UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE. Le biceps brachial

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1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE, d IMAGERIE et de MORPHOGENESE UNIVERSITE DE NANTES Le biceps brachial Par HANNEBICQUE Matthieu LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Laboratoire : Pr. R. ROBERT Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1

2 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE, d IMAGERIE et de MORPHOGENESE UNIVERSITE DE NANTES Le biceps brachial Par HANNEBICQUE Matthieu LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Laboratoire : Pr. R. ROBERT Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2

3 REMERCIEMENTS A nos maîtres d anatomie, messieurs les Professeurs ARMSTRONG, LEBORGNE, ROBERT et ROGEZ, pour nous avoir transmis le goût de l anatomie au travers de leur enseignement, A Monsieur le Docteur A.HAMEL pour son aide, sa disponibilité et ses conseils, A l ensemble des enseignants de ce master pour leur cours dispensés avec tant de passion, A messieurs Y. BLIN et S.LAGIER pour leur compétence technique, leur aide et leur disponibilité, sans qui ce travail n aurait pas été possible, A l ensemble de mes camarades de travail Merci. 3

4 SOMMAIRE SOMMAIRE... 4 INTRODUCTION... 5 I- Rappels anatomiques et embryologiques... 5 A - anatomie Forme, situation, trajet Insertions Innervation Vascularisation B - rapports anatomiques C - Embryologie D Fonction III - matériel et méthodes A - Matériel B - Méthode IV - résultats A - Mesures B - Variations anatomiques observées C Analyse des mesures V discussion VI - Conclusion REFERENCES :

5 INTRODUCTION Le Biceps Brachial est le grand muscle de la face antérieure du bras. Après une étude anatomique du biceps brachial, l étude de son innervation par le musculo-cutané permettra de repérer l émergence de la branche destinée au biceps. Ce repérage permet d améliorer la précision de l abord chirurgical du nerf dans les neurotomies sélectives visant la réduction de la spasticité chez les patients notamment atteints d une infirmité motrice cérébrale. La spasticité se caractérise par l augmentation du tonus musculaire et une difficulté à l étirement des muscles. Elle apparaît lors d une lésion des voies pyramidales causant une perte du contrôle supra spinal de la motricité. Au membre supérieur, il en résulte une attitude vicieuse en triple flexion (coude, poignet et métatarso-phalangiennes) tandis qu au membre inférieur la jambe est en extension et le pied en varus équin. I- Rappels anatomiques et embryologiques A - anatomie 1 - Forme, situation, trajet Le biceps brachial est un muscle long et fusiforme. Il est situé à la face antérieure du bras et recouvre les muscles coraco-brachial et brachial. Il constitue à lui seul le plan superficiel de la loge musculaire antérieure du bras. C est un muscle poly-articulaire, en 5

6 effet il s insère au dessus de l articulation glèno-humérale et se situe au dessus des articulations du coude (articulations huméro-ulnaire et radio-ulnaire). Biceps brachial deltoïde latéral Grand pectoral haut 2 - Insertions Dans sa partie proximale, le biceps brachial se compose de deux parties distinctes : une portion courte médiale et une portion longue latérale. La portion courte du muscle est oblique en bas et en dehors. Il s insère sur le processus coracoïde, latéralement à l insertion du muscle petit pectoral, par un tendon commun avec le muscle coraco-brachial. La portion longue s insère sur le bourrelet supra-glénoïdien. Son tendon, entouré d une gaine synoviale, passe au dessus et en avant de l articulation glèno-humérale avant de cheminer dans le sillon inter-tuberculaire de l humérus, ou gouttière bicipitale. Le tendon est donc orienté vers l avant, le dehors et le bas, avant de devenir quasiment vertical dans la coulisse bicipitale. Il est maintenu dans le sillon par le ligament huméral transverse puis au plus près de l humérus par le tendon du grand pectoral. Le tendon de la portion longue est intra-capsulaire mais extra-articulaire. Tendon du chef long Capsule articulaire 6

