Elaboration et validation d un questionnaire qualité de vie spécifique de l impériosité mictionnelle chez la femme

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1 Progrès en Urologie (1997), 7, Elaboration et validation d un questionnaire qualité de vie spécifique de l impériosité mictionnelle chez la femme Patrick MARQUIS, Gérard AMARENCO, Claudine SAPÈDE, Françoise JOSSERAND, Christine McCARTHY, Marc ZERBIB, François RICHARD, Bernard JACQUETIN, Richard VILLET, Béatrice LERICHE, Jean-Michel CASANOVA, Sophie CONQUY, Marilyn ZAFIROPOULOS Etude multi-centrique réalisée dans toute la France par des urologues et gynécologues RESUME L impériosité mictionnelle perturbe la Qualité de Vie (QdV) des femmes qui en souff re n t. A f i n d évaluer ce retentissement et les bénéfices des traitements, un questionnaire auto-ad ministré, spécifique des troubles micti onnels par impériosité de la femme, a été développé à partir d une échel le pré-existante (Mesure d u Handi cap U r i n a i re, MHU). La méthodologie de développement suivante a été adoptée : Génération d un premier instrument à partir du discours des patientes recueilli par un groupe pluridisciplinaire de cliniciens : formulation des questions, regroupement des questions dans des dimensions, choix d une période de référence et de modalités de réponse. Variation de contenu et test de compréhension auprès de 20 patientes. Etude pilote transversale (98 patientes) de réduction des questions et d analyse de fiabilité interne et de validité clinique. Etude de reproductibilité. Le questionnaire final comporte 24 items regroupés dans 5 dimensions : activités (8 items), retentissement émotionnel (5), image de soi (5), sommeil (3), bien-être (3). La pertinence du regroupement des questions dans leur dimension et du calcul d un score global a été confirmée par une analyse en composantes principales et une analyse multitrait. La fiabilité interne des scores et leur reproductibilité étaient satisfaisantes, respectivement alpha de Cronbach > 0,70 et coefficient de corrélation intraclasse > 0,80. La validité clinique du questionnaire a été vérifiée : les scores QdV des patientes étaient de façon significative d autant plus dégradés que les symptômes étaient importants. Ce travail a permis de développer un questionnaire spécifique, fiable et cliniquement valide, s exprimant sous la forme d un score global et d un p ro f i l. Le profil des patientes souffrant d impériosi té mictionnelle atteste des répercussions de la maladie sur les domaines i mportants et spécifiques de leur QdV. Ce questionnaire présente les propriétés requises pour être utilisé dans des essais cliniques afin d évaluer les effets des traitements sur la QdV des patientes en complément des évaluations cliniques classiques. Mots clés : Incontinence urinaire, impériosité, qualité de vie. Progrès en Urologie (1997), 7, L'impériosité mictionnelle chez la femme a des répercussions importantes sur sa vie quotidienne. Toutes les activités peuvent être atteintes par la survenue même des symptômes, mais également par la crainte de voir apparaître ces symptômes. D'autres domaines plus subjectifs comme le bien-être, l image de soi ou la vie relationnelle sont perturbés. Tous ces domaines constituent la Qualité de Vie (QdV) en relation avec un état de santé. Il s'agit des répercussions fonctionnelles d'une maladie et de ses traitements sur la patiente tels que perçus par celle-ci. Quatre grands domaines sont distingués: activités (physiques et professionnelles), psychisme, vie et relations avec les autres, sensations somatiques [13]. Afin de mesurer le retentissement d'un symptôme tel que l'impériosité mictionnelle, et les bénéfices individuels qu'un patient peut percevoir d'un traitement, il est nécessaire de disposer d'un instrument de mesure opérationnel qui remplisse les critères suivants: simplicité (questionnaire auto-administré), et spécificité (questionnaire adapté à la pathologie étudiée et aux patients) [1] Manuscrit reçu : mars 1996, accepté : septembre Adresse pour correspondance : Dr. G. Amarenco, Hôpital Robert Ballanger, Aulnay-sous-Bois. 56

