L offre de soins dans les différentes régions d Algérie en 2014

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1 L offre de soins dans les différentes régions d Algérie en 2014 Pr. Larbi ABID «Structurer et articuler les territoires du Sud afin de les intégrer davantage aux dynamiques du territoire national» loi n du 29 juin L Algérie est un vaste pentagone de km 2 (plus grand pays d Afrique), divisé en 48 wilayas et 1541 communes pour une population résidente de 38,7 millions d habitants au 1er janvier Sur le plan géographique, on distingue 3 grandes régions : Nord de l Algérie (Tell) qui compte 25 wilayas, 4 % du territoire et 60 % de la population ; Les Hauts Plateaux qui compte 14 wilayas, 13 % du territoire et 30 % de la population ; Le Sud ou Sahara : qui compte 9 wilayas, 83 % du territoire et 10 % de la population. Le Tell représente le Nord du pays. C'est une zone située entre le littoral et les hauts plateaux au Sud. On y trouve la majeure partie des terres fertiles du pays. Le Tell est constitué en 25 wilayas sur le total de 48 wilayas, réparties sur trois zones géographique: Est, Ouest et Centre. Les Hauts Plateaux sont un relief bordant l Atlas Tellien au nord et l'atlas Saharien au sud. Ils parcourent en diagonale l'algérie du sud marocain au nord-ouest tunisien à une altitude moyenne de m. La végétation est de type steppique. Les étés sont généralement arides et les hivers rigoureux. L ensemble territorial des Hauts Plateaux est constitué en 14 wilayas réparties à travers trois espaces : Hauts Plateaux- Ouest, Hauts Plateaux-Centre, Hauts Plateaux-Est. Au Sud de l'atlas saharien s'étend l'immense désert du Sahara qui représente 80% de la superficie de l'algérie. Le Sahara se compose pour une grande part de plateaux rocheux et de plaines caillouteuses. Deux vastes régions de sables (le Grand Erg occidental et le Grand Erg oriental) constituent les principaux ensembles de reliefs dunaires du désert saharien et enfin au sud du Sahara s'étend le massif du Hoggar qui est une succession de hauts-plateaux désertiques qui s'élèvent en gradins, dominée dans sa partie centrale par d'imposants reliefs au profil dentelé, qui culminent à

2 2908 m au nord de Tamanrasset. Cette région du Sud est constituée de 09 wilayas réparties également en trois espaces : le Sud-Ouest, le Sud-Centre et le Sud-Est. Tenant compte de ces régions géographiques, des regroupements de population, des bassins de vie et d emploi, nous avons étudié l offre de soins dans neuf (09) régions géo-sanitaires en tenant compte de la loi n du 29 juin 2010 portant approbation du Schéma National d'aménagement du Territoire (SNAT 2025) basé sur les 4 lignes directrices que sont la durabilité des ressources, le rééquilibrage du territoire, l attractivité et la compétitivité des territoires et l équité sociale et territoriale (qui consiste à assurer le rattrapage des territoires à handicap et d'anticiper la mise à niveau des zones qui peuvent se voir distancer par le jeu de la compétitivité) au lieu et place des cinq (05) régions tel que fixée par le décret n du 14 juillet Les (9) espaces de programmation territoriale tels que prévus par le SNAT concernent: Au niveau du Tell 1. Le «Nord-Centre» qui comporte 10 wilayas : Alger, Blida, Boumerdes, Tipaza, Bouira, Médéa, Tizi Ouzou, Bejaïa, Chlef et Ain Defla ; 2. Le «Nord-Est» qui comporte 8 wilayas : Annaba, Constantine, Skikda, Jijel, Mila, Souk Ahras, El Tarf et Guelma ; 3. Le «Nord-Ouest» qui comporte 7 wilayas : Oran, Tlemcen, Mostaganem, Ain Témouchent, Relizane, Sidi Bel Abbes et Mascara. Au niveau des Hauts Plateaux 1. Les «Hauts Plateaux-Centre» qui comportent 3 wilayas : Djelfa, Laghouat et M Sila ; 2. Les «Hauts Plateaux-Est» qui comportent 6 wilayas : Sétif, Batna, Khenchela, Bordj Bou Arreridj, Oum El Bouaghi, Tébessa ; 3. Les «Hauts Plateaux-Ouest» qui comportent 5 wilayas : Tiaret, Saida, Tissemsilt, Naâma, El Bayadh. Au niveau du Sud 1. Le «Sud-Ouest» qui comporte 3 wilayas : Béchar, Tindouf, Adrar ; 2. Le «Sud-Est» qui comporte 4 wilayas : Ghardaïa, Biskra, El oued, Ouargla ; 3. Le «Grand-Sud» qui comporte 2 wilayas : Tamanrasset, Illizi. La loi relative à l aménagement et au développement