7 Gaine synoviale Tête humérale La réunion des deux chefs en un corps charnu se fait à la partie moyenne du bras. Le biceps donne un tendon épais, au niveau du pli du coude, en direction de la tubérosité bicipitale du radius ainsi qu une lame tendineuse, appelée extension aponévrotique, pour le fascia antébrachial. 7

8 haut dedans Deltoïde récliné Portion intra-capsulaire du tendon long Chef long du biceps brachial Muscle grand pectoral Le chef court du biceps brachial ainsi que le muscle coraco-brachial ont été sectionnés. 8

9 arrière dedans Ligament acromiocoracoïdien sectionné Muscle supraspinatus 9 Tête humérale Insertion proximale du chef long, sur le labrum glénoïdien

10 Haut Dedans Nerf radial Tendon du biceps Muscle supinateur Expansion aponévrotique du Muscle brachioradialis écarté Muscle épicondyliens écartés 10

11 3 - Innervation L ensemble du membre supérieur est innervé par les fibres issues du plexus brachial. Le plexus brachial est formé par la réunion de cinq racines émergeant des rameaux ventraux des nerfs spinaux (les nerfs spinaux étant issus de l anastomose entre les racines ventrales motrices et les racines postérieures sensitives). Ces cinq racines sont les quatre dernières cervicales (C5, C6, C7, C8) et la première racine thoracique (T1). Après avoir traversé l espace inter-scalénique (entre les muscles scalène antérieur et scalène moyen), ces racines forment trois troncs au niveau du cou: - le tronc supérieur : C5C6 - le tronc moyen : C7 - le tronc inférieur : C8T1 Après être passés sous la clavicule, les troncs supérieur et moyen se réunissent pour former le faisceau latéral, le tronc inférieur se poursuit par le faisceau médial. Chaque tronc fourni des racines pour la constitution du faisceau postérieur. Les branches principales de ces faisceaux (les nerfs musculo-cutané, radial, axillaire, médian et ulnaire) naissent dans la fosse axillaire. Le biceps est innervé par le nerf musculo-cutané. Origine : Le nerf musculo-cutané est formé des racines C5 et C6 du plexus brachial. Il naît du faisceau latéral en dehors de l artère axillaire. 11

12 Trajet : A la sortie de la fosse axillaire, il se dirige vers la face postérieure du muscle coracobrachial. Il perfore ce muscle à sa partie moyenne pour cheminer entre le biceps brachial en avant et le muscle brachial en arrière jusqu au pli du coude. A ce niveau, il se situe entre le tendon du biceps brachial en dedans et le muscle brachio-radialis en dehors. Il traverse le fascia anté-brachial superficiel en dedans de la veine céphalique et se divise en ses deux branches terminales sensitives : la branche antérieure et la postérieure (la plus latérale des deux). C5 Nerf musculo cutané C6 C7 C8 Th1 Schéma du plexus brachial 12

13 Branches collatérales du nerf musculo-cutané : - le nerf du coraco-brachial : ce filet nerveux émerge avant la perforation du muscle coraco-brachial et l aborde par l arrière. - un rameau vasculaire : pour la partie inférieure de l artère brachiale. - le nerf diaphysaire de l humérus émerge du nerf avant son entrée dans le coracobrachial, suit le trajet de l artère brachiale avant de pénétrer dans l humérus par le foramen nourricier - le nerf du biceps : après le passage dans le coraco-brachial, le nerf musculo-cutané abandonne une branche nerveuse pour chaque chef du biceps brachial. Ces rameaux ont souvent des origines distinctes. Ils abordent donc le biceps par sa face postérieure -le nerf du brachial antérieur : celui-ci se divise en plusieurs branches à la partie supérieure du muscle brachial - un rameau articulaire : pour le coude Branches terminales : au nombre de deux elles émergent au niveau du pli du coude. - branche antérieure : prend en charge l innervation sensitive de la région antérolatérale de l avant-bras. - branche postérieure : l innervation de la région postéro-latérale. Anastomoses : le nerf musculo-cutané établit des connexions avec les nerfs médian, radial, ulnaire et cutané médial de l avant-bras. 13