2 Une recherche bibliographique n'a permis d'identifier que 4 questionnaires utilisés dans l'incontinence urinaire de la femme : 3 questionnaires anglo-saxons et un français : le MHU (Mesure du Handicap Urinaire) [1, 9, 12, 17]. Aucun des questionnaires ne remplissait la totalité des critères fixés pour une auto-évaluation de la QdV spécifique des femmes avec une incontinence urinaire par impériosité. Un nouvel instrument a été développé à partir du questionnaire MHU. Ce travail rapporte les étapes de sa création et les premiers résultats de sa validation Tableau 1. Données socio-démographiques de l échantillon de patientes de l étude de réduction d items et des analyses de fia - bilité interne et de validité clinique. n = 97 Moyenne (± écart-type) Age 47 ± 9,8 Nombre d enfants 2 ± 1,5 Nombre de grossesses 2,3 ± 1,7 n (%) METHODOLOGIE La méthodologie classiquement utilisée pour le développement de questionnaires a été adoptée (ref 8-15). Elle a consisté en quatre phases : Création d'une liste exhaustive de questions, Analyse de la validité de contenu et test de compréhension, Réduction d'items; Calcul des scores et premières données de validation psychométrique. Les questions ont été créées à partir du discours des patientes recueilli par un groupe pluridisciplinaire de praticiens confrontés à la maladie. Il était composé de 3 urologues, 2 gynécologues et 2 rééducateurs fonctionnels. Grâce à leur expérience croisée, une première liste d'expressions concernant le vécu, les préoccupations, les circonstances ou situations perturbées en lien avec la pathologie a été dressée. Dans un second temps, pour chaque thème listé, des questions ont été formulées et les choix de réponse fixés selon des modèles éprouvés tirés de la littérature [7]. Le choix de la période de temps mesurée s'est effectué en fonction de sa pertinence clinique. Le test d'acceptabilité et de compréhension a été réalisé auprès d'un échantillon de 20 femmes souffrant d'impériosité mictionnelle. Les entretiens qualitatifs conduits ont permis de s'assurer également de la validité de contenu du questionnaire. Il s'agissait de vérifier que tous les aspects concernant les domaines perturbés par les troubles urinaires étaient explorés par au moins une question. Vie en couple 76 (78%) Emploi En activité professionnelle 51 (53%) Au foyer 31 (32%) Retraitée 12 (12%) Au chômage 1 (1%) Etudiantes 2 (2%) Professions Employées/ouvrières 39 (40%) Profession intermédiaire 19 (20%) Cadre/commerçant 19 (20%) Sans profession 20 (20%) La réduction d'items et les premières analyses psychométriques ont été effectuées lors d'une étude transversale conduite auprès de 30 généralistes, 10 urologues et 8 gynécologues. Ils ont recruté 97 patientes âgées de 20 à 60 ans, présentant une impériosité mictionnelle authentifiée par un délai de sécurité ou un besoin pressant d'uriner sans fuite depuis au moins un mois, associée ou non à une fréquence mictionnelle diurne ou nocturne anormale, avec ou sans fuite involontaire des urines. Les données socio démographiques et cliniques sont précisées dans les Tableaux 1 et 2. N'ont pas été incluses les patientes présentant l'un des critères suivants: infection urinaire, polyurie, incontinence urinaire d'effort pure ou par regorgement, troubles mictionnels secondaires à une a ffection neurologique. Par ailleurs, les patientes ne devaient pas présenter de problèmes linguistiques ou mentaux les rendant incapables de remplir le questionnaire, ni avoir vécu un événement grave récent susceptible de perturber leur QdV (par exemple un décès dans la famille proche, un licenciement,...). Pour chaque patiente, l investigateur devait remplir une fiche médicale consignant les données socio-démographiques, l histoire de la maladie, et les traitements en cours. La symptomatologie urinaire était évaluée grâce à une grille présentée dans le Tableau 2. Le questionnaire était remis à l'issue de la visite à la patiente. Celle-ci devait le remplir seule et le renvoyer au centre de saisie par la poste (enveloppe pré-aff r a n c h i e ). La reproductibilité du questionnaire a été évaluée lors d'une étude longitudinale au cours de laquelle des gynécologues ont recruté 249 patientes âgées de 46 ans (+ 9,1) présentant des troubles mictionnels stable. La majorité 57