durable du territoire national en 9 Espaces de Programmation Territoriale a pour objectifs : le développement d une économie territoriale mobilisant les capacités des espaces et les inscrivant dans des chaînes de croissance en mettant en place des dispositifs territoriaux différenciés renforçant l attractivité du territoire. Comme précisé dans cette loi, «ce n est ni un nouveau découpage administratif, ni de nouvelles institutions mais d une configuration géographique du territoire pour déboucher sur une carte de découpage en espaces de programmation territoriale en tant qu espace de concertation, de projets et de programmes communs à plusieurs wilayas. Il s agit d une division du territoire en ensembles cohérents en termes d aménagement et pour des nécessités méthodologiques qui relèvent de la logique spatiale. Les chances de vie des individus sont restreintes par des facteurs complexes d inégalité, il s agit en particulier des disparités dans les domaines de la santé, l éducation et le revenu qui existent dans le pays, avec une ampleur variable ; des

3 inégalités liées à la richesse, au sexe et à la situation géographique qui n opèrent pas isolément. Ces inégalités de développement humain et social qui divergent risquent de s accentuer et créer ainsi des écarts entre les espaces. L équité territoriale constitue la contrepartie d une politique d attractivité et de compétitivité. Elle constitue un gage d équilibre et de solidarité territoriale et elle contribue à la durabilité. Elle concilie également la cohésion sociale et l unité nationale avec l attractivité du territoire». «La politique d équité territoriale constitue la contrepartie et le complément d une politique de compétitivité et d attractivité du territoire». Les 09 régions que nous avons individualisées diffèrent quelques peu des 9 régions du SNAT (Bejaia fait partie de la région Nord-Est, le Grand-Sud a été inclus dans la région Sud-Est dans notre découpage) : 1. Région Nord Ouest qui comprend les 07 wilayas de : Ain Témouchent, Mostaganem, Oran, Sidi Bel Abbes, Relizane, Tlemcen, Mascara ; 2. Région Nord-Centre qui comprend les 09 wilayas de : Alger, Ain Defla, Chlef, Blida, Bouira, Boumerdes, Médéa, Tizi Ouzou, Tipaza ; 3. Région Nord Est qui comprend les 09 wilayas de : Annaba, Bejaia, Constantine, El Tarf, Guelma, Jijel, Skikda, Souk Ahras, Mila ; 4. Région Hauts Plateaux Ouest qui comprend les 05 wilayas de : Naâma, El Bayadh, Saida, Tiaret, Tissemsilt ; 5. Région Hauts Plateaux Centre qui comprend les 03 wilayas de : Djelfa, Laghouat, Msila ; 6. Région Hauts Plateaux Est qui comprend les 06 wilayas de : Batna, Bord Bou Arreridj, Oum El Bouaghi, Khenchela, Sétif, Tébessa ; 7. Région Sud Ouest qui comprend les 03 wilayas de : Adrar, Bechar, Tindouf ; 8. Région Sud Centre qui comprend la wilaya de Ghardaïa ; 9. Région Sud Est qui comprend les 05 wilayas de : El Oued, Biskra, Ouargla, Illizi et Tamanrasset. N.B. : En rouge les wilayas siège de faculté de médecine. L offre de soins Le système national de santé qui est l ensemble des activités et des moyens destinés à assurer la protection et la promotion de la santé de la population, est organisé de manière à pouvoir prendre en charge les besoins de la population en matière de santé de façon globale, cohérente et unifiée dans le cadre de la carte sanitaire. Il est en principe conçu en fonction de ses objectifs qui sont l amélioration de la santé des populations, l équité et la capacité de répondre aux attentes légitimes des populations. Selon l article 6 de l avant projet de la loi relative à la santé d août 2014 : «Le système de santé est caractérisé par une carte sanitaire organisant le découpage en régions sanitaires et la coopération des activités et des structures de santé ; l'intersectorialité dans l élaboration et la mise en œuvre des programmes de santé ; le développement des ressources humaines; la mobilisation de ressources matérielles et financières en adéquation avec les objectifs arrêtés ; la complémentarité des activités de prévention, de soins et de réadaptation, dans son aspect médical et social ; des démarches diagnostiques et thérapeutiques, régulièrement évaluées, basées sur le

