Docteurs Mondet et Boyer

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1 VOUS AVEZ DES QUESTIONS CONCERNANT LE DEPISTAGE ET LA DETECTION PRECOCE DU CANCER DE PROSTATE? VOICI QUELQUES ELEMENTS DE REPONSE. POURQUOI? POURQUOI PAS? POUR QUI? COMMENT? Docteurs Mondet et Boyer 05/01/2015 1

2 Quelques questions suscités par le dépistage du cancer de prostate 1. Quelle différence y t-il entre le «dépistage organisé» et la «détection précoce individualisée» du cancer de prostate? 2. Pourquoi faire une détection précoce individualisée du cancer de prostate? 3. Pourquoi est-il recommandé de faire une détection précoce individualisée du cancer de prostate alors que ce cancer ne bénéficie pas d un programme de dépistage organisé? 4. Pourquoi n y a t il pas de programme de dépistage organisé du cancer de prostate alors qu un tel programme existe pour le cancer du sein ou du colon? 5. Quels sont les critères auxquels un cancer doit répondre pour justifier d un dépistage organisé? 6. Le cancer de prostate est il un problème de santé publique? 7. Qui est concerné par la détection précoce individualisée du cancer de prostate et qui ne l est pas? 8. En quoi consiste la détection précoce individualisée du cancer de prostate? 9. Mon dosage sanguin de PSA est supérieur à 4 ng/ml. Est ce que j ai un cancer de prostate? 10. Y a t-il une valeur du PSA en dessous de laquelle je peux être sûr de ne pas avoir de cancer de prostate? 11. Le toucher rectal et le dosage du PSA ne sont-ils pas des examens dépassés? 05/01/2015 2

3 Quelle différence y t-il entre le «dépistage organisé» et la «détection précoce individualisée» du cancer de prostate? Dans les deux cas l objectif est le même : détecter, au plus tôt, en l'absence de symptômes, un cancer ou des lésions susceptibles d'évoluer vers un cancer. L'intérêt du dépistage est de pouvoir détecter précocement un cancer, de mieux soigner le patient et de limiter la lourdeur des traitements et des séquelles éventuelles. La différence entre les deux termes tiens à la manière dont la détection va être effectuée. Elle peut être réalisée dans le cadre d'un programme organisé par les autorités de santé publique : dans ce cas on parle de «dépistage organisé». A ce jour, seul le cancer du sein et le cancer colorectal font l objet d un dépistage organisé en France. La détection peut également être réalisée de façon individuelle, à l'initiative du professionnel de santé ou du patient. Afin de bien distinguer la modalité de la détection qui est utilisée, on préfère employer le terme de «détection précoce individualisée» pour le dépistage du cancer de prostate, qui ne fait pas l objet d un programme de «dépistage organisé». 05/01/2015 3

4 Pourquoi faire une détection précoce individualisée du cancer de prostate? Afin de détecter à un stade localisé, à un moment de l histoire naturelle de la maladie où la guérison est encore possible, les cancers de prostate agressifs dont l évolution a une forte probabilité d altérer la qualité et l espérance de vie. 05/01/2015 4

5 Pourquoi est-il recommandé de faire une détection précoce individualisée du cancer de prostate alors que ce cancer ne bénéficie pas d un programme de dépistage organisé? Parce que le cancer de prostate n est pas univoque. Certains cancers sont agressifs et vont altérer la qualité et l espérance de vie, alors que d autres ont une agressivité moindre et leur évolution n impactera ni la qualité ni l espérance de vie. La balance bénéfices risques des traitements du cancer de prostate peut être très en faveur des traitements en cas de cancer agressif, alors qu elle peut être très en faveur de l absence de traitement pour les cancers de moindre agressivité. La détection précoce individualisée oriente le dépistage, dans le but de privilégier le diagnostic des cancers agressifs ; pour cette raison, cette démarche est recommandée par un grand nombre de sociétés savantes. Alors qu un programme de dépistage organisé aurait pour conséquence le diagnostic de tous les cancers, y compris ceux dont l évolution n altérerait ni l espérance ni la qualité de la vie. Le dépistage de ces derniers, risquerait d aboutir à infliger aux hommes dépistés, les conséquences de traitements non justifiés. 05/01/2015 5

