont pas une contre indication a condition un traitement anti arythmique préventif contrôlé efficace et de la bonne tolérance des récidives. STIMULATEUR DEFIBRILLATEUR CARDIAQUES Partir avec sa carte de stimulateur (marque de appareil et type de stimulation) Données du dernier réglage, coordonnées du centre implantation Si pose réçente attendre la cicatrisation au moins 8 jours Eviter le hublot de avion et le soleil sur la cicatrice et échauffement du boîtier Ne pas mettre son téléphone portable dans la poche de chemise ou de veste en regard du boîtier de PM SE FAIRE CONNAITRE A AEROPORT EN MONTRANT SA CARTE DE PM A LA POLICE POUR NE PAS PASSER SOUS LE PORTIQUE DE DETECTEUR DE METAUX DE MEME QUE LES DETECTEURS MANUELS QUI PEUVENT DEREGLER LA PROGRAMMATION ATTENTION AUSSI AUX DETECTEURS ANTI VOLS DES MAGASINS DETAXES QUI FONT AUSSI UN CHAMPS MAGNETIQUE CAR RISQUE DE SYNCOPE ET BAV Ne pas oublier aussi les malades qui sont souvent âgés en chaises roulantes pour une autre pathologie tel fracture de chevilles qui oublient de parler du pace maker. HYPERTENSION Hypertension artérielle non contrôlée est une contre indication Dans les autre cas l avion ne pose pas de problème En assistance il s agit surtout d oubli de traitement, on leur donne les équivalents moléculaires Selon les DCI PERICARDITE Vérifier a échographie qu il n y a pas de compression de oreillette droite importante Attendre 8 jours Attention aux boissons gazeuses,l épanchement peut se déplacer par la pression et créer une compression des cavités droites pouvant aller jusqu à la tamponnade LES RISQUES INFECTIEUX D ENDOCARDITE

7 Prévention des soins bucco dentaires ou d endoscopie digestive basse Par précaution emporter les antibiotiques nécessaire a cette prévention pour éviter les problèmes approvisionnement,avoir sur soi les documents sur la nature de sa cardiopathie L insuffisance coronaire, angioplastie, les stents les stimulateurs ne sont pas considérés comme exposants au risque d endocardite Attention au plaies cutanées,aux injections intra veineuses par matériel non stérile,plaies cutanées Mal désinfectées. TRAITEMENT ANTI COAGULANTS Avoir son carnet anticoagulant, précisant la molécule, INR souhaité,avoir ordonnance qui justifiera Auprès des douanes le médicament Se méfier des décalages horaires, aménager une transition progressive, attention au modification alimentaire un contrôle INR pourra être nécessaire. CARDIOPATHIE S CONGENITALES Les shunts sont habituellement bien tolérés en avions Bonne oxygénation et hydratation seront nécéssaires Risque thrombotique si polyglobulie importante avec hématocrite supérieur a 50 % EMBOLIE PULMONAIRE Nombreux cas en avion au minimum une embolie pour passagers declarées Mais embolies a distances du voyages non contabilisées Diagnostic sur dosages des D DIMERES négatif si inférieur a 500 technique elisa on peut éliminer EP Echo doppler veineuse Echo coeur dilatation des cavités droites Scintigraphie pulmonaire Angio scan spiralé Un dosage elevé de BNP prédit la survenue une défaillance ventriculaire droite. Nécessité attendre 8 jours de traitement avant de les transporter avec médecin et oxygène THOMBOPHLEBITE SYNDROME DE LA CLASSE ECONOMIQUE Les compagnies aériennes reconnaissent l existence probable d une association entre thrombose veineuse profonde et voyage en générale.

8 Bien qu une étude paru dans le LANCET l travel and risk of venous thrombosis de KRAAIJENHAGEN remettait en cause le syndrome de la classe économique (biais majeur de recrutement) bien que cela ne se passe pas uniquement en classe économique comme le démontre la fameuse thrombophlébite du président RICHARD NIXON 1974 AU COURS DUN VOYAGE EUROPE MOYEN ORIENT qui s est terminée <par embolie pulmonaire et ligature de veine iliaque rappel de la triade de WIRCHOW HYPERCOAGULABILITE STASE LESIONS ENDOTHELIALES INCIDENCE 1 POUR PASSAGERS OU 1 POUR 10? FACTEUR DE RISQUES LIES AU PATIENT Age sup a 60 ans Surpoids Atcd de TVP ou EP Chirurgie ou traumatisme récent Grossesse ou post partum Cancer Maladie cardiaque ou respiratoire Autres maladies chroniques Varices thrombophilie FACTEURS DE RISQUES LIES AU VOYAGE EN AVION 1 ) Immobilisation : absence de fonctionnement de la pompe veineuse Stase dans les veines du mollets Compression V POPLITEE Gonflement des chevilles (normal) Modifications de la coagulation liées a la stase Effet de la position recroquevillée sur la veine poplitée Adhérence du thrombus a la paroi de la veine Localisée aux zones de pliure et de flexion Aucune anomalie visible sur le genou en extension Chez le sujets sains contrôles des zones de flexion et de pliure sont retrouvées en écho quand le genou est fléchi A autopsie la fibrose et la sclérose de intima et de la média augmente avec l âge 2 ) Conséquence de hypoxie (expérimentale) Diminution de activité fibrinolytique de la cellule endothéliale Libération de facteurs de relaxation dérivés d endothélium entraînant une dilatation veineuse, ralentissement des flux veineux et augmentation de la stase veineuse Activation de la coagulation Tous ces facteurs augmentent le risque de TVP

