DEMANDE DE SUBVENTION 2017

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1 DEMANDE DE SUBVENTION 2017 Service Vie associative, Animations de ville, Jumelages et Anciens combattants Maison des Associations - 34 Place Joseph Gardet COURNON D'AUVERGNE PRÉSENTATION DE L'ASSOCIATION NOM : SIGLE : OBJET : NUMÉRO SIRET : Numéro du récépissé en préfecture : Date de publication de la création au Journal officiel : Adresse complète du siège social : Téléphone : Courriel : Site internet : Adresse de correspondance si différente : NOMBRE D'ADHÉRENTS COURNONNAIS EXTÉRIEURS RELEVÉ D'IDENTITÉ BANCAIRE À FOURNIR POUR LE VERSEMENT ÉVENTUEL D'UNE SUBVENTION DOSSIER À RETOURNER À LA MAISON DES ASSOCIATIONS POUR LE 10 NOVEMBRE

2 INTITULÉ DE L'ASSOCIATION : PRÉSIDENT Nom / Prénom : REPRÉSENTANTS DE L'ASSOCIATION VICE-PRÉSIDENT(E) VICE-PRÉSIDENT(E) SECRÉTAIRE SECRÉTAIRE ADJOINT(E) TRÉSORIER(E) TRÉSORIER(E) ADJOINT(E) VÉRIFICATEUR AUX COMPTES 2

3 INTITULÉ DE L'ASSOCIATION : RENSEIGNEMENTS SUR LES MISES À DISPOSITION Votre association dispose-t-elle d'un local communal? OUI NON Fréquence d'utilisation? Quotidienne / hebdomadaire / trimestrielle / annuelle Pour vos manifestations et/ou activités : Utilisez-vous des salles municipales? OUI NON Si oui lesquelles? Sont-elles gratuites? OUI NON Si non lesquelles? Fréquence d'utilisation? Quotidienne / hebdomadaire / trimestrielle / annuelle Faites-vous appel à la ville de COURNON pour : - du matériel communal? OUI NON - des agents municipaux? OUI NON - des véhicules communaux? Minibus Bus Camion Fréquence d'utilisation? Faites-vous appel à des intervenants diplômés? OUI NON Nombre A titre bénévole OUI NON Rémunérés par l'association OUI NON Par quel mode Subventions municipales perçues en 2016 : Normales de fonctionnement Exceptionnelles Montant : Bénéficiez-vous d'autres subventions OUI NON Si oui lesquelles? Quel montant? Montant de la cotisation 2017 ou saison 2017/2018? (Si multiple, joindre un état récapitulatif) 3

4 INTITULÉ DE L'ASSOCIATION : COMPTE RENDU D'ACTIVITÉS 2017 OU SAISON 2017/2018 PARTICIPATION À LA VIE LOCALE COURNONNAISE, RÉSULTATS, INITIATIVES, FORMATIONS, ETC. PROJET D'ACTIVITÉS 2017 OU SAISON 2016/2017 OBJECTIFS : MONTANT DEMANDÉ : Vous pouvez joindre le projet d'activités en annexe 4

5 INFORMATION ANNUAIRE DES ASSOCIATIONS EN LIGNE Les informations recueillies dans ce dossier feront l objet d un traitement informatique destiné à la mise à jour de l Annuaire des associations, diffusé sur le site internet de la ville ( Conformément à la loi «informatique et liberté» du 6 janvier 1978, modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au service Vie Associative de la Mairie de Cournon d Auvergne. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Information que vous souhaitez faire apparaître sur votre fiche internet : Adresse courriel de contact : Site internet de votre association : À compléter pour toute demande de subvention. DÉCLARATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e), (Nom, Prénom) représentant(e) légal(e) de l'association - certifie que l'association est régulièrement déclarée, - certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants, - certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès d'autres financeurs publics, - demande une subvention de : - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l'association suivant le RIB joint. Fait à, le Signature : 5