6 Pourquoi n y a t il pas de programme de dépistage organisé du cancer de prostate alors qu un tel programme existe pour le cancer du sein ou du colon? Pour qu un programme de dépistage organisé d un cancer soit mis en place, il faut plusieurs conditions dont deux essentielles: la première est que le cancer doit être fréquent avec une histoire naturelle univoque, aux conséquences graves sur l espérance et la qualité de vie. La seconde condition est qu il faut disposer d un test de dépistage performant, facile d utilisation et bon marché. On peut identifier 2 raisons pour ne pas mettre en place de programme de dépistage organisé du cancer de prostate. La première raison est que tous les cancers de prostate n ont pas la même agressivité. Certains cancers sont agressifs et vont altérer la qualité et l espérance de vie alors que d autres ont une agressivité moindre dont l évolution n impactera ni la qualité ni l espérance de vie. La seconde raison est qu on ne dispose pas actuellement d un test de dépistage performant qui permettrait facilement et à faible cout de ne dépister que les cancers de prostate agressifs, qui justifient d un traitement. La balance bénéfices risques des traitements du cancer de prostate peut être très en faveur des traitements en cas de cancer agressif alors qu elle peut être très en faveur de l absence de traitement pour les cancers de moindre agressivité. Le dépistage systématique de ces derniers, risquerait d infliger aux hommes dépistés, les conséquences de traitements non justifiés. 05/01/2015 6

7 Quels sont les critères auxquels un cancer doit répondre pour justifier d un dépistage organisé? 1 : le cancer doit présenter un problème de santé publique (fréquence et gravité) 2 : le cancer doit avoir un stade latent reconnaissable 3 : l histoire naturelle du cancer doit être correctement comprise 4 : il existe un traitement efficace 5 : il doit exister un test performant pour le dépistage 6 : le test de dépistage doit être acceptable pour la population 7 : le dépistage doit apporter un bénéfice en termes de santé publique 8 : les bénéfices doivent intégrer des facteurs économiques Concernant le cancer de prostate, les études présentent des résultats contradictoires vis à vis de certains de ces critères ; en particulier les n 5 et n 7. 05/01/2015 7

8 Le cancer de prostate est il un problème de santé publique? Le cancer de prostate est bien un problème de santé publique. Les 2 critères qui font d une maladie un problème de santé publique sont sa fréquence et sa gravité Le cancer de prostate est le cancer le plus fréquent chez l homme ( nouveaux cas par an) devant le cancer du poumon ( nouveaux cas) et le cancer colorectal ( nouveaux cas) ; chiffres 2012* Le cancer de prostate est la 3 ème cause de décès par cancer chez l homme (8 900 décès) derrière le cancer colorectal (9 200 décès) et le cancer du poumon ( décès par an) ; chiffres 2012* Source InVS «les chiffres du cancer en France entre 1980 et 2012» 05/01/2015 8

9 Qui est concerné par la détection précoce individualisée du cancer de prostate et qui ne l est pas? L AFU (Association Française d Urologie) recommande une détection précoce individualisée du cancer de la prostate chez les hommes sains à partir de 50 ans. L AFU recommande de descendre l'âge de détection à partir de 45 ans chez les hommes à haut risque de cancer de la prostate : origine afroantillaise ou antécédent familial de cancer de prostate (au moins 2 cas collatéraux ou de survenue avant 55 ans). La détection n est pas recommandée chez les hommes d un âge avancé (de plus de 75 ans) ou ayant une ou plusieurs maladies sévères grevant leur espérance de vie. Progrès en Urologie (2013), Suppl. 2 S69-S102: recommandations en Onco-urologie /01/2015 9