4 consensus, permettant de réduire les risques iatrogènes et les coûts ; l organisation et la promotion de la formation et de la recherche en sciences de la santé». L article 7 : «La planification sanitaire a pour but de déterminer, sur la base d une évaluation de la santé de la population, les besoins en soins, compte tenu de l évolution démographique et du profil épidémiologique et de définir les moyens de les satisfaire de la façon la plus rationnelle et équitable». L article 184 :«la carte sanitaire constitue le schéma directeur de la santé. Elle fixe les normes de couverture sanitaire et détermine les moyens à mobiliser au niveau national et régional en tenant compte notamment du bassin de population, des caractéristiques épidémiologiques, sanitaires, géographiques, démographiques et socio-économiques, afin d assurer une répartition équitable des soins de santé. Elle vise également à assurer l accès aux soins en tout point du territoire national et d améliorer les offres». L article 185 de cet avant projet précise que : «La carte sanitaire a pour objet : de prévoir les évolutions nécessaires, en vue d adapter l offre de soins ; de satisfaire de manière optimale les besoins de santé ; définir l organisation du système de soins ; préciser les conditions de mise en réseau des établissements de santé. La carte sanitaire détermine l implantation, la nature, l importance des installations sanitaires y compris les équipements lourds ainsi que les activités de soins nécessaires pour répondre aux besoins de la population. Elle fixe, également, les limites des régions ainsi que les réseaux de prise en charge de problèmes particuliers de santé. La carte sanitaire est évaluée et révisée, périodiquement, tous les trois an». Le système national de santé se définit également sur la base des fonctions qu'il doit assumer, à savoir la délivrance de services de soins personnels (soins médicaux, soins infirmiers, aide aux personnes,...), la délivrance de services appartenant au domaine de la santé publique, mais également les autres fonctions que sont l administration, le financement, les ressources humaines. La distribution des soins comporte des activités de prestation de soins préventifs et curatifs dirigés vers toutes les structures sociales : famille, milieu éducatif, milieu du travail, milieu de vie En Algérie, la prise en charge de manière intégrée et hiérarchisée des problèmes de santé de la population est assurée au niveau de différentes structures de santé de proximité : salles de soins, polycliniques et maternité pour ce qui est du secteur public, cabinets médicaux du secteur libéral ainsi qu au niveau des structures hospitalières du secteur public (CHU, hôpitaux généraux, hôpitaux spécialisés) et aux niveaux des cliniques médicochirurgicales du secteur libéral. Une étude de l offre de soins et des ratios de couverture sanitaire dans ces 09 régions va nous permettre d avoir une idée sur l équité et la prise en charge des besoins de santé de la population selon les régions dans ce vaste pays qu est l Algérie.

5 L offre de soins dans les régions du Nord (Tell) dans le secteur public Région Superficie Population 2014 Hôpitaux N. de lits Polyclinique Salle de soins Maternité Nord Km Ouest 1,5% 14,9 % 4 CHU* 1/21013h. 1/5208h (544 lits) 7 wilayas 31 EPH 12 EHS lits 1 2,4 lits/1000h Nord Km Centre 1,4 % 29,1 % 06 CHU 1/25659h. 1/8066h (830 lits) 9 wilayas 47 EPH 19 EHS lits 2 1,8 lits/1000h Nord-Est Km ,2% 15,8 % 04 CHU* 1/22106h. 1/5602h (401 lits) 9 wilayas 37 EPH 11 EHS lits 3 2 lits/1000h Régions Km Nord 4,0 % 59,8 % 14 CHU* 1/23380h. 1/6438h (1775 lits) 115 EPH 1, 2,3 42 EHS lits 2 lits/1000h N.B. : L EHU d Oran et l EH Didouche Mourad de Constantine ont été comptabilisés comme CHU. CAC Le nombre total de lits d hospitalisation dans le secteur public pour l année 2014 est de lits (il était de lits en 2000 soit une augmentation de 15 %). C est la région du Tell, la plus peuplée, qui dispose du plus grand nombre d hôpitaux avec une moyenne de 2 lits/1000 habitants (ratio meilleur que la moyenne nationale qui n est que de 1,8 lits/1000 habitants en 2014). C est dans cette région que se trouvent la plupart des CHU et des Centre Anti-Cancer (CAC). Et à l intérieur de cette région, c est la région Nord-Ouest qui dispose du plus grand nombre d infrastructures sanitaires. Mais les hôpitaux des villes siège de faculté de médecine (qu ils soient CHU, EHS ou EPH) sont à vocation nationale et reçoivent des malades provenant de toutes les régions du pays soit dans le cadre d évacuation soit dans le