6 BUDGET PRÉVISIONNEL ANNÉE 2017 DÉPENSES MONTANT RECETTES MONTANT 60 - Achats Prestations de services 70 - Vente de produits finis, de marchandises, prestations de service Produits finis Achats matières et fournitures Marchandises Fournitures administratives Prestations de service Autres fournitures 61 - Services extérieurs 74 - Subventions d'exploitation Locations Entretien et réparation Région Assurance Documentation Département 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publications Déplacements, missions, réceptions Frais d'envoi et téléphonie Services bancaires divers Intercommunalité Commune de Cournon d'auvergne Autres établissements publics 63 Impôts et taxes 75 - Autres produits de gestion courante Impôts et taxes sur rémunérations Cotisations Autres impôts et taxes autres 64 - Charges de personnel 76 - Produits financiers Rémunération du personnel Charges sociales 77 - Produits exceptionnels Autres charges de personnel 78 - Reprises 65 - Autres charges de gestion courante sur amortissements 66 - Charges financières sur provisions Charges d'intérêts 79 - Transferts de charges 67 - Charges exceptionnelles 68 - Dotations aux amortissements TOTAL DES CHARGES PRÉVISIONNELLES TOTAL DES PRODUITS PRÉVISIONNELS 86 - Emploi, contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite (locaux, matériels, prestations, personnels, bénévolat) Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL CHARGES TOTAL PRODUITS 6

7 COMPTE DE RÉSULTAT EXERCICE 2015 ou saison 2015/2016 (ou document officiel établi par l'association) CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT 60 - Achats 70 - Vente de produits et service Matières premières Ventes de Produits finis, licences Autres provisions Prestations de services Études et prestations Autres participations sauf cotisations Matériels, équipements et travaux Achats de marchandises 74 - Subventions de fonctionnement Variations de stock 741- État Établissements publics 61 - Services extérieurs Collectivités territoriales Locations Région Entretiens et réparations Département Primes d'assurance Commune Divers 75 - Produits de gestion 62 - Autres services extérieurs Produits de gestion courante (dons, etc.) Rémunérations d'intermédiaires et honoraires Cotisations des usagers Publicité, relations publiques Produits divers de gestion Transports Déplacements et réceptions 87 - Contributions volontaires Frais postaux et télélécom Bénévolat Services bancaires et assimilés Prestations en nature Divers (cotisations, licences...) Dons en nature Autres produits 64 - Charges de personnel 76 - Produits financiers Rémunérations du personnel 77 - Produits exceptionnels Charges de sécurité sociale 78 - Reprises sur amortissements Autres charges sociales 79 - Transferts de charges autres charges de personnel TOTAL PRODUITS 86 - Emplois, contributions volontaires en nature RESULTAT (excédent ou déficit) Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens Approuvé le Prestations Personnel bénévoles Signatures Autres charges 63 - Impôts et taxes Président (e) Trésorier(e) 65 - Autres charges de gestion courante 66 - Charges financières 67 - Charges exceptionnelles 68 - Dotations aux amortissements Vérificateur(s) TOTAL CHARGES 7

8 BILAN EXERCICE 2015 ou saison 2015 /2016 (ou document officiel établi par l'association) ACTIF MONTANT PASSIF MONTANT ACTIF IMMOBILISE CAPITAUX PROPRES 21 - Immobilisations incorporelles 10 - Fonds propres terrains, bâtiments Réserves matériels bureaux, informatique 12 - Résultats nets de l'exercice autres Provisions ACTIF CIRCULANT 3 - Stocks 4 - Comptes de tiers Dettes 5 - Comptes financiers 16 - Emprunts et dettes - Banque compte courant 5 - Comptes financiers - autres comptes financiers (épargne,etc.) autres 18 - comptes de liaison - apports permanents - biens et prestations échangés 19 - Fonds dédiés TOTAL ACTIF TOTAL PASSIF Approuvé le Signatures Président (e) Trésorier(e) Vérificateur(s) aux comptes 8

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