Exploration des dysfonctionnements thyroïdiens

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1 Exploration des dysfonctionnements thyroïdiens Le diaporama de M. Guilloteau est disponible sur l'ent. Attention, il faut récupérer celui qui se nomme «exploration thyroïde» et non «la thyroïde» (qui est celui de l'année dernière). Seuls les commentaires ajoutés par le prof ont été retranscrits ici. Diapo 2 : 10% des nodules sont des cancers ( 90% sont donc non cancéreux!) Diapo 3 : L axe hypothalamo-hypophysaire permet de contrôler la sécrétion thyroïdienne. L hypothalamus secrète la TRH (hormone thyréotrope) de courte demi-vie qui stimule la l hypophyse. L hypophyse à son tour secrète de la TSH (thyréostimuline) qui stimule la glande thyroïdienne. Diapo 4: Au niveau du follicule thyroïdien on trouve deux types de cellules : les thyréocytes (cellules de la glande thyroidienne). les cellules claires = cellules C (originaire de la crête neuronale) qui secrètent la calcitonine. Les ions iodures (au niveau sanguin) sont captés par les thyréocytes grâce à un symporteur. Les I- se retrouvent donc dans la cellule puis ils sont oxydés par une peroxydase en I+. Ils sont ensuite incorporés dans le noyau de la tyrosine. L'iode est liée à tyrosine, formant la monoiodotyrosine (MIT) ou diiodotyrosine (DIT). L association de MIT et de DIT permet d obtenir T3, et l association de 2 DIT : T4. T3 et T4 sont stockés au niveau de la thyroglobuline. T3 et T4 sont libérés dans la circulation sanguine par protéolyse. Seule la fraction libre est active!!! 80% du T3 présent dans la circulation sanguine, provient du T4. Le T4 permet de générer du T3 grâce à une réaction de désiodation.t3 est plus active que T4 (T4 est une prodrogue). Diapo 5 : Explorations : la TRH ne se dose pas! (le prof a dit que si vous m'étiez ça sur la copie c'était 0 alors ne le mettez pas!) La raison : sa demi-vie est de quelques minutes donc on ne peut pas la doser. dosage de la TSH (hormone hypophysaire) ( à savoir par cœur) dans le sang, on peut faire le dosage de la T4 BPG (thyroxine binding globuline = TBG) T4-TBPA (thyroxine binding pré-albumine = TBPA) T4-albumine On s intéresse uniquement aux pourcentages de la fraction libre : FT4. ( Ne pas mettre sur la copie que l'on dose la T4 ou la T3 total car c'est faux!) Attention à la grossesse et à la contraception, dans ses situations le nombre de transporteurs des hormones thyroïdiennes augmente. Donc aucune utilité de doser la fraction totale on dose uniquement la fraction libre. 1

2 Diapo 6: HrT3 et HT3 diffèrent par la position d'un atome d hydrogène sur le noyau aromatique. (Ne pas apprendre la formule de la T4). Attention les transporteurs sont modifiés par la physiopathologie (grossesse...) d où une variation de T3/T4. Attention à l amiodarone qui bloque une enzyme: la désiodase et entraîne ainsi une diminution de T3 alors que la TSH est normale. On parle de syndrome de basse T3 d'où la nécessité d'une surveillance thérapeutique. Diapo 7 : A savoir!!! Développement : rôle de facteur de croissance (nanisme) rôle dans SNC (crétinisme) si hypothyroïdie : on traite dés les premières semaines de vie. Métabolisme : amaigrissement lipolyse stimulation du cœur (tachycardie), de l'intestin. Diapo 8 :A savoir aussi!!! Moyens d exploration: Il est possible d'injecter de la TRH pour faire une stimulation (mais on ne la dose pas) Hormone hypophysaire: dosage de la TSH en 1er intention Imagerie: scintigraphie, échographie de la thyroïde Hormones thyroïdiennes: fraction libre sanguine Iodémie et iodurie sanguines Anticorps (antithyroglobuline, antipéroxydase et antirécepteurs) Thyroglobuline: normalement la thyroglobuline est absente du sang, mais si il existe un cancer la thyroglobuline peut être retrouvé dans le sang. Calcitonine :elle est aussi absente du sang, mais si