6 cadre d orientation à partir des services de santé du lieu d origine. L avant projet de loi sanitaire prévoit la création en plus du CHU de l établissement hospitalier universitaire (EHU). Cela permettra certainement aux services hospitalo-universitaires de ces hôpitaux (non CHU) de disposer des moyens pédagogiques pour assurer pleinement leur mission d enseignement. A travers les différents hôpitaux que nous avons eu à visiter et les chefs d établissement avec qui nous nous sommes entretenus, nous avons senti un malaise au niveau de la corporation des gestionnaires d hôpitaux qui sont très mal rémunérés, soumis à une très forte pression de la part de la population, des autorités locales tout en ayant une épée de Damoclès sur la tête : ils sont le fusible qui doit sauter pour toute saute d humeur de la population ou d une visite ministérielle qui trouverait à redire sur un quelconque défaut de fonctionnement malgré tous les efforts qu aurait consentit le gestionnaire pour la bonne marche de son établissement. Concernant le profil de ce gestionnaire, il faut le plus rapidement possible trancher: peut-il être un praticien ou doit-il nécessairement être un administrateur? Si l on doit aller vers la recherche de la productivité, l hôpital doit se piloter comme une entreprise et donc avoir à sa tête un dirigeant capable d appliquer les thérapeutiques d une entreprise économique et dans ce cas ils faut non seulement arrêter de nommer des praticiens ou des paramédicaux à la tête d hôpitaux mais également très vite remplacer ceux qui sont encore en postes et qui demandent des régularisations non réglementaires. Un autre point qui mérite d être abordé est celui de la médecine hautement spécialisée (dite de pointe). Celle-ci, est-elle du seul ressort de l EHU d Oran? L analyse de l activité de cet établissement montre que les prestations médicales réalisées dans cet hôpital sont les mêmes que celles réalisées dans la plupart des CHU et EHS du Nord. Néanmoins l omnipraticien (ou le médecin spécialiste) qu il soit en pratique libérale ou dans le secteur public, doit savoir où orienter un patient nécessitant une greffe rénale, une greffe du foie ou de cornée? Vers quel centre hospitalier spécialisé diriger un grand brûlé selon qu il soit au Nord, au Sud, à l Est ou à l Ouest du pays? Quel service peut pratiquer une transplantation de cellules souches allogènes de la moelle osseuse? Dans un souci d efficacité, les principaux pôles de compétence en matière de médecine hautement spécialisée devraient être définis, ceci dans le but évidemment de maitriser les coûts et l efficacité dans des domaines requérant à la fois compétence et équipements de pointe. Cette médecine hautement spécialisée concerne moins de 10 % des prestations fournies dans nos hôpitaux, pourtant plusieurs directeurs d hôpitaux et chefs de service, pour une question de prestige, ne veulent pas se délester de leurs prérogatives. C est ainsi qu un même hôpital universitaire après avoir mis en place une unité de greffe rénale vient de lancer une deuxième unité dans un service ayant une autre vocation tout aussi importante et en déficit dans notre pays! De même, la greffe du foie, initiée au Centre Pierre et Marie Curie d Alger dont la vocation est la prise en charge de la maladie cancéreuse, ne devrait-elle pas être transférée vers l un des deux services de chirurgie générale du CHU Mustapha où se trouvent les services d hépatologie et d immunologie? L analyse des bilans des différents établissements hospitaliers du pays, montre que ces actes hautement spécialisés ne sont pas du ressort exclusif des hôpitaux universitaires. Dans le domaine de la chirurgie, des équipes très performantes réalisent sans publicité, des actes hautement spécialisés que ce soit à Médéa, Sidi Ghiles, Skikda ou encore Ain Témouchent et la liste n est pas exhaustive.