14 haut dedans Nerf musculocutané Nerf médian Branches pour le biceps brachial Artère et Veine Brachiales Nerf du brachial Nerf cutané latéral de l avant bras 14

15 4 - Vascularisation La vascularisation artérielle du membre supérieur dépend entièrement des branches de l artère axillaire qui fait directement suite à l artère subclavière en regard du bord inférieur de la clavicule. L artère axillaire est le pédicule artériel principal de cette région. Elle donne six branches à destinée scapulo-huméro-thoracique : - la branche thoracique supérieure - la branche acromio-thoracique - la branche thoracique inférieure - la branche scapulaire inférieure - la branche circonflexe postérieure - la branche circonflexe antérieure La seule branche intéressant le biceps est la circonflexe antérieure qui, après être née soit en dehors de la branche circonflexe postérieure soit d un tronc commun avec cette dernière, passe en arrière des muscles coraco-brachial et biceps brachial et abandonne quelques rameaux qui leur sont destinés, en longeant le col chirurgical de l humérus. L artère axillaire devient humérale en franchissant le bord inférieur du muscle grand pectoral. Elle s étend jusqu au pli du coude où elle se divise en deux branches : les artères radiale et ulnaire. Au cours de son trajet dans le bras, cette artère émet de nombreuses collatérales : - des rameaux musculaires destinés au coraco-brachial, au biceps, au deltoïde et au vaste interne du triceps brachial. - un rameau deltoïdien : se distinguant des autres rameaux musculaires par sa constance - une artère nourricière de l humérus 15

16 - une artère humérale profonde : pour la face postérieure du bras, elle se divisera en une artère collatérale moyenne et en collatérale radiale vers le cercle artériel périarticulaire du coude. - une collatérale interne supérieure et une inférieure qui s anastomoseront et avec l artère ulnaire pour participer au cercle artériel péri-articulaire du coude. Ainsi, le biceps brachial est vascularisé par des branches de l artère circonflexe antérieure dans sa partie supérieure et par les rameaux musculaires de l artère humérale dans ses parties moyenne et inférieure. Ces rameaux artériels abordent le biceps par sa face postéro-médiane. En ce qui concerne la vascularisation veineuse du membre supérieur, il existe deux types de veines : les veines superficielles et les veines profondes. Les veines profondes accompagnent les artères. Il existe deux veines pour une artère. Elles accompagnent l artère brachiale et se jettent dans la veine axillaire. Les veines superficielles ne sont pas satellites des artères et, bien que variables, facilement descriptibles. On retrouve au niveau du bras deux veines principales : - la veine céphalique, - la veine basilique. Le biceps brachial est drainé par des veines profondes : les veines brachiales. Le drainage lymphatique du membre supérieur se fait par de petits vaisseaux lymphatiques qui confluent vers des vaisseaux collecteurs le long des veines céphalique et basilique pour aboutir aux nœuds delto-pectorals et axillaires. Il existe également des vaisseaux profonds satellites des veines qui aboutissent aux noeuds axillaires. 16