il existe un cancer la thyroglobuline peut être retrouvé dans le sang. Diapo 10 : Dans les cancers de la thyroïde, l'imagerie regroupe l'échographie et la ponction des nodules (ponction à l'aiguille) puis analyse cytologique. Diapo 11: TSH: dosage de 1ère intention Hormones libres: FT4 en 2ème intention et FT3 en 3ème intention. Diapo 12: Méthode de dosage: la TSH est une hormone glycoprotéique (comme FSH et LH) qui est constituée d une sous unité α et β. Les anticorps dirigés contre la sous unité α ne sont pas très spécifiques puisque FSH et LH ont aussi une sous unité α. Donc on utilise un deuxième anticorps qui est marqué et beaucoup plus spécifique puisque dirigé vers la sous unité β. Ce 2ème anticorps devra être mis en excès. A partir d une courbe d étalonnage et du signal on peut retrouver la concentration. 2

3 Diapo 13 : On utilise le dosage ultrasensible afin de doser des diminutions de TSH jusqu à 0.01 μui/ml. Dans une hyperthyroïdie, il y a un rétrocontrôle négatif ainsi la TSH est basse et T4 élevé. Mais il faut penser à vérifier les signes cliniques. Diapo 14 : L'euthyroïdie (thyroïde normale) se situe entre 0,2 et 4 µui/ml. L'hyperthyroïdie est définit comme le déficit en hormones thyroïdiennes avec une TSH basse. Quand on est entre 0,05 et 0,2 µui /ml, on fait un test à la TRH. L'hypothyroïdie est définit avec une TSH élevée. De même, il est nécessaire de faire un test à la TRH quand on se trouve autour de 4µUI/ml. Diapo 15 : Test à la TRH : ce test aide au diagnostic mais est de moins en moins utilisé (voir très rarement). On injecte par voie IV un dérivé synthétique qui va mimer la TRH (TRH de synthèse). Ainsi on stimule l hypophyse et on observe un pic de TSH au bout de 30 minutes. Sujet normal : TSH augmente puis diminue. Sujet hypothyroïdien : TSH est élevée puisque il n'y a pas assez d' hormones thyroïdiennes. Sujet hyperthyroïdien : il ne répond pas au TRH pas d augmentation de TSH. Diapo 17: pas à apprendre par cœur Dosage des hormones libres : Le problème est que la T4 libre est en équilibre avec la T4 liée aux protéines plasmatiques donc si on dose la T4 libre, il y a déplacement de l'équilibre et T4 se dissocie de la protéine plasmatique. Le dosage est alors perturbé: la quantité de T4 libre sera faussement élevée. Principe du dosage pour pallier à ce problème: On utilise des anticorps antit4 qui ont une grande affinité et qui ne perturbent pas l équilibre T4 lié et T4 libre. Ce dosage est un système par compétition puisqu'on apporte un analogue de T4 marqué qui peut aussi se lié à l anticorps antit4. Plus il y a du T4 libre et moins l analogue de T4 marqué va être fixé par l anticorps (le T4 marqué ne déplace pas le T4 lié aux protéines plasmatiques). Diapo 18: L hypothyroïdie entraîne une contraction musculaire, ce qui diminue la rapidité des réflexes. On mesure la rapidité des réflexes achilléens (extension du pied lorsque l'on percute le tendon d Achille). Attention aux formes frustres: les formes frustres correspondent aux hypothyroïdie où les signes cliniques sont non caractéristiques (par exemple les femmes enceintes et les sujets âgés. Chez les personnes âgées, l hypothyroïdie peut entraîner une démence et une altération de l'état général, le médecin peut alors diagnostiquer la maladie d Alzheimer et placer le patient en institution alors qu'un traitement anti-hypothyroidien aurait permis de soigner le patient.) Le traitement de ces hypothyroïdies est la tyroxine qui stimule le cœur d'où utilisée à posologie progressive chez le sujet âgé car cela peut entraîner un risque d'accident cardiaque. Le prof nous a précisé que le pharmacien ne devait en aucun cas faire un diagnostic au vue de résultat d'analyse. En gros, il fait comme si il ne savait pas car seul le clinicien est apte à faire ce diagnostic. 3

