Questionnaire de santé pré-saison

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1 Questionnaire de santé pré-saison Gee-Gees de l Université d Ottawa Date : / / Nom : Femme Homme Date de naissance : / / Courriel : Sport : Domaine d étude : Année : Adresse à domicile : Rue Ville Province Nom du médecin de famille : No tél. : Ville : CONTACT EN CAS D URGENCE Nom : Lien de parenté (parent, frère, sœur) : Téléphone : Cell. : Domicile : Bureau : TOUTES LES INFORMATIONS DEMEURERONT CONFIDENTIELLES A) Antécédents familiaux : L un des membres de votre famille immédiate (parents, frères, sœurs, grands-parents) a-t-il déjà souffert de : 1) Mort subite avant 50 ans? Si oui, qui? 2) Maladie cardiaque ou haute pression? Si oui, qui? 3) Autres problèmes médicaux? Cancer, diabète, maladie du foie, maladie pulmonaire, autre : B) Antécédents médicaux : Avez-vous déjà souffert de l un de ces problèmes? 1) Souffle au cœur 6) Vertiges ou perte de connaissance durant/après l exercice 2) Haute pression sanguine 7) Douleur à la poitrine ou palpitations 3) Mononucléose 8) Chirurgie e/out hospitalisation 4) Crise d épilepsie 9) Asthme 5) Épuisement du à la chaleur 10) Autres problèmes médicaux Si oui, expliquez : Votre médecin vous a-t-il déjà empêché de pratiquer un sport en raison d un problème cardiaque? Si vous avez répondu oui, veuillez donner une brève description : Toussez-vous, souffrez-vous de respiration sifflante ou avez-vous de la difficulté à respirer avant ou après une activité?

2 Si vous avez répondu oui, veuillez donner une brève description : J ai des problèmes de santé que j aimerais dicuter avec le médecin de l équipe: C) Immunisations (DOIT ÊTRE COMPLÈTEMENT REMPLI) : Inscrivez la date de la dernière immunisation. Tétanos/Diphtérie Oreillons/Rougeole/Rubéole Hépatite B Méningite ** LE MÉDECIN DE L ÉQUIPE ENTRERA EN CONTACT AVEC VOUS AFIN D OBTENIR LES DATES NÉCESSAIRES SI ELLES N ONT PAS ÉTÉ FOURNIES OU SI VOUS AVEZ ENCERCLÉ OU. Grippe saisonnière Varicelle VOS PARENTS OU VOTRE MÉDECIN DE FAMILLE DEVRAIENT AVOIR CETTE INFORMATION. D) Organes : Avez-vous une dysfonction ou un organe manquant? (c.-à-d. : rein, foie, rate, yeux (vision), oreilles (audition), testicule...) Autre : E) Médicaments et allergies : Inscrivez TOUS les médicaments ou TOUS les suppléments que vous prenez en ce moment (c.-à-d. : pilules, timbres cutanés, injections, pompe...) Souffrez-vous d allergies? Si oui QUOI Réaction QUOI Réaction QUOI Réaction F) Vue et dents : 1) Portez-vous des lunettes? Lors de l activité? 2) Portez-vous des verres de contact? Lors de l activité? 3) Avez-vous des problèmes de vision? 4) Portez-vous un protegedents (mouthguard) pour le sport? Si oui, depuis combien de temps? Si oui, depuis combien de temps l avez-vous?

