Quelle attitude en cas de transaminite?

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1 Quelle attitude en cas de transaminite? Dr I. Pache

2 Monsieur F. C., Motif consultation: fatigue, état sub-fébrile et perte pondérale de 4 kg au retour d un voyage au Népal, sans autre symptôme d appel Habitudes: nihil AP: diarrhées occasionnelles depuis l enfance, dyspepsie non ulcéreuse (OGD normale en 2001) Status: T 37.7 ax, BMI 22.3, ADP jugulaires et sousmandibulaires centimétriques, foie indolore de 14 cm, dépassant le rebord costal, pointe de rate

3 Monsieur F. C., Laboratoire Leucocytes 6.8 G/l - répartition normale Hb 159 g/l Thrombocytes 361 G/l ASAT 46 U/l - norme < 52 ALAT 91 U/l - norme < 50 Phosph. alcaline 202 U/l - norme < 129 GGT 22 U/l - norme < 66

4 Monsieur F. C., Hépatite aiguë d origine x

5 HEPATITES AIGUES Définition et présentation clinique Elévation des tests hépatiques depuis < 6 mois Souvent avec fièvre, myalgies, nausées/vomissements, fatigue, ictère, anorexie, hépatalgies, diarrhées, dyscoloration des selles et des urines CAVE: perturbation des tests hépatiques: hépatopathie chronique > aiguë

6 HEPATITES AIGUES - BILAN Bilan biologique de base Formule sanguine avec répartition Bilan fonction hépatique: TP, albumine, bilirubine totale Tests hépatiques: ASAT, ALAT, Phosph. alcaline, GGT Na +, K +, glucose Bilan radiologique de base US abdomen supérieur

7 HEPATITES AIGUES DD I Diagnostic différentiel 1. Viral - HAV, HBV, EBV anti-hav IgM, HBsAg, EBV IgM - HCV, CMV, HDV, HEV anti-hcv, HCV-RNA, anti-hev CMV IgM (immunosupprimés) anti-hdv (co- ou sur-infection B) 2. Médicaments 3. Alcool 4. Toxiques phytothérapie, compléments alimentaires, drogues (cocaïne) 5. Hépatite auto-immune IgG, ANA, SMA, anti-lkm 1 6. Lithiase vésiculaire

8 HEPATITES AIGUES DD II Diagnostic différentiel (suite) 7. Exercice important ou trauma CK 8. Ischémie 9. Maladie de Wilson aiguë céruloplasmine, cuprurie 24h 10. Retour de voyage malaria 11.Vasculaire (Budd-Chiari)

9 Monsieur F. C., Anti-HAV totaux +, anti-hbc -, HBsAg et anti-hbs -, anti-hcv Malaria (3 reprises) Dengue Hémoccultures (3 reprises) CMV IgM +++, IgG (+) US abdomen et CT: hépato-splénomégalie modérée

10 Monsieur F. C., Diagnostic retenu ( ): hépatite dans le cadre d une primo-infection à CMV

11 Monsieur F. C., Disparition des symptômes mais tests hépatiques toujours anormaux ASAT ALAT Phosph. alc GGT 16 Bili. totale < 10

12 Monsieur F. C., Hépatite chronique d origine x

13 HEPATITES CHRONIQUES Définition Elévation des tests hépatiques à 2 reprises en 6 mois Souvent asymptomatique CAVE: 5% des personnes ayant des transaminases < 2 fois la norme n ont pas d hépatopathie sous-jacente

14 Monsieur F. C., Anamnèse: pas de plainte spontanée, a repris son poids de forme. Signale toujours occasionnellement des selles défaites jaunâtres avec des ballonnements et une pesanteur épigastrique Habitudes: nihil Status: normal US abdomen et IRM abdomen ( ): normaux

15 HEPATITES CHRONIQUES BILAN I Bilan anamnestique et clinique Anamnèse personnelle fouillée Anamnèse familiale: diabète, obésité, cirrhose, carcinome hépato-cellulaire, hépatopathie, troubles thyroïdiens Status: BMI, OMI, ascite, ictère, fonte musculaire, hypertrophie parotidienne, érythème palmaire, angiomes stellaires, asterixis, ralentissement psycho-moteur ou troubles de la concentration, Dupuytren, hépatomégalie, splénomégalie, caput medusae

16 HEPATITES CHRONIQUES BILAN II Bilan biologique de base (à jeun) Formule sanguine avec répartition Bilan fonction hépatique: TP, albumine, bilirubine totale Tests hépatiques: ASAT, ALAT, Phosph. Alcaline, GGT Na +, K +, créatinine, glucose, cholestérol, HDL, TG, HBsAg, anti-hcv, électrophorèse des protéines sériques, ANA, SMA, anti-mitochondries, bilan martial, céruloplasmine si < 40 ans Bilan radiologique de base US-doppler abdomen supérieur

17 HEPATITES CHRONIQUES BILAN III Bilan biologique secondaire α 1 anti-trypsine, anticorps anti-transglutaminases et IgA, cuprurie de 24 heures, mutations HFE (C282Y, H63D) si le bilan martial montre un coefficient de fixation de la transferrine élevé, TSH Bilan radiologique secondaire Scanner ou (cholangio)-irm Ponction-biopsie du foie à discuter

18 HEPATITES CHRONIQUES DD I Diagnostic différentiel 1. Viral - HBV, HCV, HDV HBsAg, anti-hbc, anti-hcv, HCV-RNA, anti-hdv 2. Médicaments 3. Alcool 4. Hépatite auto-immune IgG, ANA, SMA, anti-lkm 1, AMA 5. Stéato-hépatite non alcoolique

