STATUT Préparations hospitalières - Liste I PRESENTATIONS

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1 QUININE (dichlorhydrate) AP-HP 300 mg/10 ml solution à diluer pour perfusion ********** QUININE (dichlorhydrate) AP-HP 100 mg/10 ml solution à diluer pour perfusion ********** Fiche d utilisation pour les Professionnels de Santé STATUT Préparations hospitalières - Liste I PRESENTATIONS Solution injectable à 300 mg/10 ml : ampoules de 10 ml - Etui de 5 ampoules Solution injectable à 100 mg/10 ml : ampoules de 10 ml - Etui de 5 ampoules COMPOSITION QUININE (dichlorhydrate) AP-HP 300 mg/10 ml : Dichlorhydrate de quinine ,00 mg Excipient : eau pour préparations injectables.. pour 10 ml Apports : 245 mg de quinine base pour 10 ml (24,5 mg/ml) Osmolarité calculée : 227 mosm/l QUININE (dichlorhydrate) AP-HP 100 mg/10 ml : Dichlorhydrate de quinine ,00 mg Excipient : eau pour préparations injectables.....pour 10 ml Apports : 81,7 mg de quinine base pour 10 ml (8,17 mg/ml) Osmolarité calculée : 76 mosm/l UTILISATION THERAPEUTIQUE DECLAREE A L ANSM - Traitement du paludisme grave (accès pernicieux)

2 Physiopathologie de l'accès pernicieux (forme grave du paludisme) (3) L accès pernicieux est une forme grave de paludisme potentiellement mortelle pouvant prendre diverses manifestations cliniques (rénales, viscérales, cérébrales). Parmi celles-ci, le neuropaludisme (= cerebral malaria chez les anglo-saxons) est la complication majeure du paludisme à Plasmodium falciparum. Après des études anatomopathologiques post-mortem réalisées initialement chez des patients décédés de neuropaludisme, de nombreuses recherches ont été entreprises pour élucider sa physiopathologie. Plusieurs théories, probablement complémentaires sont actuellement retenues, notamment la séquestration d hématies parasitées par des formes matures de Plasmodium, adhérant aux cellules endothéliales des micro-vaisseaux, et l intervention de cytokines ou autres médiateurs. TABLEAU 1 : CRITERES DE GRAVITE DE L'ACCES PERNICIEUX (1) Cliniques Biologiques Prostration, coma Convulsions généralisées Collapsus cardio-vasculaire Syndrome hémorragique Oedème pulmonaire Hypoglycémie (< 2,2 mmol/l) Anémie sévère (< 6 g/dl) Oligurie (< 400 ml/24h) Insuffisance rénale - Créatinémie (>265 Cmol/l) Hémoglobinurie Ictère Acidose métabolique (ph < 7,25)