3 Tableau 2. De scription des symptômes présentés par les patientes (N = 97). Variables n % Impériosité mictionnelle min (délai de sécurité) 23 23, min 31 31, min 26 26,80 < 2 min 17 17,53 Fuite urinaire Absente 8 8,25 Moins d une fois par mois 14 14,43 Plusieurs fois par mois 29 29,90 Plusieurs fois par semaine 25 25,77 Plusieurs fois par jour 21 21,65 Fréquence mictionnelle diurne Interv. mictionnelle > 2 h 21 21,65 Interv. mictionnelle de 1 h 30 à 2 h 37 38,14 Interv. mictionnelle de 1 h 28 28,87 Interv. mictionnelle de 1/2 h 5 5,15 Interv. mictionnelle < 1/2 h 4 4,12 Variable 2 2,06 Fréquence mictionnelle nocturne 0 à 1 miction/nuit 47 48,45 2 mictions/nuit 32 32, mictions/nuit 14 14, mictions/nuit 2 2,06 + de 6 mictions/nuit 2 2,06 étaient en activité professionnelle (60%). Elles avaient eu 2,2 (1,4) accouchements. Les patientes ont rempli le questionnaire 2 fois à 7 jours d'intervalle. La stabilité des troubles urinaires était vérifiée lors du deuxième passage du questionnaire par une question posée aux patientes. Statistiques Lors de la réduction d'items, les questions ont été éliminées selon les critères suivants: taux de répondant < 80%; pourcentages de réponses au plancher (pas concernée ou pas gênée) > 25%, question n'apportant pas d'information cohérente avec le domaine auquel il appartient (analyse factorielle et analyse multitrait); absence de pouvoir discriminant propre de la question par rapport aux autres questions de la même dimension, entre des groupes de patientes constitués en fonction des symptômes urinaires (p < 15). L'analyse des propriétés psychométriques des scores du questionnaire a consisté à vérifier leur fiabilité interne (alpha de Cronbach), leur reproductibilité (coefficient de corrélation intra-classe) [4, 10] et leur validité clinique, en particulier leur pouvoir à discriminer des groupes de patientes de gravité différentes (test de Tu c k e y ). Création des questions RESULTATS Le travail effectué par le groupe d'experts a permis de constituer une liste de 54 questions réparties dans 11 domaines (le nombre de questions est précisé entre parenthèses): mobilité (6), gestes de la vie courante (7), soins corporels (6), sommeil (4), travail et activités quotidiennes (2), vie relationnelle (5), sexualité (2), loisirs (6), retentissement émotionnel et craintes (12), douleurs (2), satisfaction (2). La répartition des questions dans les domaines a été réalisée en fonction de leur contenu. La période de temps rétrospective durant laquelle la patiente devait répondre a été fixée aux 4 dernières semaines. Celle-ci paraissait plus pertinente que la dernière semaine compte-tenu des fluctuations possibles des symptômes d'une semaine sur l'autre. Pour chaque question les patientes devaient répondre sur une échelle graduée en 5 points correspondant à un ordre croissant d'intensité ou de fréquence. Les questions étaient donc formulées selon les exemples suivants : «au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-ils gênée pour attendre, faire la queue? (pas du tout, un peu, moyennement, beaucoup, énormément)», «au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires avec quelle fréquence vous êtes-vous sentie moins féminine? (jamais, rarement, de temps en temps, souvent, en permanence)». Validité de contenu et test de compréhension Un premier questionnaire a été présenté et critiqué par 20 patientes porteuses de troubles mictionnels avec impériosité. Une modification générale a été apportée: le terme «mictionnel» faisant partie du jargon médical non compris par certaines patientes a été remplacé par «urinaire». Pour 14 items, des modifications mineures ont été apportées comme par exemple compléter «travail» par «ou activités quotidiennes», remplacer «relations social es» par «vie relationnelle», remplacer «maître de vos actes» jugé trop fort et mal adapté par «perdu patience». Trois questions ont été ajoutées sur le «sentiment de honte, difficultés à faire ce que vous avez à faire, faire moins de choses que souhaité». Le contenu du questionnaire avant la réduction d'items est présenté dans le Tableau 3. 58