17 B - rapports anatomiques Les rapports de la partie proximale du biceps brachial sont : - Le supra-spinatus son tendon s insère sur le trochiter en passant au-dessus du tendon du chef long, - Le ligament acromio-coracoïdien, - l insertion humérale du grand pectoral, - le deltoïde qui recouvre tout le moignon de l épaule, - l artère circonflexe antérieure de l humérus et - en arrière du chef court le muscle coraco-brachial. Les rapports du corps du biceps brachial sont : - latéralement : la veine céphalique - en arrière : l insertion humérale des muscles coraco-brachial et brachial, les vastes internes et externes du triceps brachial, en interne entre les septa musculaires et le fascia brachial circule le plexus vasculo-nerveux du bras avec artère et veines brachiales ainsi que la veine basilique (tout d abord au dessus puis en dessous du fascia brachial), les nerfs médian, cutané médial de l avant bras, ulnaire et en dehors du fascia brachial le nerf cutané médial du bras. Les rapports de la partie distale (région du pli du coude) sont : - latéralement au tendon : le nerf radial qui se divise en sa branche profonde (entre les faisceaux du supinateur) et sa branche superficielle sous le muscle brachoradialis, le nerf cutané latéral de l avant bras (issue du nerf musculo-cutané) émerge également à ce niveau. - médialement se situe la division de l artère brachiale, le nerf médian, les muscles rond pronateur, fléchisseur radial du carpe, long palmaire et fléchisseur ulnaire du carpe, ainsi que l insertion ulnaire du brachial. - en avant : la réunion des veines céphalique et basilique formant le M veineux, le nerf cutané médial de l avant bras, l artère récurrente radiale. - en arrière : ce sont les rapports de l expansion aponévrotique, ils correspondent aux rapports médiaux du tendon. 17

18 L artère brachiale est successivement médiale, postérieure (en arrière de l expansion aponévrotique) et antérieure (en avant du tendon distal). C est en franchissant ce tendon distal qu elle se divise en artère radiale et ulnaire. 18

19 C - Embryologie La première ébauche de membre apparaît au 32 e jour, les membres portent alors le nom de palette antérieure et postérieure. Rapidement, trois segments vont s individualiser, de la racine du membre à l extrémité apparaissent le stylopode (futur bras ou cuisse), le zeugopode (futur avant-bras ou jambe) et l autopode (future main ou pied). L autopode se développe plus vite que les deux autres segments et le membre supérieur se modèle plus rapidement que le membre inférieur. En effet au 37 e jour, le membre supérieur possède déjà trois segments tandis que le membre inférieur est toujours à l état de la palette. L individuation des doigts est plus précoce que celle des orteils (respectivement au 41 e et 47 e jours). De plus, il est intéressant de noter que les éléments proximaux sont les premiers [ ] à se différencier, les plus distaux apparaissent en dernier. (4) Du 20 e au 35 e jour se déroule la métamérisation somitique dans le sens cranio-caudal. Les somites sont des condensations de cellules mésoblastiques. La face interne des somites constitue le sclérotome, la face externe le myodermatome. Du sclérotome vont migrer les cellules à l origine des ébauches vertébrales (vers le 23 e jour). 19 Coupe transversale d une embryon au 34 e jour D après G.PRADAL (4)

20 Les masses musculaires du membre supérieur sont issues de la migration des cellules du myotome des métamères C3 à D2 (3 e cervical au 2 e thoracique). La différenciation in situ des centres de chondrifications séparent les masses musculaires en : - une masse myogène ventrale qui donnera les muscles fléchisseurs et pronateurs du membre supérieur - et une masse myogène dorsale les muscles extenseurs et supinateurs. Avant même la fin de la différenciation du tube neural et la fin de la migration des cellules du sclérotome, des cellules nerveuses migrent vers le myotome de façon concomitante à l apparition des ganglions nerveux. La migration des ébauches musculaires entraîne dans leur migration leur innervation, conservant ainsi leur innervation originelle. (5) Le biceps brachial apparaît donc au cours de la 4 e semaine de développement in utero après migration des cellules des myotomes innervés par C5 et C6. 20

