Par la présente demande, je sollicite une subvention du Département des Hauts-de-Seine pour l année 2016.

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1 Par la présente demande, je sollicite une subvention du Département des Hauts-de-Seine pour l année Première demande de subvention (Cocher la case) Renouvellement de demande de subvention (Cocher la case) Dossier unique de demande de subvention Personne Morale de droit public Secteur : Culture Sport et Social Jeunesse Autres Organisme sollicitant la subvention : Collectivité territoriale (préciser laquelle) : Le cas échéant, préciser le service concerné : Etablissement public (préciser) : Autres organismes publics (préciser) : Objet de la subvention : Subvention de fonctionnement général Subvention affectée à un projet ponctuel ou à une action La demande de subvention se rapporte-telle à une structure particulière (théâtre communal, CCAS, CLIC, Ecole municipale des sports )? oui non

2 1. Présentation de la Personne Morale de droit public sollicitant la subvention Identification 1.1 Nom de la Personne Morale de droit public sollicitant la subvention :... Adresse :... Rue, numéro : Code postal :... Commune :... Téléphone :... Télécopie :... Adresse site internet :... Adresse de correspondance, si différente :... Code postal :... Commune :... Identification du représentant légal Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Identification de la personne chargée du dossier de subvention Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Renseignements administratifs et juridiques (à renseigner uniquement pour les établissements et autres organismes publics) : Texte(s) régissant la création de l organisme de droit public (décret de création pour les établissements publics créés par l Etat, statuts) :... Des élus du Conseil départemental siègent-ils au sein de l organe décisionnel (Conseil d administration)? (cocher la case) oui non Si oui, quelles fonctions assurent-ils (président, secrétaire)?... Nombre total de membres composant l organe décisionnel?... L organisme public sollicitant la subvention dispose-t-il d agrément(s) administratif(s)/licence d entrepreneur du spectacle? (cocher la case) oui non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) et joindrez impérativement la(ou les) copie(s) : Type d agrément ou de licence : attribué par : en date du : L organisme public est-il classé par l Etat? oui non L organisme public est-il un organisme de formation? oui non Si oui, n d agrément : Page 2 sur 12

3 1.2 Le cas échéant, nom de la structure particulière rattachée à la personne morale de droit public (exemple théâtre communal, bibliothèque communale, CCAS, CLIC, coordination gérontologique locale) : Sigle ou acronyme usuel :... Objet de la structure particulière : Adresse de la structure :... Code postal :... Commune :... Téléphone :... Télécopie :... Adresse site internet :... Adresse de correspondance, si différente :... Code postal :... Commune :... Identification du représentant légal Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Identification de la personne chargée du dossier de subvention Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... La structure rattachée à la personne morale de droit public sollicitant la subvention dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)/licence d entrepreneur du spectacle? oui non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) et joindrez impérativement la (ou les) copie(s) : Type d agrément ou de Licence : attribué par en date du : La structure est-elle classée par l Etat? oui non La structure est-elle un organisme de formation? oui non Si oui, n d agrément : Page 3 sur 12

4 2. Renseignements c oncernant l objet pour l equel l a subvention es t sollicitée. 2.1 Renseignements concernant l activité de la structure rattachée à la personne morale de droit public ou de l organisme de droit public : Quelles sont les principales activités? Quels sont le(s) public(s) bénéficiaire(s) et leur nombre? Quel est le lieu (ou quels sont les lieux) de réalisation des différentes actions? Quels sont les indicateurs et les méthodes d évaluation prévus pour votre activité globale? Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente : Page 4 sur 12

5 Renseignements concernant le budget prévisionnel de la structure rattachée à la personne morale de droit public ou de l organisme public: Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (Honoraires de prestataires, déplacements, salaires, etc.) : Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé)? Pratiques tarifaires appliquées (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc.) : Autres observations sur le budget prévisionnel: Page 5 sur 12

6 Budget p révisionnel équi libré relatif à l a s tructure rattachée à l a personne morale de droit public ou à l organisme public Exercice 2016 CHARGES Montant PRODUITS Montant I. Charges directes affectées à l action I. Ressources directes affectées à l action Achat Ressources propres Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Subventions d exploitation Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Assurance Région(s): Documentation - Autres services extérieurs Département(s): Rémunérations intermédiaires et - honoraires Publicité, publication Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres - Impôts et taxes Organismes sociaux ( à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes - Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels, ASP (emploi aidés) Charges sociales, Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel - Autres charges de gestion courante Charges financières Charges exceptionnelles Produits financiers Dotation aux amortissements Reprises sur amortissements et provisions Autres produits de gestion courante Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL Page 6 sur 12