3 FIGURE 1 : CYCLE DU PLASMODIUM (3) FIGURE 2 : LEUCOCYTE MELANIFERE AU MICROSCOPE (3)

4 POSOLOGIE / MODE D ADMINISTRATION (2) Voie intraveineuse en perfusion lente. Ne jamais utiliser la voie IV directe. Attention : La dose à administrer est calculée en quinine base (10) : Quinine (dichlorhydrate) AP-HP 100 mg/10 ml contient 81.7 mg de quinine base (Concentration : 8,2 mg/ml) Quinine (dichlorhydrate) AP-HP 300 mg/10 ml contient 245 mg de quinine base (Concentration :24,5 mg/ml) Quinine (dichlorhydrate) AP-HP 100 mg/10 ml est une forme pharmaceutique particulièrement adaptée à la population pédiatrique, compte tenu de sa concentration en quinine et d une absence de sulfites et d alcaloïdes dérivés Adulte et Enfant : 25 mg/kg/jour de quinine base répartis en 3 perfusions intraveineuses de 8 mg/kg de quinine base à un débit lent d au mois 4 heures (ou en continu à la seringue électrique). Le médicament sera dilué dans une solution de glucose 5 % ou glucose 10 % ou chlorure de sodium 0,9 %. Selon les recommandations de l OMS (1), une dose de charge de 16 mg/kg de quinine base en perfusion lente d au moins 4 heures est possible. Elle sera suivie de 8 mg/kg de quinine base toutes les 8 h. Chez l'insuffisant rénal : la posologie sera diminuée de 30 à 50 %. La durée de traitement d'un accès palustre par la quinine est en général de 5 à 7 jours. Il est prudent de ne pas dépasser 2,5 g/jour de quinine base (6). Le relais par voie orale est préconisé dès que l état du patient le permet par de la quinine en monothérapie ou quinine plus clindamycine ou doxycycline(1). Selon les données de la littérature, les protocoles thérapeutiques incluant des doses de charge, la posologie de la quinine varient de 8 mg/kg à 25 mg/kg (4, 5, 6, 7). CONTRE-INDICATIONS (2) - Troubles de la conduction intraventriculaire (excepté dans le cadre de l urgence de l accès pernicieux). - Antécédent de fièvre bilieuse hémoglobinurique - Hypersensibilité à l un des composants - Association à la rifampicine (cf. Interactions médicamenteuses) - Déficit en G6PD (risque potentiel d hémolyse) (cf. mises en garde et précaution d emploi) MISES EN GARDE / PRECAUTIONS D EMPLOI (2) La quinine induit une augmentation de la sécrétion d'insuline par le pancréas. L'infestation à Plasmodium et l'administration de quinine peuvent, en particulier chez l'enfant et la femme enceinte, favoriser la survenue d'une hypoglycémie devant parfois être corrigée par une perfusion de solution

5 concentrée de glucose. Les signes cliniques habituels de l'hypoglycémie peuvent être masqués par les troubles liés à la maladie elle-même. En conséquence, une surveillance de la glycémie est recommandée pendant le traitement. La survenue d'une hémolyse importante durant le traitement doit faire évoquer une fièvre bilieuse hémoglobinurique, l'arrêt du traitement par la quinine s impose alors. Pendant la perfusion, une surveillance de la fréquence cardiaque (ECG) et de la pression artérielle sont recommandées. La survenue d'une arythmie nécessite le ralentissement de la vitesse de perfusion. Co-administration avec certains médicaments (cf. Interactions Médicamenteuses) INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (9) Associations déconseillées : ANTIPROTEASES (inhibiteurs puissants du CYP3A4) : Risque de majoration des effets indésirables de la quinine, notamment troubles du rythme ventriculaire et troubles neurosensoriels (cinchonisme). MEFLOQUINE : Risque majoré d'apparition de crises convulsives en raison de l'addition des effets convulsivants. Respecter un délai minimal de 12 heures entre la fin de l'administration IV de quinine et le début de l'administration de la méfloquine. RIFAMPICINE : (inducteur du CYP3A4) Risque de perte de l efficacité de la quinine par augmentation de son métabolisme hépatique par l inducteur enzymatique (Diminution de la concentration plasmatique de quinine). Précautions d emploi : ANTICONVULSIVANTS INDUCTEURS ENZYMATIQUES : Risque de perte de l efficacité de la quinine par augmentation de son métabolisme hépatique par l inducteur. Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la quinine pendant le traitement par l inducteur enzymatique et après son arrêt. DIGOXINE : Augmentation modérée de la digoxinémie. Surveillance clinique et ECG, avec adaptation éventuelle des doses de digoxine. AZOLES ANTIFONGIQUES ET CERTAINS MACROLIDES (inhibiteurs puissants du CYP3A4) Surveillance clinique et ECG. Adaptation éventuelle de la posologie de la quinine pendant le traitement par l inhibiteur enzymatique et après son arrêt. GROSSESSE / ALLAITEMENT (2,8) - Grossesse : Quelques cas d anomalie oculaires et d atteintes auditives ont été rapportés lors de la prise de fortes doses de quinine pendant la grossesse. Aux doses thérapeutiques,