9 3 )position du siège la position assise prolongée ralentie les vitesses circulatoires de moitié versus le décubitus la vitesse double après de vigoureux mouvements de dorsiflexion des pieds la pression du siège sur les membres inférieurs gène le retour veineux 4 )mécanisme de la déshydratation la faible humidité 8 a 12 %de la cabine augmente les pertes liquidiennes insensibles effet diurétique de alcool café thé boissons liquides insuffisantes modification de la distribution des fluides dans les membres inférieurs ETUDE DE JH SCURR 26/02/2002 Etude sur 200 passagers vol longue durée de plus de 8 heures retour sur ANGLETERRE 100 passagers ont une contention élastique compression de 20 mmhg, tous les passagers ont une echo avant et après le vol,dosage des d dimères résultats : un passager sur 10 ne portant pas de contention a développé une thrombose tous étaient asymptomatiques. 4 patient ont du recevoir de hbpm sous cutanée, huit ont reçu de l aspirine avec nouveau contrôle écho aucun passager ayant une contention n a développé de thrombose profonde mais 4 ont développé une thrombose superficielle sur veines variqueuses ces patients on été traité par AINS CONCLUSION de cette étude des thromboses profondes asymptomatiques sont relativement communes Chez les passagers, dans la majorité des cas elles évoluent favorablement sans aucun signe cliniquedans un petit nombre de cas elle peut évoluer sur une TVP et devenir symptomatique. ETUDE LONFLIT Etude longflit 1 et patients 56 males 46 femelles âge moyen 46 ans vol de 12 heures classe économique 50% porteur une contention elastique résultats : 4,5% phlebite groupe contrôle versus 0,24% pour le groupe porteur d une contention ETUDE LONFLIT 3 : 300 sujets a haut risque de TVP un groupe contrôle de 100 sans traitement un groupe de 100 sous 400mg aspirine un groupe de 100 traité par hbpm enoxaparine résultat : groupe contrôle 4,8% de thrombose et deux thrombose superficielle groupe aspirine 3,6 % de thrombose et deux thrombose superficielle groupe hbpm aucun cas de thrombose les patients ayant fait des thromboses superficielles occupaient des places hublots ou centrales lymphoedème et voyage en avion :plusieurs facteurs dus au voyage en avion sont incriminés dans la genese du dysfonctionnement du système lymphatique.

10 SPORTIFS ET VOYAGES EN AVION Les sportifs jeunes ne sont pas épargnés par le risque de thrombose Au cours des jeux olympiques ATLANTA VOL DE 6 HEURES Phlébite liée a la taille plus grande des athlètes gène pour les fauteuils centraux et hublots Prise de contraceptifs chez les filles pour éviter la menstruation lors de la compétition Entraînement la vieille du voyage engendrant une hémoconcentration sanguine Prise de somnifères facilitant les mauvaises positions et compressions vasculaires Risque au retour lié au claquage musculaire contusion entorse majorant le risque de phlébite Et séquelle de la troisième mi-temps pour fêter les médailles avec alcool déshydratation fatigue QUELLE PROPHYLAXIE Il faut effectivement différencier Le sujet jeune qui de moindre risque au sujet âgé La durée du voyage moins de 6 heures ou plus de 8 heures Mesures comportementales : Bonne hydratation : un litre eau pour 6 heures de vol Pas de sédatif Pas alcool Eviter café, thé Pas de tabac (les vols sont non fumeurs enfin la majorité) Vêtements larges Ne pas plier et croiser les jambes Mesures physiques : Ne pas garder ses chaussures pendant le vol mettre plutôt des surchaussettes Faire des mouvements de dorsiflexion du pied Balle de tennis sous la plante du pied Déambuler régulièrement toutes les trois heures dans avion aller au toilettes Porter une contention classe 2 Masser le mollet voir par dessus le bas de contention avec une crème phlébotonique* Préférer le bas de contention voir le jarret, éviter le collant a cause des pliures au creux inguinal* Semelle venoped stimulant la semelle plantaire éfficace si l on marche Electrostimulation des mollets. Mesures pharmacologiques : Phlébotonique d efficacité variable Créme phlébotonique permet le massage des mollets et relancer la circulation veineuse Les antiagrégants comme aspirine n ont pas prouvé d efficacité Vaporisateur réfrigérant sur les mollets Héparine de bas poids moléculaire chez les patients à risque atcd phlébite,insuffisance veineuse, embolie pulmonaire

11 Bibliographie Angiologie vol 53 n 4 OCT 2001 ANGIOLOGIE VOL 54 JUIN 2002 N 3 Coeur et santé avril 2002 fédération francaise de cardiologie Abstract cardio n355 3 avril 2001 Cardiologie pratique n oct Réalité cardiologique nov 2001 n 171 Quotidien du médecin n 6918 pour eviter la phlébite en avion Flying doctor www. flying-doctor.org www;cardionews.com/jem/octobre/j htm Emile ferrari www. Pharmacie provost.com /voyage avion.htm

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