21 D Fonction Le biceps brachial participe à trois mouvements : - la flexion du bras sur l épaule : associé à un mouvement de bascule en avant de la scapula, l élévation du bras fait intervenir les muscles deltoïde, supra-épineux, grand pectoral, coraco-brachial et le biceps brachial. Ce mouvement peut atteindre la verticale complète avec la mise en hyperextension du rachis cervical. - la flexion de l avant-bras sur le bras : ce mouvement atteint une amplitude totale de 140, car il est limité par la tension des ligaments postérieurs du coude, le contact entre le processus coronoïde et la fossette coronoïdienne et par les masses musculaires antérieures du bras et de l avant bras. Le muscle brachial participe au mouvement avec le biceps. - la mise en supination de la main : le biceps brachial est le principal muscle supinateur en effet son action est supérieure à celle du muscle supinateur qui complète donc son action. De la pronation maximale à la supination maximale l amplitude du mouvement est de 120 Ces trois mouvements associés permettent de porter la main à la bouche. (3) 21

22 III - matériel et méthodes A - Matériel Les dissections ont porté sur : Deux sujets pour l étude anatomique : - le membre supérieur droit frais d un sujet féminin de 96 ans - le membre supérieur droit frais d un sujet féminin de 82 ans, sujet sur lequel une mesure a également été effectuée (sujet 9) Huit sujets pour les mesures morphométriques : - les membres supérieurs droit et gauche frais d un sujet masculin de 89 ans - les membres supérieurs droit et gauche frais d un sujet masculin de 76 ans - les membres supérieurs droit et gauche frais d un sujet féminin de 75 ans - les membres supérieurs droit et gauche frais d un sujet féminin de 85 ans - les membres supérieurs droit et gauche frais d un sujet masculin de 69 ans - les membres supérieurs droit et gauche frais d un sujet féminin de 86 ans - les membres supérieurs droit et gauche frais d un sujet masculin de 52 ans - les membres supérieurs droit et gauche frais d un sujet masculin de 93 ans Lors des dissections ont été utilisés : pinces à disséquer, bistouri, écarteurs, ciseaux et triple décimètre. 22

23 B - Méthode Les deux premiers sujets ont été étudiés après prélèvement complet du membre supérieur en conservant l articulation gléno-humérale et donc la scapula, mais en sectionnant l articulation acromio-claviculaire. Pour les sujets utilisés dans l étude morphométrique, le nerf musculo-cutané a été abordé par une voie d abord interne. Au cours de cet abord interne, le bras est positionné en abduction à 90, l avant-bras étant en supination. La peau est incisée sur une dizaine de centimètre à la partie haute du biceps. Après section du fascia brachial sur une longueur équivalente, le pédicule vasculo-nerveux du bras est récliné vers le bas tandis que le biceps brachial est récliné vers le haut. Cette manœuvre permet de visualiser le nerf musculo-cutané à la sortie du muscle coraco-brachial. Le nerf circule dans un amas graisseux et les branches destinées au biceps brachial sont repérables de part leur proximité aux rameaux vasculaires destinés à ce même muscle. 23

24 Haut Latéral Incision cutanée Haut Latéral Incision du fascia brachial et mise en évidence de la branche nerveuse pour le biceps brachial 24

25 IV - résultats A - Mesures sujet et âge masculin 89 ans (1) masculin 76 ans (2) féminin 75 ans (3) féminin 85 ans (4) masculin 69 ans (5) féminin 86 ans (6) masculin 52 ans (7) masculin 93 ans (8) féminin 82 ans (9) moyen de conservation frais frais frais frais frais frais frais frais bras A - longueur du bras (mm) B - distance processus coracoïde division pour le biceps brachial (mm) C - distance division pour le biceps - épicondyle médial (mm) Dt G Dt G / /168 Dt G Dt G Dt G / /184 Dt / /135 G / /146 Dt G Dt G frais Dt Tableau 1 : mesures effectuées lors des travaux de dissection En rouge : mesures si deux branches d origines distinctes 25