3 5) Avez-vous un dentier, une fausse dent ou des broches? Si oui, depuis combien de temps? G) Rapport sur les suppléments ergogéniques : 1) Prenez-vous des suppléments en vente libre? (produits énergisants, renforcisseurs, vitamines) / Si oui, veuillez tous les inscrire : 2) Prenez-vous actuellement de la créatine? / 3) Avez-vous utilisé de la créatine dans le passé? / Si oui, quand? 4) Prenez-vous actuellement des produits/suppléments contenant de l éphédrine? / 5) Avez-vous pris des suppléments qui contenaient de l éphédrine dans le passé? / Si oui, quand? 6) Utilisez-vous un produit dont vous n êtes pas 100 % certain du contenu? / Si oui, quel est son nom 7) Prenez-vous une substance qui prétend augmenter votre niveau d énergie ou vous faire perdre du poids? / Avez-vous déjà pris quelque chose avec le produit dont il a été question ci-dessus? / 8) Avez-vous déjà utilisé des stéroïdes anabolisants / Si oui, quand, et quelle sorte 9) Avez-vous déjà pris des substances d origine des stéroïdes anabolisants, comme Andro ou DHE? / Si oui, quand 10) Je voudrais en savoir plus sur ces suppléments durant le séminaire sur les médicaments a: b: c: d: e: f: g: h: i: 11) J aimerais parler des questions ci-dessus en privé avec le médecin de l équipe. / 12) Êtes-vous au courant que le SIC procède à des tests antidopage? / Le SIC croit fermement que la santé et la sécurité des joueurs sont primordial afin de conserver un environnement solide et vibrant exempt de drogue. Le SIC travaille de pair avec le Centre canadien pour l éthique dans le sport au développement d une politique antidopage et les joueurs sont sujets à subir des tests avant la saison, durant la saison régulière et pendant les

4 séries éliminatoires. L ignorance n est pas une excuse et il est important de réaliser que les suppléments ne sont pas des produits réglementés et ils risquent de contenir des ingrédients de la Liste des interdictions. ( * Si vous n êtes pas sûr à 100 % du contenu d un produit que vous prenez, veuillez en discuter avec le médecin en service. Signature de l athlète: Date: H) Rapport pour les athlètes féminins : 1) Quel âge aviez-vous lors de vos premières menstruations? 2) Combien de menstruations avez-vous eu lors des 12 derniers mois? a b. 7-9 c. 5-6 d. 1-6 e. Aucune 3) Avez-vous passé plus de trois mois sans avoir de menstruations? / 4) Temps moyen entre les menstruations? jours Vos dernières menstruations? 5) Prenez-vous des anovulants ou des hormones? /. Si oui, indiquez le nom Si oui, quelle est la raison a. contraception b. régularisation du cycle menstruel 6) Avez-vous déjà eu un test PAP? / Si oui, plus récent : 7) Avez-vous déjà été soignée pour de l anémie? / I) Mode de vie et problèmes de santé : 1) Avez-vous eu un changement de poids dernièrement?. Si oui, de combien + / - 2) Votre poids le plus élevé en tant qu adulte Votre poids le plus faible en tant qu adulte Grandeur Poids actuel Êtes-vous satisfait de votre poids? / Si non, combien désireriez-vous peser? 3) Avez-vous déjà tenté de contrôler votre poids avec: jeûne régurgitation utilisation de laxatifs diurétique pillules diététiques Autre raison : 4) Éviter vous certains groupes alimentaires? /. Si oui, veuillez les lister 5) Avez-vous des questions concernant le contrôle de votre poids de manière saine? / 6 ) Avez-vous des troubles diététiques? /. Si oui, veuillez les expliquer brièvement 7) Consommez-vous de l alcool la plupart des jours? 8) Mâchez-vous ou fumez-vous du tabac? 9) Avez-vous utilisé des drogues récréatives au cours de la dernière année? Si oui, quand? Lesquelles?

5 J) Antécédents d entrainement: 1) À quel âge avez-vous commencé le sport compétitif? 2) Combien d heures vous entrainez-vous pour votre sport par semaine? heures 3) Combien d heures vous entrainez-vous pour autre chose que l entrainement normal de votre sport? (c.-à-d. pendant votre temps personnel en dehors des heures prévues pour l entrainement) heures par semaine.

6 K) Antécédents de blessures à la tête (commotions cérébrales): Année Sport Inconscience? Durée Amnésie Durée Vu par un Dr Hospitalisé Durée sans faire du sport Nombre de jours sans aller à l école Toujours un problème? Avez-vous subi l un de ces tests : CT- MR-EMG

7 L) Antécédents de blessures musculosquelettiques : Année Gauche /Droite Diagnostic, si connu Vu par un Dr? Traitement/Thérapie? Toujours un problème? O/N Main Poignet Avant-bras Coude Haut du bras Épaule Clavicule Cou Côtes / Poitrine Milieu du dos Bas du dos Hanche Cuisse Genou Cheville Pieds S il vous manque d espace, ou si votre blessure n entre dans aucune catégorie, écrivez à l endos. Signature de l athlète: Date: