LAVERGNE TRAITEMENTS OSTEOPATHIQUES LAVERGNE OSTEOPATHIC TREATMENTS JOHANNE LAVERGNE RMT QUESTIONNAIRE SANTÉ LIEN AVEC VOUS?

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1 QUESTIONNAIRE SANTÉ PRÉNOM DATE DE NAISSANCE ADRESSE CODE POSTAL NUMÉRO TÉLÉPHONE BUREAU OCCUPATION (S) COURRIEL MÉDECIN NUMÉRO TÉLÉPHONE COMMENT AVEZ- VOUS ENTENDU PARLER DE NOUS? EN CAS D URGENCE PRÉNOM LIEN AVEC VOUS? NUMÉRO DE TÉLÉPHONE COMMENT EST VOTRE SANTÉ EN GÉNÉRAL? 1

2 SOUFFREZ- VOUS D UNE MALADIE OU D UN PROBLÈME DE SANTÉ CHRONIQUE? QUEL EST VOTRE DIAGNOSED ET PAR QUI IL A ÉTÉ DONNÉ? LISTE DES ACCIDENTS, BLESSURES, HOPITALIZTIONS, INTERVENTIONS CHIRURGICALES : RECEVEZ- VOUS PRÉSENTEMENT LES TRAITEMENTS SUIVANTS? ACUPUNCTURE AUTRES : PHYSIOTHERAPIE CHIRO HOMEOPATHIE LISTE DE MÉDICAMENTS ET SUPPLÉMENTS : EST- CE QUE VOUS FUMEZ? COMBIEN? DEPUIS QUAND? AVEZ- VOUS DÉJÀ FUMÉ? LONGTEMPS? PENDANT FAITES- VOUS DE L EXERCICE RÉGULIÈREMENT? EXPLIQUER 2

3 COCHEZ AU BON ENDROIT AU BESOIN VOICI UNE LISTE POUR AIDER À RÉPONDRE HYPERTENSION ARTÉRIELLE ANGINE DE POITRINE INFARCTUS DY MYOCARDE TROUBLES DU RYTHME, PALPITATIONS, IMPRESSION QUE LE CŒUR S EMBALLE OU A DES RATÉS INSUFFISANCE CARDIAQUE ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEUR VARICES, ULCÈRES VARIQUEUX HÉMORROÏDES AUTRES PROBLÈMES CARDIO- VASCULAIRES? AVEC SÉQUELLES SANS SÉQUELLES OUI, PRÉSENTEMENT OUI, DANS LE PASSÉ BRONCHITE CHRONIQUE ASTHME AUTRES PROBLÈMES PULMONAIRES CANCER SINUSITE AIGUË OUI, PRÉSENTEMENT OUI, DANS LE PASSÉ 3

4 RHINITE ALLERGIQUE, RHUME DES FOINS ANGINE OTITE AIGUË LAVERGNE TRAITEMENTS OSTEOPATHIQUES LAVERGNE OSTEOPATHIC TREATMENTS RHINOPHARYNGITE, RHINITE (NON ALLERGIQUE), RHUME PROBLÈMES D AUDITION (SURDITÉ, TOTALE OU PARTIELLE, UNIE OU BILATÉRALE) AUTRES PROBLÈMES (NEZ, GORGE, OREILLES) AUTRES PROBLÈMES CONCERNANT LA BOUCHE, LES DENTS, MACHOIRE? SCIATIQUE, LUMBAGO, DOULEURS LOMBAIRES HERNIE DISCALE OSTÉOPOROSE ARTHROSE, RHUMATISME PRÉCISEZ LA (OU LES) LOCALISATION (S) : AUTRES PROBLÈMES CONCERNANT LES OS ET LES ARTICULATIONS AVEZ- VOUS EU DES FRACTURES, BURSITES, TENDINITES? INFECTION URINAIRE, CYSTITE PERTE INVOLUNTAIRE D URINE MALADIE DE LA PROSTATE (ADÉNOME OU HYPERTROPHIE) TROUBLES DES RÈGLES 4

5 TROUBLES LIÉS À LA MÉNOPAUSE AUTRES PROBLÈMES URINAIRES OU GÉNITAUX ENDOMÉTRIOSE, AVORTEMENT, KYSTE TROUBLES SEXUELS GROSESSES HYPERTHYROÏDIE, GOITRE, HYPOTHYROÏDIE OU AUTRES AFFECTIONS DE LA THYROÏDES AUTRES PROBLÈMES ENDOCRINIENS OU MÉTABOLIQUES GLAUCOME, HYPERTENSION OCULAIRE CATARCTE STRABISME TROUBLE DE LA VUE PRÉCISEZ MIGRAINES, MAUS DE TÊTE PRÉCISEZ AUTRES PROBLÈMES NEUROLOGIQUES ECZÉMA, PSORIASIS, ACNÉ MYCOSE CUTANÉES (MAINS, PIEDS, ONGLES CUIR CHEVELU) 5

6 TROUBLES DU SOMMEIL DÉPRESSION NERVEUSE ANXIÉTÉ, TROUBLES ANXIEUX AUTRES PROBÈMES PSYCHIQUES PRÉCISEZ ; TRAUMAS ÉMOTIONNELS OU COMOTION CÉRÉBRALE Déclaration : Je déclare que j'ai donné toute information médicale que je connaisse et que j'informerai ma thérapeute de tout changement en ce qui concerne mon état de santé. Je comprends que mes dossiers sont confidentiels et seulement avec mon autorisation écrite qu'il y aura communication de mon information avec d'autres professionnels. J'accepte de recevoir un traitement de techniques d'ostéopathie, formation post-graduée en ostéopathie. Je suis consciente que je dois donner un avis d'annulation au moins 24 heures à l'avance où je devrai être tenue financièrement responsable de la session. 6

7 Signature Date 7

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