4 Diapo 19: Quand on suspecte une hypothyroïdie, on dose le taux TSH et de FT4. Dans 95% des cas, le taux de TSH est augmenté et celui de FT4 est abaissé: l hypothyroïdie est confirmée. Si les taux de TSH et de FT4 sont normaux, il n'y a pas d hypothyroïdie. Si le taux de TSH est diminué, il s'agit d'une hypothyroïdie haute (pathologie rare), les taux de FT4 et FT3 seront alors diminués. On réalise un test à la TRH. S'il est positif, l'anomalie vient de l'hypothalamus et s'il est négatif, l'anomalie se situe au niveau de l'hypophyse. Diapo 20 à 23: Quand l hypothyroïdie est confirmée ( TSH élevé et FT4 bas), on recherche une cause: thyroïdite (maladie de la thyroïde) ou hypothyroïdite post-thérapeutique. * Hypothyroïdie post-thérapeutique: Chirurgie (ablation de la thyroïde) Iode radioactif ATS (anti-thyroïdiens de synthèse) médicaments iodés ( ex: la cordarone apporte de l iode et bloque la désiodation de T4 en T3. Elle peut entrainer une hypo ou une hyperthyroïdie) Sels de Lithium *Thyroïdites: Thyroïdite lympho-plasmocytaire d Hashimoto: le fonctionnement de la thyroïde est perturbée par la production d'anticorps (Anticorps antithyroglobuline, Anticorps anti-peroxydase). Les anticorps entraînent un hypofonctionnement de la thyroïde et donc une hypothyroïdie. Elle peut être traitée par des AINS.De même, elle peut être associée à d autres pathologies comme l'insuffisance surrénalienne. Thyroïdite subaiguë de de Quervain: c'est un syndrome inflammatoire d'origine virale qui régresse spontanément. La thyroïde est douloureuse et il apparaît des douleurs oto-pharyngées à la déglutition. La biologie ne sert à rien car le bilan thyroïdien dépend de la phase de la maladie. Il n'existe qu'une seule méthode de confirmation du diagnostic clinique: la scintigraphie. Dans cette pathologie, la thyroïde apparaît «blanche» car elle ne capte pas l'iode. Diapo 24: Points particuliers: chez la femme enceinte: la femme enceinte sécrète de grandes quantités d'hcg qui va stimuler les récepteurs de la thyroïde et remplace ainsi la TSH. Ce qui perturbe la production de TSH. On ne dose donc pas la TSH chez une femme enceinte mais uniquement le FT4. sujets âgés: si on donne de la T4 à une personne âgée, cela entraîne une stimulation brutale du cœur et il y a un risque d'accidents cardiaques. Il faut donc augmenter progressivement les posologies en début de traitement chez les sujets âgés (pour les sujets jeunes on donne directement 120 à 130 μg/j de T4) 4

5 Diapo 25: Syndrome de basse T3: il y a blocage de la désiodation de T4 en T3, ce qui diminue les taux de T3 normale et augmente le taux de RT3. Diapo 26: L'hypothyroïdie néonatale: le dépistage de l'hypothyroïdie est obligatoire au 3ème jour suivant la naissance. On dose la TSH qui doit être supérieur à 25 μui/ml (attention cette norme est valable uniquement chez le nouveau-né car les taux de TSH sont toujours plus élevés chez les sujets jeunes). Le dosage de la TSH ne peut pas être fait avant le 3ème jour car les hormones thyroïdiennes maternelles sont encore présentes et faussent le dosage à cause du rétrocontrôle négatif inhibant l'hypophyse. Mais il ne faut pas non plus attendre trop longtemps après la naissance pour dépister l'hypothyroïdie car plus on attend et plus le retard de croissance et de développement cérébral est important. Le traitement sera de la thyroxine à vie. Diapo 29: Si l'hyperthyroïdie est primaire, le taux de TSH est diminué et le taux de T4 augmenté. Dans 5% des cas, il s'agit d'un adénome hypophysaire, la TSH est alors augmentée. Diapo 30: Pour la maladie de Basedow, on observe une exophtalmie marquée ainsi qu'un goitre diffus. Cependant, il faut faire attention car l'exophtalmie n'est pas observée dans tous les cas d'hyperthyroïdie (mais uniquement dans la maladie de Basedow.) La maladie de Basedow est une maladie auto-immune où la thyroïde est