6 aucun incident n a été signalé. La quinine, dans les conditions normales d utilisation, peut être prescrite pendant la grossesse. - Allaitement : le passage dans le lait étant très faible, l allaitement est possible pendant un traitement par la quinine. EFFETS INDESIRABLES (2) - Hypoglycémie - Cinchonisme (acouphènes, vertiges, céphalées, trouble de la vision, baisse de l acuité auditive, nausées et diarrhées) régressant à la diminution des doses ou bien à l arrêt du traitement - Dysphagie, épigastralgie, nausées, vomissements - Photosensibilité, flush, rash cutanée - Manifestations allergiques à type de prurit, urticaire, éruption cutanée généralisée, choc anaphylactique - Anémie hémolytique aiguë parfois grave et compliquée d insuffisance rénale aiguë (fièvre bilieuse hémoglobinurique) - Myélosupression, thrombopénie, purpura thrombocytopénique, CIVD - Syndrome hémolytique et urémique, néphrotoxicité, néphropathie interstitielle, vascularite - Hépatotoxicité - Asthme, pneumopathie, dépression respiratoire - Angine de poitrine, arythmie ventriculaire, torsades de pointes, possibilité d augmentation mineure de l espace QTc aux doses thérapeutiques - Myasthénie grave - Angoisses, céphalées, syncope, vertige. Effets indésirables locaux - Des nécroses suppuratives, des algodystrophies sciatiques, des indurations fibreuses au point d injection ont été décrites à la suite d injection intramusculaire de quinine. En cas d extravasation ou de perfusion de produit trop concentré, il existe un risque de survenue d endophlébite et de sclérose de la veine. SURDOSAGE (2,8) Signes de surdosage les plus fréquents : - Auditifs : acouphènes, baisse de l'acuité auditive et vertiges. Une surdité permanente s'observe parfois après administration de doses toxiques. - Visuels : amblyopie, rétrécissement du champ visuel, diplopie et héméralopie. Le rétablissement est lent mais généralement complet. Des spasmes de l'artère centrale de la rétine ont été décrits lors de surdosages. - Cardiaques : effet quinidine-like aboutissant à une hypotension, des troubles de la conduction, des symptômes angineux et une tachycardie ventriculaire. Une arythmie et un arrêt cardiaque peuvent survenir.

7 PHARMACODYNAMIE (2,8) Antipaludique (Parasitologie) La quinine, antipaludique naturel, exerce une action schizonticide sanguine rapide sur les différentes espèces plasmodiales. Elle n'a aucune activité sur les formes intra-hépatiques. PHARMACOCINETIQUE (2) - La liaison aux protéines plasmatiques est de 93% à 95% (2) - Le volume de distribution est plus élevé chez le sujet impaludé que chez le sujet sain. - La demi-vie d élimination est située entre 4 et 11 heures ; la demi-vie peut-être augmentée jusqu à 12 à 24 heures chez les patients impaludés. - Le passage transplacentaire et les taux dans le lait sont faibles. De petites quantités pénètrent dans le liquide céphalo-rachidien. - La quinine est en majorité métabolisée en métabolite inactif par le foie. L'excrétion est 80 % biliaire et environ 20 % urinaire, sous forme inchangée. INCOMPATIBILITES Ce médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments. Il peut être dilué dans des solutions de glucose 5 %, glucose 10 % ou du chlorure de sodium 0,9 %. CONDITIONS DE CONSERVATION Conserver les ampoules dans l emballage extérieur, à l abri de la lumière. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1) Directives pour le traitement du Paludisme. Deuxième édition, OMS ) Monographies : Quinine : Micromedex , Quinimax : Vidal ) Paludisme ; Université médicale virtuelle Francophone ; Date de création ) J.K ASSIMADI : Traitement du paludisme cérébral de l enfant africain par les sels de quinine : comparaison d un schéma avec dose de charge. Arch Pédiatr 2002 ; 9 : ) F.HAY : Paludisme grave de l enfant en réanimation. Enquête nationale Arch Pédiatr 2000 ; 7 : ) Prise en charge et prévention du paludisme d importation à Plasmodium falciparum : recommandation pour la pratique clinique 2007 (révision de la conférence de consensus 1999) de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), 7) P.IMBERT : Traitement du paludisme chez l enfant. 2. Paludisme grave. Med Trop 2002 ; 62 : ) B.LEBRUN-VIGNES ; Les antimalariques : pharmacologie, pharmacocinétique et toxicité chez l adulte. Méd Mal Infect 1999 : 29 Suppl 2 : ) Thesaurus des Interactions Médicamenteuses. Afssaps. Mars ) Compte-rendu du Comité du Médicament de l AP-HP, 5 novembre 2002.