26 B - Variations anatomiques observées - Bras droit du sujet n 1 : pas de perforation du muscle coraco-brachial, le nerf musculo-cutané né du nerf médian avec le nerf du brachial. - Bras gauche du sujet n 1 : le nerf musculo-cutané naît juste après la perforation du coraco-brachial. - Bras gauche du sujet n 2 : deux branches pour le biceps naissent du nerf musculocutané à environ 1cm de la perforation du muscle coraco-brachial. - Bras droit du sujet n 5 : un tronc de 5 mm abandonnant deux branches pour le biceps. C Analyse des mesures sujet bras A en mm B en mm C en mm B/A C/A 1 Dt ,36 0,67 G ,36 0,63 2 Dt ,43 0,57 G ,5 0,48 0,52 3 Dt ,43 0,6 G ,4 0,58 4 Dt ,4 0,62 G ,45 0,59 5 Dt ,45 0,66 G ,44 0,59 6 Dt ,5 140,5 0,47 0,48 G ,5 0,48 0,53 7 Dt ,47 0,53 G ,46 0,58 8 Dt ,36 0,64 G ,39 0,67 9 Dt ,44 0,54 Tableau 2 : analyse des mesures 26

27 Les mesures notées en rouge sont des moyennes (moyenne de la distance entre les deux branches destinées au biceps brachial chez les sujets présentant deux origines distinctes A en mm B en mm C en mm B/A C/A moyenne 312,24 133,5 180,97 0,427 0,588 Tableau 3 : moyennes des mesures Les données utilisées seront celles concernant le rapport B/A. Ecart-type de B/A : s = 0,0404 Graphique n 1 Intervalle de Confiance = moyenne +/- T α/2 x (s/n) Avec : - T α/2 : constante de student (car n 30) - n : nombre de mesures Donc IC = [0,40 ; 0,45] 27

28 V discussion L hypertonie spastique du membre supérieur est source de handicap. En effet, elle entrave la motricité résiduelle, engendre des difficultés dans la réalisation des gestes de la vie quotidienne et est inesthétique. La spasticité a des causes variées, elle peut être due à un traumatisme crânien ou de la moelle spinale, un AVC, ou encore à une maladie neurodégénérative (sclérose en plaque ). La gravité de la spasticité est évaluée par l échelle d Ashworth (1964) modifiée (1987) par Bohannon : - 0 : pas d augmentation du tonus - 1 : légère augmentation avec une résistance minime en fin de mouvement - 1+ : légère augmentation avec résistance en début de mouvement - 2 : augmentation important du tonus pendant la totalité du mouvement, le membre restant facilement mobilisable. - 3 : augmentation importante avec mobilisation passive difficile du membre - 4 : rigidité importante, membre en flexion ou en extension. La prise en charge thérapeutique tient compte de la gravité de la spasticité, de l affection initiale et de la réponse au traitement, après évaluation de l efficacité Le traitement médicamenteux consiste en l utilisation de molécules antispastiques d action centrale ou périphérique par voie orale : - le baclofène, agoniste GABA, - le tizanide, agoniste des récepteurs α2 adrénergiques, - le dantrolène sodique, seul antispastique d action périphérique inhibe les mouvements calciques au niveau de la fibre musculaire. Mais ce type de traitement est parfois limité par les effets secondaires (sédation pour le baclofène, hépatotoxicité pour le tizanide) et une résistance de la spasticité. 28