7 La Direction Générale des Services de Santé, avec la collaboration d experts scientifiques, devrait établir une liste de ces prestations médico-chirurgicales de pointe et les hôpitaux et services où ils peuvent être pratiqués, en mettant à la disposition de ces établissements tous les moyens nécessaires. De même, la réalisation des instituts du Cancer à Oran, du Rein à Blida et du Cœur à Alger (en cours de réalisation) doit être précédée de la désignation de chef de projet et surtout de l élaboration d un cahier des charges précisant les missions de ces instituts qui ne devraient pas être seulement de nouveaux EHS. Si pour les soins préventifs et soins courants, tout doit être fait pour développer une médecine de proximité, pour des soins de haut niveau qui soient adaptés, il faut préférer la qualité à la proximité approximative (et tant pis pour la vanité des médecins). L offre de soins dans les régions des Hauts Plateaux dans le secteur public Région Superficie Population 2014 Hauts Km Plateaux 5,8% 6,9% Ouest 5 wilayas 4 Hauts- Plateaux Centre 3 wilayas 5 Hauts- Plateaux Est 6 wilayas 6 Régions Hauts Plateaux 14 wilayas 4,5, Km 2 4,6 % Km 2 2,3% Km 2 12,8% ,9 % ,2 % ,2 % Hôpitaux Polyclinique Salle de soins EPH 1/21795h. 1/5912h 04 EHS 3571 lits 1,4 lits/1000h EPH 05 EHS 3054 lits 1 lit/1000h CHU 36 EPH 12 EHS 9715 lits 1,7lits/1000h CHU 60 EPH 19 EHS lits 1,5 lits/1000h 127 1/22709h /22403h /22336h 356 1/8101h /5484h /6621 Maternité 48 (278 lits) 3 5 (48 lits) 83 (697 lits) 166 (1023) CAC

8 La région des Hauts Plateaux est celle qui a le plus faible nombre de lits d hospitalisation par habitants. Cette faiblesse est plus accentuée au niveau de la région centre des Hauts-Plateaux avec seulement 1 lit/1000 habitants. La région Est des Hauts- Plateaux qui possède deux villes siège de faculté de médecine vient de bénéficier de l ouverture au niveau de ces deux villes de 02 centres Anti-Cancer disposant de 3 générateurs ce qui soulagera la pression sur les villes de Constantine et de Ouargla. La capacité hospitalière dans la région Sud est également faible 1,6 lits/1000 habitants, cela en plus de l éloignement pour accéder aux services de santé. La couverture sanitaire en matière de structures légères (polycliniques et salles de soins) est nettement meilleure dans la région Sud que dans les régions du Tell et des Hauts-Plateaux. Par contre, seule la région Sud-Est dispose d un Centre Anti-Cancer à l heure actuelle, CAC dont ne peut bénéficier la population de la région Sud-Ouest qui doit encore se déplacer vers la région Nord-Ouest en attendant la réalisation des CAC d Adrar, Bechar, Laghouat ou Djelfa. L offre de soins dans les régions du Sud dans le secteur public Région Superficie Population 2014 Sud- Ouest 03 wilayas 7 Sud-Centre 01 wilaya 8 Sud-Est 05 wilayas 9 Régions Sud 09 wilayas 7,8, Km 2 31,4% Km 2 3,6% Km 2 47,4% Km 2 82,5 % ,3 % ,2 % ,4 % ,0% Hôpitaux Polyclinique Salle de soins 07 EPH 1696 lits 2 lits/1000h 05 04EPH+01EHS 669 lits 1,8lits/1000 h 22 16EPH+06 EHS 3464 lits 1,3 lit/1000h 34 27EPH+07EHS 5829 lits 1, 6 lits/1000h. 60 1/14117h. 20 1/21950h /21334h /191120h /3220h 64 1/6858h 443 1/5295h 770 1/4718h Maternité intégrée lits lits lits lits CAC Concernant le secteur libéral - L exercice à titre privé des professions de santé a connu un essor considérable depuis la promulgation de la loi du 3 mai Le développement de ce secteur d année en année, a été possible grâce à l adoption de l ordonnance du 15 juillet 2006 et du décret n du 22 octobre 2007 relatifs aux établissements privés de santé. Ce dispositif législatif et réglementaire a permis aux personnes morales d investir et de réaliser des hôpitaux privés et a offert aux professionnels de santé d investir dans une diversité d établissements de santé de jour. Les cliniques médicochirurgicales privées (avec lits