19 HEPATITES CHRONIQUES DD II Diagnostic différentiel (suite) 6. Hémochromatose fer, ferritine, transferrine, coeff. saturation transferrine mutations gène HFE 7. Toxiques phytothérapie, compléments alimentaires 8. Maladie de Wilson céruloplasmine, cuprurie 24h

20 Monsieur F. C., Laboratoire TP 100%, albumine 43 g/l, bilirubine totale < 10 mg/dl TSH 2.0 mu/l α 1 anti-trypsine 1.5 g/l ANA 1/80 mouchetés, SMA -, IgG 7.08 g/l, IgA 1.43 g/l coeff. saturation transferrine 0.06, ferritine 5 anticorps anti-transglutaminase 90 U (N < 20) Folates 3.2 nmol/l (N > 5.3), vitamine B pmol/l (N )

21 Monsieur F. C., Gastroscopie: aspect atrophique de la muqueuse de D2. Histologie: atrophie subtotale des villosités Diagnostic: maladie coeliaque avec atteinte hépatique

22 Degré d élévation des tests Léger (stéatose, NASH, hépatite virale chronique) Modéré (hépatite aiguë ou chronique, obstruction biliaire) Sévère (hépatite virale aiguë, toxique, ischémique) ASAT < à 20 >20 ALAT < à 20 >20 Phosphatase alcaline < à 5 >5 Gamma-GT < à 10 >10

23 Elévation asymptomatique ALAT soldats US air Force, 99 (0.5%) élévation ALAT. Une cause n a été retrouvée que chez 12 d entre eux: 4 hépatite B 4 hépatite C 2 hépatite auto-immune 1 lithiase vésiculaire 1 appendicite aiguë Dig Dis Sci 1993

24 Elévation asymptomatique ALAT 100 donneurs de sang consécutifs avec ALAT élevée: 48% alcool 22% stéatose 17% hépatite C 4% causes diverses 9% pas de cause identifiée Ann Intern Med 1991;115:882,

25 Elévation asymptomatique ALAT patients référés pour élévation chronique transaminases 81 patients sans cause identifiée ont eu une PBF - 41 stéatose - 26 stéatohépatite - 4 fibrose - 2 cirrhose - 8 histologie normale Am J Gastroenterol 1999;94:3010

26 Diagnostic différentiel TH élevés I ASAT, ALAT > Pal 1. Familial: hémochromatose, Wilson, déficit en α 1 -antitrypsine 2. Viral: HAV, HBV, HCV 3. Auto-immune 4. Toxique: OH, médicaments, phytothérapie, drogues 5. Stéatose hépatique, stéato-hépatite non alcoolique 6. Extra-hépatique: maladie coeliaque, myopathie, exercice intense, trouble thyroïdien, cardiopathie

27 Diagnostic différentiel TH élevés II ASAT, ALAT >> 500 UI/ml 1. Ischémie - inflow: hypotension, thrombose veine porte - outflow: insuffisance cardiaque, Budd-Chiari 2. Viral - HAV, HBV, HCV, EBV primo-infection, CMV primo-infection - Immunodéprimés: CMV réactivation, EBV, HSV 3. Médicaments, drogues 4. Auto-immune 5. Lithiase vésiculaire 6. Paracétamol ± OH (mais pas OH seul)

28 Diagnostic différentiel TH élevés III Phosphatase alcaline élevée 1. Obstruction voies biliaires (luminale, pariétale, extrinsèque) 2. Cirrhose biliaire primitive 3. Cholangite primaire sclérosante 4. Ductopénie 5. Médicaments 6. Infiltration: métastases, granulomes (sarcoïdose, TB) 7. Extra-hépatique: os, placenta

29 Hepatology Fellowship Oregon Health and Science University

30 Résumé Répéter les tests! Une élévation mineure (< 2x la norme sup) peut être encore normale (5% des patients seront par définition hors des normes) Élévation physiologique (par ex élévation de la phosphatase alcaline lors du 3ème trimestre de la grossesse)

31 Causes d une élévation de la phosphatase alcaline Deux sources principales: foie et os Mesurer gamma-gt Si origine hépatique, rechercher maladies cholestatiques et infiltration hépatique Maladies cholestatiques: obstruction biliaire, CBP, ductopénie de l adulte, cholestase médicamenteuse (par ex. anabolisants) Infiltration hépatique : maladie granulomateuse (ex. sarcoïdose), métastases hépatiques Tests: échographie hépatique, Ac anti-mitochondries

32 Causes les plus fréquentes d une élévation des transaminases Alcool: ASAT/ALAT>1, dosage gamma-gt, élévation modérée des ALAT < 5xN Médicaments et toxiques: AINS, antibiotiques, anti-épileptiques, inhibiteurs de la HMG-CoA réductase et anti-tuberculeux, phytothérapie, cocaïne Hépatites virales chroniques Hépatites auto-immunes Stéatohépatite non alcoolique Hépatites métaboliques

33 Elévation des transaminases (ALAT) Faire une anamnèse complète afin d exclure les causes les plus fréquentes (alcool, hépatites virales B et C, hépatite auto-immune, stéatohépatite, hémochromatose, maladie de Wilson, déficit en alpha-1 antitrypsine, maladie coeliaque) Tests sanguins Tests sanguins: sérologie B et C, fer, transferrine, céruloplasmine, électrophorèse des protéines, Ac anti-transglutaminase