29 Il est également possible d effectuer des dénervations chimiques soit par un bloc nerveux soit par un bloc intramusculaire. Les substances actives utilisables sont l alcool, le phénol et la toxine botulique A. La toxine botulique se fixe au niveau de la jonction neuromusculaire, en présynaptique, et empêche la libération d acétylcholine bloquant ainsi l influx nerveux. Les effets sont transitoires (trois à quatre mois) et nécessite donc de réitérer l injection. Cependant, la répétition de l injection peut mener au développement d un mécanisme d immuno-résistance rendant la toxine inefficace. La neurochirurgie permet de réduire la spasticité de façon définitive. Les techniques consistent en la section de structure nerveuse : - DREZotomie : section au niveau de la partie latérale de la zone d entrée de la corne postérieure. - Rhizotomie postérieure : section partielle de la racine postérieure Ces deux techniques sont utilisées dans le cadre de la spasticité diffuse ou régionale. - neurotomie périphérique sélective : cette technique consiste en la section partielle des nerfs moteurs périphériques. Les fibres sectionnées, après repérage par stimulation électrique, sont les fibres Ia, Ib et II intervenant dans le réflexe myotatique. Bien que concernant en partie les fibres motrices α et γ, la section partielle permet de conserver une force musculaire résiduelle Cette technique est indiquée dans la spasticité localisée. L objectif de cette étude est de déterminer le niveau de division du nerf musculo-cutané afin de faciliter l abord de la branche nerveuse destinée au biceps brachial dans le cadre du traitement neurochirurgicale de la spasticité du membre supérieur. Comme l indique le graphique numéro 1, les mesures ne suivent pas une répartition selon la loi normale. Cela ne permet pas d obtenir un intervalle de confiance fiable. En effet, l intervalle de confiance calculé est [0,40 ; 0,45] avec un risque α à 5%. 29

30 Or 9 des 17 mesures de cette étude sont hors des bornes de cet intervalle. Ces résultats ne sont donc pas significatifs. Cette étude ne permet d avoir qu un aperçu de la position de la division du musculocutané pour le biceps brachial. En effet, seule la moyenne des distances «processus coracoïde division pour le biceps brachial» permet de localiser approximativement la naissance de cette branche nerveuse à 13,5 cm (133,5 mm exactement) du processus coracoïde, mais cette moyenne ne tient pas compte d une variable importante : la longueur du bras de chaque sujet. La non-validité des résultats ne semble pas due à une erreur ou à un biais lors des mesures car pour chacune d elle la même méthode a été utilisée. Ainsi, si elle avait existée, cette erreur aurait été présente sur chaque mesure et n aurait pas perturbé la répartition des données. Pour que les résultats de cette étude soient valables, il aurait fallu étudier plus de sujets afin d obtenir des données avec une meilleure répartition (selon une courbe de Gauss). 30

31 VI - Conclusion La neurochirurgie, avec notamment les neurotomies sélectives, permet d améliorer la condition du patient. Elle doit prendre place lorsque la spasticité résiste à la prise en charge médicale (résistance aux traitements médicamenteux ou immuno-résistance à la toxine botulique) et avant l apparition de désordres orthopédiques (rétraction musculotendineuse, déformation articulaire). Une étude de plus grande ampleur permettrait de calculer un intervalle de confiance fiable afin de déterminer le point d abord le plus proche de la division du nerf musculocutané et de limiter la taille de l incision nécessaire à la neurotomie sélective. 31

32 REFERENCES : - 1 : C. Libersa, «Schémas de travaux pratiques d Anatomie», fascicule 3 : le membre supérieur - 2 : Frank F. Netter, «Atlas d Anatomie Humaine» 3 e édition - 3 : H. Rouvière et A. Delmas, Anatomie Humaine TOME 3 : «membres et système nerveux central» - 4 :G.Pradal, Embryologie Humaine Elémentaire, «l individu de sa naissance à sa mise au monde» : P. Kamina, «Précis d Anatomie Clinique» TOME 1 - T.Deltombe, T.Gustin, P.De Cloedt, J.-F. De Wispelaere, P.Laloux, «la prise en charge interdisciplinaire du traitement de la spasticité», Louvain Med. 121 : , K.Garces, A.McCormick, L.McGahan, B.Skidmore, «Etude méthodique de la toxine botulique A dans la spasticité des membres supérieurs ou des membres inférieurs», rapport technologique n 51 février 2005, office canadien de coordination de l évaluation des technologies de la santé. 32