10 En quoi consiste la détection précoce individualisée du cancer de prostate? La détection précoce individualisée est fondée, dans un premier temps et pour la population concernée, sur 2 examens : - le toucher rectal (une zone dure fait suspecter un cancer et justifie à elle seule des biopsies prostatiques, quelque soit la valeur du PSA) - le dosage sanguin du PSA total (La valeur seuil du PSA total qui fait suspecter un cancer est classiquement de 4 ng/ml). Les modalités de suivi et l intervalle entre les dosages du PSA total sont fonction de la valeur initiale du PSA et de la cinétique d évolution. Une suspicion de cancer sur l un ou l autre de ces 2 examens doit faire discuter la réalisation d un troisième examen : - les biopsies de prostate, qui seules permettent d établir le diagnostic de cancer La détection précoce individualisée doit être accompagnée d une information éclairée sur les modalités, les enjeux et les risques éventuels liés aux différentes stratégies de prise en charge avec pour objectif essentiel de ne pas méconnaître un cancer agressif. 05/01/

11 Mon dosage sanguin de PSA est supérieur à 4 ng/ml. Est ce que j ai un cancer de prostate? Non pas nécessairement. Le PSA est un marqueur spécifique de la prostate mais pas de la maladie qu elle peut développer. Le PSA peut être augmenté aussi bien dans la maladie bénigne de la prostate (adénome ou hypertrophie bénigne de prostate, prostatite ) que dans le cancer de prostate Il paraît raisonnable de conseiller de contrôler un premier dosage du PSA qui serait supérieur à 4 ng/ml, compte tenu des variabilités possibles du marqueur Toutefois, la probabilité de se voir diagnostiqué un cancer de prostate augmente avec la valeur du PSA. Elle est de 25 à 35% pour un PSA compris entre 4 et 10 ng/ml et de 50 à 80% si le PSA est supérieur à 10 ng/ml* Lorsque le PSA est compris entre 4 et 10 ng/ml, 70% des cancers diagnostiqués sont localisés à la prostate et donc de bon pronostic*. * Progrès en Urologie (2013), Suppl. 2 S69-S102: recommandations en Oncourologie /01/

12 Y a t-il une valeur du PSA en dessous de laquelle je peux être sûr de ne pas avoir de cancer de prostate? Malheureusement non! Quelque soit sa valeur, le PSA est associé à un risque de cancer (agressif ou non). Mais bien évidement le risque augmente avec la valeur du PSA. Le seuil de 4 ng/ml est habituellement retenu pour faire raisonnablement suspecter un cancer de prostate. C est pour cette raison que la détection précoce individualisée du cancer de prostate associe nécessairement le dosage du PSA et le toucher rectal. Certain cancers de prostate parfois très agressifs, se révèlent par une anomalie du toucher rectal alors que le dosage du PSA est normal 05/01/

13 Le toucher rectal et le dosage du PSA ne sont-ils pas des examens dépassés? EN 1 ère INTENTION: quand aucune biopsie de prostate n a jamais été réalisée Le toucher rectal et le dosage sanguin du PSA total restent à ce jour les seuls examens recommandés pour effectuer une détection précoce individualisé du cancer de prostate en 1 ère intention. Une anomalie constatée sur l un ou l autre de ces 2 examens justifie la réalisation de biopsies de prostate. L échographie de prostate n a aucune indication dans la détection précoce du cancer de prostate. L IRM de prostate pourrait avoir un intérêt pour repérer des cibles à biopsier en 1 ère intention EN 2ème INTENTION: quand des biopsies de prostate ont déjà été effectuées sans trouver de cancer Si un doute persiste sur la possibilité d un cancer de prostate malgré des biopsies de prostate négatives, plusieurs examens peuvent être proposés sans qu il n y ai des recommandations précisent sur leur utilisation Dosage du PSA libre et du PSA total Densité du PSA et vélocité du PSA Index PHI Score PCA3 urinaire IRM de prostate pour repérer des cibles à biopsier Progrès en Urologie (2013), Suppl. 2 S69-S102: recommandations en Onco-urologie 2013 Progrès en Urologie (2013), Suppl. 2 S69-S102: recommandations en Onco-urologie /01/

14 Pour plus de renseignements sur les questions suscités par le dépistage du cancer de prostate, n hésitez pas à en parler à votre urologue 05/01/