4 Tableau 3. Contenu du questionnaire avant réduction d items (57 questions). Echelle Item Répartition des items Mobilité 1a Etre à l extérieur de chez soi (6 items) 1b S apprêter à rentrer 1c Prendre les transports en commun 1d Conduire 2a Réduire le nombre des sorties 2b Réduire le temps des sorties Gestes de la vie 3a Faire les courses, les achats courante 3b Porter quelque chose de lourd (7 items) 3c Préparer les repas 3d Faire le ménage 3e Attendre, faire la queue 3f Prendre les repas 3g S occuper des animaux de compagnie Soins corporels 4a Prendre un bain (6 items) 4b Prendre une douche 4c Se laver les dents 4d Se laver les mains 5a Eviter de porter certains vêtements 5b Se sentir mal à l aise Sommeil 6a Se relever avant de s endormir (4 items) 6b Se relever pendant le sommeil 6c Du mal à se rendormir 6d Compte de sommeil Travail et activités 7a Assister à des cours quotidiennes 7b Interrompre vos activités (4 items) 7c Difficultés à faire ce que vous aviez à faire 7d Faire moins de choses que souhaité Vie relationnelle 8a S occuper des enfants (5 items) 8b Aller voir ses amis 8c Sortir en famille 8d Dans la vie de couple 8e Nouer de nouvelles relations Sexualité 9a Anxieuse à l idée de relations sexuelles (2 items) 9b Gêne pendant les relations sexuelles Loisirs 10a Faire du sport (6 items 10b Se promener 10c Assister à des spectacles 10d Se consacrer à ses passe-temps 10e Regarder la télévision 10f Aller au restaurant Retentissement 11 a Sentie triste et abattue émotionnel et 11b Sentie bien dans votre peau craintes 11c Sentie d humeur irritable (13 items) 11d Sentie découragée 11e Sentie anxieuse 11f Perdre patience 12a Crainte d avoir des troubles 12b Sentie moins féminine 12c Sentie moins séduisante 12d Eprouver un sentiment de honte 12e Crainte de sentir mauvais 12f Crainte de sortir de chez vous 12g Crainte de dormir hors de chez vous Douleurs 13a Importance de vos douleurs (2 items) 13b Gêne dans le travail ou les activités Satisfaction 14 Satisfaction vie en général (21 items) 15 Quelle qualité de vie Tableau 4. Contenu du questionnaire final (24 questions). Echelle Item Répartition des items Activités 1a Etre à l extérieur de chez soi (8 items) 1c Prendre les transports en commun 1d Conduire 3a Faire les courses, les achats 3b Porter quelque chose de lourd 3e Attendre, faire la queue 7b Interrompre vos activités 10a Faire du sport Retentissement 11d Sentie découragée émotionnel (5 items) 11e Sentie anxieuse 11f Perdre patience 12a Crainte d avoir des troubles 12f Crainte de sortir de chez vous Image de soi 9a Anxieuse à l idée de relations sexuelles (5 items) 12b Sentie moins féminine 12c Sentie moins séduisante 12d Eprouver un sentiment de honte 12e Crainte de sentir mauvais Sommeil 6a Se relever avant de s endormir (3 items) 6b Se relever pendant le sommeil 6c Du mal à se rendormir Bien-être 11b Sentie bien dans votre peau (3 items) 14 Satisfaction vie en général 15 Quelle qualité de vie Réduction d items Lors de l'étude transversale, toutes les patientes ont retourné leur questionnaire. Le nombre moyen d'absence de réponse à une question était de 1,3 (±2,8) par patiente. Soixante quatre questionnaires sur 97 ont été entièrement remplis. Le nombre maximum d'absence de réponses à une question a été de 5. Aucune question n'a été éliminée à ce stade. L'analyse du tri-à-plat des réponses de chaque item a révélé que 27 questions présentaient plus de 25% des réponses au plancher, c'est à dire que 25% des patientes ne présentaient aucune gêne concernant ces questions. Elles ont été éliminées en raison de leur faible pouvoir descriptif. L'analyse factorielle réalisée sur les 30 questions restantes a retenu 8 axes après rotation expliquant 73% de la variance. Ces axes ont été définis par la réunion des questions qui apportent une information commune à un domaine particulier de la QdV, par exemple activités quotidiennes ou sommeil. L analyse conceptuelle des questions contenues dans chaque axe nous a amené à concevoir un regroupement final des questions dans 5 di mensions: acti vités, retentissement émotionnel, image de soi, sommeil, bien-être. L analyse multi-trait réalisée en fonction de ces hypothèses de regroupement a éliminé 2 questions, l une en raison de sa forte corrélation à toutes les dimensions (elle ne présentait pas de spécificité), l autre pour sa très faible corrélation aux dimensions (elle était port euse d'une information unique peu intéressante). Le questionnaire testé lors de 59