9 d hospitalisations), au nombre de 174 fonctionnelles (166 sont en cours de réalisation), avec une capacité de 4720 lits, sont en majorité dans la région Nord et la région Hauts-Plateaux Est, surtout dans les grandes villes siège de faculté de médecine. La région Sud-Ouest en est complètement dépourvue ; deux des plus vastes wilayas du pays (Tamanrasset et Illizi) qui composent la plus grande partie de la région Sud-Est en sont également dépourvues ainsi que dans la région Hauts-Plateaux-Ouest où les wilayas de Naâma, Tissemsilt et El Bayadh ne disposent d aucune clinique privée. Dans cette analyse nous n avons pas tenu compte des cliniques médicales (une vingtaine) et médicochirurgicales de jour (57 cliniques d ophtalmologie et d ORL réparties sur 22 wilayas dont 18 à Alger), des centres de diagnostic (36 ouverts répartis sur 13 wilayas et 35 en cours de réalisation) et des centres d hémodialyse (163 centres répartis sur 40 wilayas et disposant de 2202 générateurs). Seules les cliniques assurant l hospitalisation ont fait l objet de cette analyse. Région Ratio Nord Ouest Nord Centre Nord Est Total région Nord Clinique avec hospitalisation Médecin spécialiste /4695h /3663h /4445h. 124 cliniques /4060h. Médecin généraliste /4819h /5327h /5730h /5286h. Chirurgien dentiste 792 1/6872h /4549h /3286h /4474h. Officine pharmaceutique /2966h /4179h /3085h / officines pharmaceutiques sont ouvertes à travers le pays. 70% de ces officines sont implantés dans la région du Tell, avec un ratio moyen d une officine pour 3496 habitants et d une officine pour seulement 2 praticiens (médecin généraliste ou spécialiste et chirurgien dentiste). Ce ratio dépasse la norme de 1 officine pour 5000 habitants et pourtant le nombre de demandes d ouverture de nouvelles officines pharmaceutiques dans la plupart des wilayas du Nord et tel que le ministère chargé de la santé envisage de revoir à la baisse cette norme alors qu un nombre appréciable d hôpitaux et surtout beaucoup de polycliniques du secteur public fonctionnent sans pharmaciens. Pourtant la responsabilité de la dispensation de médicaments est du ressort du seul pharmacien. Dans la région des Hauts Plateaux, la moyenne est d une officine pour 5317 habitants mais il existe une variation entre la région Est qui est également d une officine pour moins de 5000 habitants et les régions Centre et Ouest où il y a une officine pour plus de 6000 habitants. Dans la région Sud, la moyenne est d une officine pour 5529 habitants, mais si la norme est dépassée dans la région Est, pour les régions Centre et Ouest, il existe encore un déficit. Le phénomène de sursaturation constaté dans la région Nord et dans la région des Hauts-Plateaux Est, est dû à la suppression par le ministère de la santé à différentes époques du numerus clausus d une officine/5000 habitants situé au moins à 200 mètres de l officine la plus proche et ayant une surface utile de 50m 2. Cette suppression qui a intéressé essentiellement les grandes villes alors qu elle devait s adresser aux zones enclavées, avait entrainé une levée de boucliers de la part du conseil de l ordre des pharmaciens.

10 - Le nombre de médecins spécialistes installés en cabinets privés est de 6893.Rapporté à la population de différentes régions du pays, on constate qu il y a 2 fois plus de médecins spécialistes dans la région Nord que dans la région des Hauts Plateaux et pratiquement près de 3 fois plus que dans la région Sud. Dans la région Nord, c est la région centre qui est le mieux desservie ; dans les Hauts Plateaux, c est la région Est et au Sud c est la wilaya de Ghardaïa qui dispose du meilleur ratio. Les spécialités les plus attractives pour l installation dans le secteur privé sont : La gynéco-obstétrique ; La pédiatrie ; L ophtalmologie ; La médecine interne ; La radiologie ; La cardiologie. Région Ratio Hauts Plateaux Ouest Hauts Plateaux Centre Hauts Plateaux Est Total Hauts Plateaux Clinique avec hospitalisation Médecin spécialiste /14054h /12378h /7169h. 42 cliniques /9246h. Médecin généraliste 221 1/11637h /7433h /5904h /8163h. Chirurgien dentiste 91 1/28262h 199 1/14493h /5800h /9601h. Officine pharmaceutique 399 1/6446h /6645h /4488h /5317h GYNECO OBSTERIQUE PEDIATRIE OPHTALMOLOGIE MEDECINE INTERNE RADIOLOGIE CARDIOLOGIE CHIRURGIE GENERALE O R L PNEUMOLOGIE ORTHOPEDIE PSYCHIATRIE DERMATOLOGIE GASTRO ENTEROLOGIE ENDOCRINOLOGIE RHUMATOLOGIE NEUROLOGIE REEDUCATION ANATOMIE ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGIE PEDIATRIQUE NEURO CHIRURGIE HEMATOLOGIE MALADIES INEFCTIEUSES Nombre de médecins spécialistes installés en privé par spécialité