stimulée par des Ac qui miment la TSH et stimulent les récepteurs thyroïdiens. Il existent 2 types d'ac: Ac anti-peroxydase (90% des cas) qui ne sont pas spécifiques de cette maladie Ac anti-récepteurs de la TSH qui eux sont spécifiques à la maladie de Basedow Les anti-corps anti-recepteurs peuvent être bloquants ou stimulants mais ceci n'est plus recherché. La plupart sont stimulants d'où l'hyperthyroïdie. Diapo 31 : Les yeux sur la photo sont exorbités : on voit bien le blanc autour. Diapo 32 : On remarque bien que pou l'image de la thyroïde avec Basedow est bien plus blanche que la thyroïde normale. Diapo 33: Dans l'hyperthyroïdie, la scintigraphie est utile uniquement dans le cas des adénomes toxiques. L'adénome n'est pas un cancer. Il devient autonome et sécrète des hormones sans contrôle. Le reste de la thyroïde ne capte pas l'iode car la TSH est absente dans l'hyperthyroïdie. Pour détruire cet adénome on procède soit à l'ablation chirurgicale soit à l'irradiation par l'iode 131. Pour vérifier que le reste du parenchyme est fonctionnel, on peut faire une injection de TSH. 5

6 Diapo 38: Pour le cancer médullaire de la thyroïde : cancer des cellules claires qui ne sont pas spécifiques de la thyroïde (également dans les intestins etc), on recherche un taux augmenté de calcitonine. Pour le cancer thyroïdien, on fait un suivi par mesure des thyroglobulines. On sait que 50% de la population vieillissante en possède donc il ne faut pas alarmer les personnes âgées qui possèdent un nodule car dans la majorité des cas, il sont totalement bénins.. Le diagnostic repose sur la ponction de ceux-ci. Il existe deux types de nodules : ceux qui sont remplis de liquide, non echogènes. Ils sont bénins et on les retire soit par ponction soit par chirurgie. les nodules pleins, qui sont soit liquidiens donc bénins, soit avec du tissus malins dans 10% des cas. Le traitement se fait par exérèse chirurgicale puis on donne de la thyroxine aux patients pour qu'ils récupèrent. Au bout de quelques semaines on les met en hypothyroïdie qui fait exploser les taux de TSH. Ceci va permettre l'absorption par les cellules potentiellement présente de l'iode 131 administrée entraînant ainsi la destruction des cellules cancéreuses restantes même si il y a des métastases. Pour éviter de mettre le patient en hypothyroïdie, on procède de plus en plus à une injection de TSH exogène. Diapo 39: Pour la surveillance des cancers, on dose la thyroglobuline. Si le cancer est bien traité, on ne détecte pas de thyroglobuline. Si les cellules cancéreuses se développent, le taux de thyroglobuline augmente. On cherche à améliorer la sensibilité de ce test. Pour cela on peut injecter de la RH-TSH qui stimulent les cellules cancéreuses qui peuvent être présentes et leur faire produire ainsi d'avantages de thyroglobuline. Diapo 41: On rappelle que ce dosage n'a aucun intérêt dans le bilan phosphocalcique. Le cancer médullaire de la thyroïde: les cellules C sécrètent de grandes quantités de calcitonine. C'est un cancer héréditaire qui se développe lentement. Lorsqu'une personne en est atteinte, on procède à un dépistage familiale. Il n'existe aucun traitement, le but est donc de dépister les enfants de sujets atteints pour ensuite enlever la thyroïde. Pour cela, on réalise un test à la pentagastrine: un sujet porteur de microcarcinome secrète dix fois plus de calcitonine quand on lui donne de la pentagastrine. Diapo 43: La cytologie est plus importante que la scintigraphie lorsqu'il s'agit de nodule. Il faut juste s'assurer que la ponction est bien faite car on risque de passer à coté de cellules cancéreuses. Diapo 48 : Valeurs normales pour l'internat. Le prof nous a dit qu'à l'examen, il pouvait poser des questions comme par exemple : Quelles sont les diagnostics d'une hyper ou hypothyroïdie? Quels paramètre sont dosés? 6