5 Tableau 5. Distribution et fiabilité des scores. Scores Nombre de questions Moyenne* Ecart-type Fiabilité** Reproductibilité*** interne (n=97) (n=249) Activités Retentissement émotionnel Image de soi Sommeil Bien-être Score global * Score de min = 0 (mauvaise qualité de vie) à max = 100 (bonne qualité de vie). ** α de Cronbach. *** Coefficient de corrélation intraclasse. l'analyse discriminante pas-à-pas comportait 28 questions. Le pouvoir discriminant relatif à chaque question dans sa dimension a été mesuré en fonction des 4 symptômes liés aux troubles urinaires: impériosité mictionnelle, fuites urinaires, fréquences mictionnelles diurnes et nocturnes. Quatre des cinq questions qui n'apportaient pas d'information discriminante propre par rapport aux autres questions de leur dimension ont été éliminées. Seule la question «anxieuse à l'idée d'avoir des relations sexuelles» a été conservée car elle était la seule à mesurer la sexualité. Le questionnaire final comportait 24 questions réparties en 5 dimensions (Tableau 4). Son temps de remplissage était d'une dizaine de minutes. Calcul des scores et premiers éléments de validation Un score par dimension ainsi qu'un score global a été calculé par sommation simple des réponses. Le questionnaire s'exprime donc sous la forme d'un index ou d'un profil de 5 scores. Les hypothèses d'agrégation des questions dans leur dimension ont été vérifiées par l'analyse factorielle et l'analyse multitrait: chaque question avait un niveau de corrélation > 0,40 à sa dimension, et était plus corrélée à sa propre dimension qu'aux autres dimensions du questionnaire. Le calcul d'un score global a été justifié par le niveau des corrélations des questions sur le premier axe factoriel avant rotation (> 0,40). La vérification de la validité clinique du questionnaire a consisté à montrer que plus les symptômes étaient sévères, plus les scores QdV étaient dégradés de façon statistiquement significative pour tous les symptômes (p < 0,05 test de Tuckey). Les résultats sont montrés dans les Figures 1 à 3. Pour tous les scores, le coefficient de fiabilité de Cronbach était voisin ou supérieur à la valeur recommandée de 0,70, et les coefficients de corrélation intraclasses > 0,80, attestant de la fiabilité du questionnaire (Tableau 5). DISCUSSION Les différentes phases de développement du questionnaire QdV spécifique de l'impériosité mictionnelle chez la femme ont abouti à sélectionner 24 questions regroupées en cinq dimensions. Le regroupement des questions, effectué en fonction de leur contenu, a été confirmé par les analyses psychométriques. Cette démarche n'a reposé sur aucun à priori de regroupement. Les résultats reflètent ainsi les perceptions réelles des patientes. Les noms des 5 dimensions du questionnaire ont été attribués par le groupe d'experts afin de rendre compte le plus fidèlement possible de leur contenu. Ces résultats confirment que la QdV des patientes comporte non seulement des concepts fonctionnels de la vie quotidienne comprenant des activités habi tuelles et le sommeil, mais également des domaines purement qualitatifs difficilement observables de l'extérieur comme l'image de soi, le bien-être ou le retentissement émotionnel. C'est dans ce champ que l'approche QdV est la plus intéressante car elle fournit des données que seules les patientes peuvent révéler. Les 5 scores du profil attestent de l'aspect multidimensionnel de la QdV des patientes. Cependant, leur exploitation même si elle est plus riche, est plus complexe et plus lourde, ce qui limite leur utilisation en pratique courante [3]. C'est pourquoi, en plus du profil de 5 scores, un score global a été calculé. Le questionnaire s'exprime à la fois sous la forme d'un profil de 5 scores et d'un index (score global), comme c'est le cas pour certains instruments [2, 6]. La sélection des questions s'est effectuée à partir d'un échantillon de 97 patientes en utilisant des critères psychométriques. L assouplissement des seuils de décision que nous avons fixés, aurait entraîné la sélection d'un nombre plus grand de questions. Aucune règle consensuelle n'existe en la matière. La stratégie adoptée ici a 60

