LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE

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1 Aurélie Marion Domenech cours du 28/03 Module 3 cancéro LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE Suite du cours III - BILAN DE LA MALADIE A - BILAN D'EXTENSION 1) recherche d'adp profondes - adénopathie symétrique, +/- diffuse ( par exemple, si on a des adénopathies au niveau cervical, on en recherche au niveau inguinal, axillaire ) - hépato et slénomégalie On fait une échographie abdominale pour voir la taille de la rate, les adénopathies On ne le fait pas pour des adénopathies rétropéritonéales. La recherche est moins intensive que dans les lymphomes. 2) recherche de localisations viscérales Selon les signes cliniques, on fait par exemple en cas de douleur gastrique une fibroscopie (pour voir les localisations digestives). Au niveau cutanée, on peut chercher des lésions indurées (visibles à l'oeil nu, lors de l examen clinique). B - BILAN IMMUNITAIRE 1) protéinogramme Donne la quantité d'immunoglobuline produite hypogammaglobulinémie (50% cas) Conséquences vis à vis de la susceptibilité aux infections dysprotéinémie monoclonale (10% cas) Modification de la régulation de la synthèse des immunoglobulines Possible dans un cas non tumoral (SIDA) 2) test de Coombs direct Test systématique auto-anticorps anti-érythrocytaires (10% cas) La dysrégulation de la production des Ac peut conduire à la production d'auto Ac -> Anémie hémolytique patente. 1

2 C - RECHERCHE DE COMPLICATIONS 1) complications hématologiques insuffisance médullaire Au départ non, elle vient progressivement (évolution de la maladie). Ca va étouffer la moelle osseuse par envahissement. cytopénie auto-immune Déterminé avec le test de Coombs Peut être une anémie hémolytique auto-immune, ou un purpura thrombopénique autoimmune. On traite une anomalie auto-immune par des corticoïdes. 2) infections ++ Pneumopathies : infections ORL, otites... zona On peut donner des immunoglobulines polyvalentes durant les mois d'hiver mais il faut une hypogammaglobulinémie, sinon ça ne sert à rien. 3) association à un cancer Lymphome = syndrome de Richter Ce n'est pas le même clône que LLC, c'est un autre cancer qui se greffe. Le syndrome de Richter : grosse adénopathie qui «pousse», on donne un traitement spécial lymphome. On enlève aussi l'adénopathie. Cancer non hématologique Par exemple: cancer de l'estomac (d où si des symptômes digestifs, la fibroscopie), du colon, de la prostate...tout cancer peut être favorisé par cette maladie. D - CLASSIFICATION PRONOSTIQUE = Classification de J.L. Binet 1) stade A (45% patients) < 3 aires ganglionnaires (splénomégalie = 1 aire) Hb 100 g/l et plq 100 x 10^9 /l => Pas de signe d'insuffisance médullaire 2) stade B (40% patients) 3 aires ganglionnaires Hb 100 g/l et plq 100 x 10^9 /l => Pas de signe d'insuffisance médullaire 3) stade C (15% patients) Hb < 100 g/l ou plq <100 x 10^9 /l Véritable insuffisance médullaire. On fait un myélogramme. Le traitement se fait maintenant dès le stade B. 2

3 IV - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL A - HYPERLYMPHOCYTOSES A LYMPHOCYTES MATURES Jamais chez l'enfant (viroses, coqueluche) +++ 1) maladie de Waldenström Gammapathie monoclonale Myélogramme : lymphocytes et plasmocytes Serum : Ig M monoclonale (à l'aide d'un protéinogramme) 2) maladies virales Contexte infectieux (MNI, grippe, hépatite...) => on contrôle à nouveau la NFS Hyperlymphocytose transitoire B - HYPERLYMPHOCYTOSES A LYMPHOCYTES ANORMAUX 1) leucémies à tricholeucocytes (rares) Les LB ont un aspect chevelu, sur la surface de leur membrane plasmique il y a des spicules. Adulte > 50 ans Splénomégalie +++ NFS : Pancytopénie ± hyperlymphocytose (tricholeucocytes) BOM : Myélofibrose intense + infiltration massive de tricholeucocytes Rappel : avec un myelogramme, on ne ramène que du sang Traitement anti-tumoral : IFNα ou analogues des purines (DCF, 2-CdA) 2) syndromes mononucléosiques Contexte infectieux : MNI, Rubéole, CMV, Hépatite, toxoplasmose Sang : lymphocytes hyperbasophiles polymorphes Sérologies Virales pour la MNI : on recherche les IgM anti BCA lors de primo infection On peut aussi rechercher le virus d'epstein Baar. 3) leucémies aiguës lymphoblastiques Hémorragie, fièvre, pâleur (insuffisance médullaire) Hémogramme : Pancytopénie + Leucoblastes Myélogramme : Leucoblastes 3