7 Extrait du compte a dministratif relatif à la s tructure ou à l organisme public / ou compte de résultat et bilan Exercice 20 CHARGES Montant PRODUITS Montant I. Charges directes affectées à l action I. Ressources directes affectées à l action Achat Ressources propres Prestations de services Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achats matières et fournitures Subventions d exploitation Autres fournitures Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation - Assurance Région(s): Documentation - Autres services extérieurs Département(s): Rémunérations intermédiaires et - honoraires Publicité, publication Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres - Impôts et taxes Organismes sociaux ( à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes - Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels, ASP (emploi aidés) Charges sociales, Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel - Autres charges de gestion courante Charges financières Charges exceptionnelles Produits financiers Dotation aux amortissements Reprises sur amortissements et provisions Autres produits de gestion courante Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL Page 7 sur 12

8 2.2 Renseignements concernant le projet ponctuel/l action : A renseigner uniquement si vous sollicitez une subvention pour un projet ponctuel ou une action Dans le cas d un renouvellement de projet ponctuel ou d action, merci de joindre le dernier bilan quantitatif et qualitatif et le dernier compte-rendu financier du projet ponctuel ou de l action Intitulé du projet ou de l action: Quels sont les objectifs généraux et l intérêt départemental du projet ou de l action? Quel en est le contenu? Quels sont le(s) public(s) bénéficiaire(s) et leur nombre? Quel est le lieu (ou quels sont les lieux) de réalisation du projet/ de l action? Quelle est la date de mise en œuvre prévue? Quelle est la durée prévue? Quels sont les indicateurs et les méthodes d évaluation prévus? Page 8 sur 12

9 Renseignements concernant le budget prévisionnel du projet ponctuel/ de l action: Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (Honoraires de prestataires, déplacements, salaires, etc.) : Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) du projet/ de l action? Pratiques tarifaires appliquées au projet/ à l action (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc.) : Autres observations sur le budget prévisionnel : Détail des contributions volontaires ; Page 9 sur 12

10 Budget prévisionnel équilibré du projet ponctuel / de l action Exercice 2016 CHARGES Montant PRODUITS Montant I. Charges directes affectées au projet I. Ressources directes affectées au projet Achat Ressources propres Prestations de services Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Achats matières et fournitures Subventions d exploitation Autres fournitures Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation - Assurance Région(s): Documentation - Autres services extérieurs Département(s): Rémunérations intermédiaires et - honoraires Publicité, publication Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres - Impôts et taxes Organismes sociaux ( à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes - Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels, ASP (emploi aidés) Charges sociales, Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel - Autres charges de gestion Autres produits de gestion courante courante Charges financières Produits financiers Charges exceptionnelles Reprises sur amortissements et provisions Dotation aux amortissements I. Charges indirectes affectées au projet Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL I. Ressources indirectes affectées au projet Total des produits Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL Page 10 sur 12

11 Avant le dépôt de votre demande de subvention, vérifiez que votre dossier est complet. Pour cela, il doit comporter : Délibération autorisant à solliciter la subvention Extrait du compte administratif relatif à la structure/ à l organisme public ou dernier compte de résultat et dernier bilan approuvés Budget prévisionnel relatif à la structure ou à l organisme public Dans le cas d une subvention affectée à un projet ponctuel ou à une action : budget prévisionnel du projet ponctuel ou de l action Rapport d activité de la structure ou de l établissement public En cas de renouvellement de subvention affectée à un projet ponctuel ou à une action: rapport d évaluation du pr ojet ou de l action su bventionnée et co mpte r endu d e l utilisation des fonds alloués IBAN-BIC (ex-rib) La copie de la licence d entrepreneur du spectacle* ou de l agrément administratif le cas échéant (*Si en cours de renouvellement, copie de la demande de renouvellement et date de la Commission) Tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte. Page 11 sur 12

12 3. Déclaration sur l honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si l e s ignataire n est pas l e r eprésentant légal de l organisme qui s ollicite l a s ubvention, merci de j oindre l e pouvoir lui permettant d engager celui-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l organisme qui sollicite la subvention, - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier. - demande une subvention de fonctionnement de : Fait, le... à... Signature + cachet ADRESSE DE RETOUR M. le Président du Conseil départemental des Hauts de Seine Pôle Logement, Patrimoine et Partenariats Mission soutient à la vie locale Hôtel du Département 2/16 Boulevard Soufflot Nanterre cedex Page 12 sur 12