6 Intervalle mictionnel en heures (n) Figure 1. Validité clinique : Scores Qualité de Vie en fonction de l impériosité mictionnelle exprimée en délai de sécurité (= temps écoulé entre l apparition du besoin d uriner et le moment où la miction ne peut plus être réprimée). Figure 2. Validité clinique : Scores Qualité de Vie en fonction de la fréquence mictionnelle diurne exprimée en intervalle mictionnel. Figure 3. Profils Qualité de Vie en fonction de la fréquence mictionnelle nocturne exprimée en nombre de mictions. 61

7 privi légié l homogénéité des questions dans leur dimension et leur pouvoir discriminant [15]. Elle a permis de trouver un compromis entre la longueur du questionnaire et l'information qu'il apportait. Les questions retenues sont les meilleures d'un point de vue psychométrique pour discriminer des pati entes. En revanche, ce fait ne signifie pas que les questions éliminées ne présentaient pas d'intérêt descriptif puisqu'elles étaient issues des plaintes des patientes, mais leur valeur évaluative était faible. Les premières propriétés psychométriques du questionnaire se sont avérées satisfaisantes (validité clinique, fiabilité interne et reproductibilité). Pour être exhaustif une dernière propriété reste à documenter sa sensibilité dans le temps (lorsque l'état mictionnel évolue, les scores permettent-ils de capter cette évolution?) [5]. Une étude longitudinale est en cours de réalisation pour apporter ces derniers éléments de validation. CONCLUSION Ce questionnaire a été développé selon les standards reconnus d'élaboration d échelles. Le contenu de l'instrument résultant confirme son intérêt et sa complémentarité par rapport aux paramètres cliniques. Les premières propriétés psychométriques sont satisfaisantes et autorisent déjà son utilisation comme un des paramètres de jugement dans les études destinées à évaluer les bénéfices des traitements. REFERENCES 1. AMARENCO G., KERDRAON J., PERRIGOT M. Echelle d évaluation du handicap pelvien : Mesure du handicap urinaire (MHU). In : Rééducation vésico-sphinctérienne et ano-rectale. E d s. J. Pélissier, P. Costa, S. Lopez, P. Mares. Masson Ed., 1992, BERGNER M., BOBBITT R., CARTIER W., GILSON B. The sickness impact profile : development and final revision of a health status measure. Med. Care, 1981, 19, BULLINGER M. Indices versus profiles - advantages and disadvant a g e s. In : Quality of life assessment : Key issues in the 1990s. Eds. S.R. Wa l k e r, M. 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The following developmental methodology was adopted: - Generation of a first instrument from the patient's descriptions collected by a multidisciplinary group of clinicians: formulation of questions, regrouping of questions into dimensions, choice of reference period and modalities of response. - Content validation and test of comprehension in 20 patients. - Transverse pilot study (98 patients) designed to reduce the number of questions and analyse the internal reliability and cli - nical validity.. Reproducibility study. The final questionnaire comprises 24 items grouped into 5 62

8 dimensions: activities (8 items), emotional repercussions (5), self-image (5), sleep (3), well-being (3). The relevance of regrouping of the questions in their dimension and of calculation of a global score was confirmed by a princi - pal component analysis and multifactorial analysis. The internal reliability and reproducibility of the scores were satisfactory, with a Cronbach alpha of > 0.70 and an intraclass correlation coefficient > 0.80, respectively. The clinical validity of the ques - tionnaire was verified: the QoL scores of patients became signi - ficantly lower as the symptoms became more severe. A specific, reliable and clinically valid questionnaire, expressed in the form of a global score and a profile, was able to be deve - loped. The profile of patients suffering from urgent micturition reflects the repercussions of the disease on the major and speci - fic domains of their QoL. This questionnaire presents the required properties to be used in clinical trials designed to evaluate the effects of treatments on the patients' QoL, as a complement to classical clinical evalua - tions. Key-words: Urinary Incontinence, urgency, quality of life. 63