La radiothérapie en conditions stereotaxiques
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- Louise Villeneuve
- il y a 7 ans
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1 Translationnelles du GSO 25/03/2016 Metastases hépatiques des cancers colorectaux La prise en charge thérapeutique locale La radiothérapie en conditions stereotaxiques Michel Rives Département de Radiothérapie IUCT OncopoleToulouse
2 Bases cliniques Intérêt clinique de la destruction des métastases établi par les séries chirurgicales dans des situations bien définies : maladie résiduelle après chimiothérapie oligométastases tardives 3 armes : chirurgie radiofréquence radiothérapie stereotaxique
3 Terminologie Historique Radio chirurgie = Traitement des lésions intracraniennes en dose unique avec un cadre invasif Radiothérapie (en condition) stéreotaxique Petit nombre de séances (RT hypofractionnée) Précision millimétrique Multiples faisceaux convergents Forts gradients de dose en périphérie de la cible Fortes doses physiques et biologiques En anglais : Stereotactic Body RT (SBRT) IGRT : radiothérapie guidée par l image indispesable à la SBRT
4 Radiobiologie classique : 1 cible = cellule souche Repopulation à partir des cellules survivantes Base de la RT fractionnée classique
5 Bases biologiques Radiothérapie Classique Effet différentiel tissu tumoral tissu sain : rôle du fractionnement Cellules saines Cellules tumorales Jours L étalement du traitement est nécessaire à l effet différentiel 5 à 7 semaines pour les traitements curatifs
6 Radiobiologie SBRT : 2 cibles = cellule souche + apoptose endothéliale Aucun bénéfice à fractionner l irradiation A terme : dose unique
7 Les machines Cahier des charges Collimateurs précis Imagerie embarquée : visualisation de la cible Suivi de la cible Repositionnement en temps réel (table asservie) Tracking (faisceau asservi) Gestion des mouvements (respiration et modifications anatomiques) Qualité de la distribution de doses (techniques de modulation d intensité dynamique) Débit rapide suppression du filtre égalisateur (FFF pour limiter la durée de la séance Possibilité de radiothérapie adaptative
8 Machines dédiées Cyber Knife Novalis TX Vero
9 Forte dose par fraction : Nécessité d un haut débit de dose
10
11 Temps d irradiation : suppression du filtre égalisateur
12 Prise en compte du mouvement Scanner 4 D et ITV : marge adaptée Gating : Enregistrement du cycle respiratoir du patient couplé au clinac En phase : on ne tire que dans une position du cycle En amplitude : on arrête le faisceau si l amplitude respiratoire sort des limites Tracking
13 4DCT Coaching audio Contours 6xGTV PTV Grains + ITVg OAR LE FOIE gestion du mouvement PTV6 > 1.5 PTV3 oui non Calcul de la dose sur AVE 6ph Calcul de la dose sur AVE 3ph Traitement en Back up gating Coaching audion Traitement en gating 33-66% Coaching audio
14 Circuit Stereo Extra cranienne Foie : Mise en route systématique 1/1/16 >3 grains implantés. Scanner 4D avec coaching audio Formation manips CT Procédure Feuille de positionnement dans WF Manips indépendants LE FOIE Contours GTV sur les 6 phases. Création PTV 6 phases et PTV 3 Phases OAR sur phase 50% Si PTV6 > 1.5 PTV3 Gating sinon backup gating avec Coaching audio Formation manips Nova Procédure Manips indépendants Imagerie au poste : voir procédure LP Pas de CBCT. Fluoro, kv à et 66% + calculs décalages
15 Contrôle Imagerie embarquée sur les accelérateurs Cone beam (CBCT) Pour l installation Vérification des repères osseux et des fiducials Kilovoltage Pendant l irradiation Clichés cadencés (10 s) Mode cine
16 Work flow SBRT foie RCP Consultation Fiducial + IRM TDM 4D centrage, étude du mouvement Dosimétrie Première séance 1 à 5 séances, présence médicale + physicien
17 Marqueurs radio opaque (fiducials) pour le suivi du positionement Cible pas toujours visible Repères osseux insuffisants : cibles mobiles
18 Les risques de la radiothérapie abdominale à haute dose Foie Hépatite radique (thrombose veineuse centro lobulaire) corrélée à la dose et au volume Cliniquement : Budd Chiari Evolution variable, souvent favorable Tube digestif Saignements Ulcérations Reins, moelle Fractures de cotes Fibrose cutanée
19 Contraintes de doses aux organes à risque foie sain résiduel (défini comme le foie total le volume cible prévisionnel) dose moyenne inférieure ou égale à 15Gy délivrée dans un volume de foie sain résiduel d au moins 700cm3 ; V50 % foie sain résiduel (volume cible prévisionnel recevant 50 %de la dose prescrite) : inférieur à 50 % ; dose au grêle et à l estomac : la plus faible possible ; reins Dmoyenne : inférieure ou égale à 16Gy sur inférieure ou égale à 50 % d un volume égal à l ensemble des deux reins (enl absence de pathologie rénale connue). En pratique : peu de complications graves publiées
20 Données cliniques en digestif Foie Métas CHC Voie biliaires Pancréas Pre op Exclusif surrénales
21 Radiothérapie stéréotaxique des métastases hépatiques Première publication 1995 Toutes origines mais CCR prédominants Nombre de séances 1 à 10 Dose 30 à 75 Gy Techniques variables dans le temps
22 Métastases hépatiques
23
24 Radiothérapie stéréotaxique des métastases hépatiques Efficacité : 70 à 95 % de contrôle local à 2 ans Effet dose : il faut une dose de 48 à 60 Gy en 3 à 5 fractions (dose biologique équivalente en RT conventionnelle > 80 Gy) Peu de toxicités graves Pas d effet volume évident
25 Radiothérapie stéréotaxique des métastases hépatiques : suivi radiologique
26 Radiothérapie stéréotaxique vs radiofréquence Limites relatives Proximité vasculaire Lésions périphériques Volume Intérêt de la discussion Radiofréquenceur radiothérapeute Information du patient Acta Oncol 2013
27 Radiothérapie stéréotaxique des métastases hépatiques Limites en volume et en taille : selon foie sain Discussion vs radio fréquence Nécessite 3 séances + préparation (TDM injecté) Non invasif Indolore Possibilité de traiter si repousse après RF
28 Discussion Plusieurs localisations : oui Repousse après RF : oui (et vice versa) Proximité voies biliaire : à prendre en compte Proximité vasculaire, thrombose : non contre indiqué Paroi thoracique : à prendre en compte Tube digestif : principal risque Limite en taille : dépend des contraintes aux OAR
29 Conclusion SBRT Traitement de haute technicité Nécessite les appareils et surtout une bonne coopération physiciens médecins Efficacité comparables aux autres modalités thérapeutiques Choix à partir des contraintes à faire en RCP Choix à offrir éventuellement au patient
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