4 V - TRAITEMENT A - STADE A si stable, peu évolutif : abstention thérapeutique On surveille la personne : NFS tous les 3 mois, ensuite on espace. On fait un Coombs 1 fois /an, un protéinogramme, un bilan hépatique. si complications auto-immunes Prednisone (1 mg/kg/j) pendant 3-8 semaines B - STADES B ET C 1) Traitement de référence standard : Analogues des purines Fludarabine (dérivé fluoré de l'adénosine arabinoside) en perfusion per os ou IV + Endoxan (cyclophosphamide) per os ou IV + Rituximab (Ac anti-cd20) => Combinaison des 3 agents : protocole RFC ++ 2) Traitements alternatifs (chez sujets âgés ou fragiles) Fludarabine + Endoxan ou Chloraminophène (chlorambucil) (0,3 mg/kg/j) + Prednisone (1 mg/kg/j) per os en cures mensuelles de 5 jours ou en continu 3) En cas de cytopénie auto-immune en plus : Prednisone (1 mg/kg/j) en cure ponctuelle (3-8 semaines) ou mensuelles discontinues si manifestation chronique 4

5 GAMMAPATHIES MONOCLONALES I - DEFINITIONS On les découvre lors d'un examen systématique, lors de la réalisation d'un protéinogramme. gammapathie = anomalie de la synthèse protéique comportant une production d un ou plusieurs types d Ig 2 types de gammapathies : > gammapathie polyclonale > gammapathie monoclonale Valeurs normales : IgG : 8 16 g/l IgA : 1,2 4 g/l IgM : 0,8 1,7 g/l On peut faire un dosage des immunoglobulines par une autre méthode que l'électrophorèse des protéines -> dosage pondéral des immunoglobulines. Ceci peut provoquer des divergences de résultats entre les 2 méthodes. Lorsqu'on a le SIDA, on peu voir un dôme qui augmente => gammapathie polyclonale Pour les gammapathies monoclonales, on voit un pic fin sur une sous unité. Pour calculer l'augmentation, on calcule l'aire sous la courbe. L'électrophorèse des protéines reste une meilleure méthode que le dosage pondéral. II - ETIOLOGIES DES GAMMAPATHIES MONOCLONALES A - SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS 1) gammapathie monoclonale constante : maladie de Waldeström : Ig M maladie de Kahler : Ig G, A (D, E) Un seul plasmocyte qui prolifère. 2) gammapathie monoclonale inconstante : LLC (10% cas) Lymphomes (5-10%) (Maladie de Hodgkin ou LMNH) Une gammapathie n'est pas normal chez une personne jeune, donc on fait un scanner car souvent cette gammapathie est secondaire à un lymphome. 5

6 B - GAMMAPATHIES D'ACCOMPAGNEMENT 1) hépatopathies cirrhose, hépatite chronique On fait un bilan hépatique. 2) maladies auto-immunes polyarthrite rhumatoïde lupus On recherche des Ac anti noyau... 3) infections chroniques (rares) infections chroniques des voies urinaires ou biliaires tuberculose 4) maladies virales EBV, CMV, HBV, VIH 5) cancers ± discuté C - GAMMAPATHIES IDIOPATHIQUES (OU DE SIGNIFICATION INDETERMINEE OU MGUS) sujet âgé, signes négatifs +++ (dans Maladie de Kalher douleurs osseuses, syndrome tumoral (maladie de Waldenström), pas d'aeg..) pic modéré et stable < 30 g/l, plasmocytose médullaire < 10 % (si > : maladie de Kahler) conduite à tenir surveillance NFS, EPP tous les 6 mois Peut évoluer vers un myelome (gammapathie vraie) 6