11 Dans le secteur public et plus particulièrement dans les établissements de proximité, 1226 médecins spécialistes y exercent. Les principales spécialités retrouvées dans ces structures sont : la médecine du travail (21%), les spécialités de chirurgie dentaire (15%), l épidémiologie (10%), la pédiatrie (8,5%), la pneumo-phtisiologie (8%) et la psychiatrie 7%. Mais ce qui est surprenant c est de trouver (bien que rares) des médecins spécialistes en chirurgie générale, urologie ou orthopédie. La majorité de ces spécialistes (70%) exercent dans les wilayas siège de villes de faculté de médecine, là ou il y a un nombre plus que suffisant de médecins spécialites dans les CHU, EHS et EPH.. Selon les 9 régions géo-sanitaires que nous avons définies on retrouve la répartition suivante pour ces médecins spécialistes du secteur public : Dans les 3 régions du Nord (Tell) =979 médecins spécialistes (80%) Nord- Ouest : 215 (22%) ; Nord-Centre : 605 (62%) ; Nord-Est : 159(16%). dans les wilayas des Hauts Plateaux = 207(17%) Hauts Plateaux Ouest : 42 (20%) ; Hauts Plateaux centre : 55 (27%) ; Hauts Plateaux-Est : 110 (53%). dans les wilayas du Sud = 40 (3%) Sud- Ouest : 11 (27,5%) ; Sud-Centre : 8 (20%) ; Sud-Est : 21 (52,5%). - Le nombre de médecins généralistes installés en cabinet privé est légèrement moins élevé que celui des médecins spécialistes : La répartition par région montre une meilleure couverture au niveau du Nord 1cabinet / 5286 habitants suivie de la région des Hauts Plateaux 1 cabinet/ 8163 habitants et loin derrière arrive la région Sud qui ne dispose que de 1cabinet/13606 habitants. Et comme pour les médecins spécialistes, c est la région Sud-Ouest qui est la moins couverte : 1cabinet /21719 habitants. Région Ratio Sud Ouest Sud Centre Sud Est Total Région Sud Clinique avec hospitalisation Médecin spécialiste /20166h /8129h /10029h. 08 cliniques 330 1/11008h. Médecin généraliste 39 1/21719h. 36 1/12194h /12223h 267 1/13606h. Chirurgien dentiste 30 1/28234h. 77 1/5701h /4849h /6147h. Officine pharmaceutique 110 1/7700h. 54 1/8129h /4760h /5529h.

12 - le nombre de chirurgiens dentistes installés dans le secteur privé est de % d entre eux sont installés dans la région du Tell assurant ainsi un ratio de 1 cabinet dentaire /5423 habitants. 17% sont installés dans les Hauts-Plateaux assurant ainsi une couverture de 1cabinet dentaire/ 9601 habitants (mais la région Hauts-Plateaux Ouest aussi mal couverte que la région Sud-Ouest avec un ratio de 1 cabinet dentaire/28262 habitants). La région Sud dans sa globalité à un ratio de 1 cabinet dentaire/6147 habitants. Si la réalisation des hôpitaux et polycliniques obéit (en principe) à une politique de planification élaborée par le ministère de la santé, la réalisation des salles de soins est à la charge de la commune et de ce fait les directions de la santé des wilayas (ainsi que le ministère de la santé) sont parfois confrontés à la demande voire à la réalisation de salles de soins qu il faut équiper et moyens matériels et humains, ce qui n est pas toujours évident. La majorité des polycliniques fonctionnent avec des praticiens généralistes (médecins et chirurgiens dentistes). Pour la région Sud qui dispose de 130 polycliniques, 710 salles de soins et 68 maternités, on ne compte que 34 médecins spécialistes, 2134 médecins généralistes, 518 chirurgiens dentistes et seulement 61 pharmaciens pour 3980 paramédicaux tous grades confondus. Si on affecte un médecin pour chaque salle de soins, on ne pourra pas mettre deux médecins dans chaque polyclinique. Quant aux pharmaciens il ne peut y avoir qu un pour deux polycliniques. La facilitation de l accès aux soins et à une partie des explorations spécialisées au niveau des polycliniques se heurte à des difficultés liées au déficit en praticiens spécialistes et surtout au fait que la majorité des établissements de santé des Hauts-Plateaux et du Sud fonctionnent avec des praticiens spécialistes en train d effectuer leur service civil (1à 3 ans). Il s agit ainsi de praticiens non stables qui n attendent que la fin de leur service civil pour revenir vers la région Nord. Par ailleurs d une période à une autre, au sein d un même établissement de santé, les spécialités changent fonction de l arrivée de ces médecins spécialistes. Ainsi une population habituée à être prise en charge pour une affection donnée (exemple diabète, goitre ou HTA) constate que le médecin spécialiste traitant a quitté la région remplacé par un médecin d une autre spécialité ne pouvant les prendre en charge. Ce service civil (pour certaines spécialités seulement) a montré ses limites : beaucoup de praticiens refusent de rejoindre leurs postes d affectations, ceux qui rejoignent s arrangent pour y être le moins possible (soit 02 jours/ semaine soit 10 jours par mois sous forme de gardes d astreinte) dans ces villes où très peu de commodités leurs sont offertes. Laisser l initiative aux établissements de recruter les spécialistes dont ils ont besoin en proposant des mesures incitatives et annuler ce service civil serait une piste à étudier.

13 La pyramide des soins qui avait un sens lorsque le système de santé en Algérie était basé sur le secteur sanitaire (avec des unités de base : salles de soins, dispensaires, centre de santé, polycliniques et en haut de la pyramide l hôpital de région) a été chamboulée par la réorganisation du système de santé en structures de santé de proximité (EPSP) et structures hospitalières (CHU, EHS, EPH, EH) sans lien entre eux. De ce fait la hiérarchisation des soins a disparu. L introduction du concept de circonscription sanitaire (établissement public administratif qui réunit au niveau d une daira ou plusieurs, les établissements hospitaliers EPH voire même EHS et les polycliniques et salles de soins) dans la nouvelle loi sanitaire parviendra t-il à l organisation de la circulation des patients en terme de filières de soins à partir du médecin traitant, du médecin référent, terme utilisé à juste titre dans cette nouvelle loi sanitaire? Les taux d occupation dans nos hôpitaux (à l exception des EHS Mère-enfants, des maternités et des services de gynéco-obstétriques et à un degré moindre les hôpitaux universitaires) avoisinent à peine les 50 % et au lieu de construire des polycliniques et en mettant en valeur le médecin omnipraticien ( médecin traitant qui coordonne l ensemble des soins reçus par son patient assurant ainsi un parcours de soins coordonnés), on construit encore dans toutes les régions du pays des hôpitaux qui sont à moitié vides. C est ainsi qu à Adrar où existe un hôpital de 330 lits (taux d occupation de 51%), cinq autres hôpitaux (un de 240 lits, deux de 120 lits et deux de 60 lits) sont en cours de finition, en plus d un CAC alors que cette wilaya très vaste (18% du territoire national) ne dispose que de 29 polycliniques et de 14 maternités et que son taux de captation des naissances n est que de 60 %. L insuffisance de contrôle et des priorités mal définies sont une source de gaspillage des deniers publics. Ceci en plus de l existence artificielle d hôpitaux spécialisés qui n existent pas réellement (exemple les EHS «Mère-Enfants» de Tlemcen et Ain Témouchent) qui ne sont en fait que des services de gynéco-obstétrique et de pédiatrie d hôpitaux déjà fonctionnels que l on a décrété EHS avec une administration supplémentaire (à l heure du déficit aigu en gestionnaires de santé qualifiés). Concernant les maternités intégrées aux polycliniques (et dans quelques cas aux salles de soins), leur nombre est faible aussi bien dans la région Sud que dans la région des

14 Hauts Plateaux où il existe déjà un déficit en hôpitaux spécialisés «Mère-Enfants» à l inverse de la région Nord où en plus des EHS «Mère-Enfants», les EPH et CHU sont tous pourvus d un service de maternité. Dans ce tour d horizon, ce n est pas le système de santé que nous avons analysé dans sa globalité mais seulement l offre de soins en Algérie à partir des structures de santé existantes. En effet un système de santé ne se limite pas à l'offre, mais inclut la population qu'il vise dans son action (besoins).outre la distribution des établissements et le nombre de lits, il aurait fallu analyser l activité des services de soins ambulatoires et de prévention, l importance du personnel nécessaire, l étude des dépenses de fonctionnement et des moyens de financement. Ainsi plus que les structures elles-mêmes, c est l organisation des activités de santé de manière à répondre aux attentes des populations et la ressource humaine chargée de gérer ces structures et d assurer les prestations de santé, qui font la force d un système de santé. En fonction de ces besoins, l affectation des ressources financières sera formulée en tenant compte de priorités clairement identifiées et hiérarchisées selon des programmes nationaux de santé. Elle nécessitera l élaboration des comptes nationaux de la santé qui doivent dresser la liste des ressources consacrées à la santé et leurs utilisations. Et, comme le préconise l Organisation Mondiale de la Santé, le développement des services nationaux de santé doit viser à étendre la couverture de la population, à améliorer la qualité et l utilisation des services, à rendre les services plus efficaces et moins couteux et enfin à améliorer la planification et la répartition des ressources.