LE RECOUVREMENT DES PERTES DE SUBSTANCE DES DOIGTS

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1 LE RECOUVREMENT DES PERTES DE SUBSTANCE DES DOIGTS Les pertes de substance cutanée des doigts est un ch ap i t re p rincipal et fondamental de la ch i ru rgie de la main, le ch i - rurgien plasticien est confronté à certaines situations au cours desquelles il doit faire appel à toute la panoplie de techniques de recouvrement des pertes de substance des doigts. Après l avènement des lambeaux à distance, toutes les tendances actuelles sont portées vers les lambeaux locaux et régionaux pédiculés obéissant à des principes anatomiques. Figure A2 : Mobilisation d un lambeau thénarien PRINCIPAUX LAMBEAUX UTILISÉS DANS LE RECOUVREMENT DES PERTES DE SUBSTANCE DES DOIGTS 1. Les lambeaux locaux : a - Le lambeau de KUTLER C est un double lambeau pulpaire d avancement à pédicule sous-cutané, les deux lambeaux triangulaires sont dessinés sur les deux faces lat é rales de la pulpe restante de telle manière que leur base soit distale et leur sommet soit proximal. Au vo i s i n age du sommet l incision est plus pro - fonde jusqu au squelette sans risque de léser le pédicule qui reste péri p h é ri q u e. L avancement optimal est obtenu après plastie en VY au niveau des pointes des lambeaux. Ce lambeau est réservé aux amputations des doigts longs en zone 2 avec obliquité courte. b - Le lambeau de TRANQUILI - ATASOY Il s agit d un lambeau triangulaire médian à pédicule souscutané à base distale et à sommet proximal au niveau du pli de l interp h a l a n gienne distale, la face pro fonde est détachée du squelette afin de faciliter son avancement de type VY jusqu à la perte de substance. La fixation du lambeau se fait à l aiguille fine transfixant celui-ci. Figure B1 : Perte de substance de l index mettant à nu l os Figure A1 : Perte de substance de l index gauche mettant à nu P3 Tirés à part : Dr L. AMEZIANE - Service de tra u m at o l ogi e - o rt h o p é d i e. Hôpital IBN-SINA - RABAT - MAROC

2 LE RECOUVREMENT DES PERTES 27 Figure B2 : Lambeau de KUTLER Figure C2 : Mobilisation d un lambeau d OBRIEN c - Le lambeau en drapeau P remier lambeau veineux décrit dans la littérat u re, il est prélevé à la face dorsale de la deuxième phalange, pouvant remonter jusqu à l interp h a l a n gienne prox i m a l e. C est un lambeau rectangulaire à grand axe longitudinal, sa hampe est dorso-latérale centrée par une veine dorsale. Le prélèvement est réalisé en ménageant le périmysium tendineux de l appareil extenseur. Le lambeau en drapeau peut recouvrir : La face dorsale de l interp h a l a n gienne proximale d un doigt voisin. La commissure adjacente. La face dorsale de la métacarp o - p h a l a n gienne du doigt voisin. Le site donneur est recouvert par une greffe de peau totale, a l o rs que le sev rage du lambeau s effe c t u e ra entre le 10-12ème jour post-opératoire. Figure C1 : Perte de substance du pouce d - Le lambeau de HUESTON Ce lambeau a été décrit en 1966, il s agit d un lambeau q u a d ra n g u l a i re d avancement ro t ation délimité par une incision en L, la bra n che ve rticale du L est à l union des peaux palmaire et dorsale, la branche horizontale est située dans un pli de flexion. La mobilisation résulte à la fois d un avancement et d une ro t ation. L angle du lambeau qui avance le plus permet une couve rt u re pro p rement dite du défect pulpaire, à noter aussi que l importance de l avancée peut être améliorée par une contre incision proximale. e - Le lambeau d OBRIEN Lambeau de translation sensible, axé sur les deux pédicules, il est à destinée pulpaire ex cl u s ivement réservé au pouce dont la va s c u l a ri s ation dorsale est autonome. Son dessin est re c t a n g u l a i re, suivant les lignes médio-lat é ra l e s jusqu au pli de fl exion de la métacarp o - p h a l a n gi e n n e. La dissection est poursuivie en arrière du fascia de CLELAND en vue de ne pas léser les pédicules, puis le lambeau est soulevé progressivement de distal en proximal. Si la mobilisation du lambeau est limitée à 10 mm, on peut procéder par une contre incision proximale dans le pli de flexion de la métacarp o - p h a l a n gi e n n e. L avancée du lambeau peut ainsi atteindre 20 mm, le défect cutané proximal est recouvert par une greffe de peau totale. f - Le lambeau de MOBERG Le principe de ce lambeau consiste à isoler totalement le plan palmaire proximal à la perte de substance par deux incisions médiolat é rales, la va l ve palmaire est isolée du plan de la gaine des fl é ch i s s e u rs qui doit être re s p e c t é e. L avancement obtenu résulte ex cl u s ivement de la mise en fl exion de l interp h a l a n gi e n n e, la fi x ation du lambeau se

3 28 fera par une aiguille intradermique fichée dans la phalangette afin de ne pas ajouter au risque d une repousse en gri ffe de l ongle, enfin l ap p a re i l l age précoce par une orthèse dynamique d extension pour lutter contre le flexum de l interphalangienne. L avantage de ce lambeau (avec le précédent) est la reconstruction d une pulpe à contours et à sensibilité correctes. g - Double lambeau en VY Décrit par NATHAN pour la cure de brides rétractiles palm a i res de l interp h a l a n gienne prox i m a l e, les deux petits lambeaux triangulaires à base commune correspondant au pli de flexion de l IPP, sont ressuturés l un à l autre après mise en extension du doigt et réalisation d une plastie VY au sommet de chaque triangle. Le même lambeau peut être utilisé à la face dorsale du doigt. h - Lambeau de VENKATASWAMI et SUBRAMANIAN Ce lambeau représente la technique de transition entre les lambeaux en îlot et les lambeaux précédents, il est réservé aux amputations distales à biseau obl i q u e. Son dessin est triangulaire, prélevé sur la face latérale de la pulpe, sa base distale et son sommet est placé sur la projection du pédicule vasculo-nerveux en regard ou en amont du pli de flexion interphalangien distal. Sa longueur doit être égale au double de sa largeur. La dissection du lambeau s effe c t u e ra après rep é rage du pédicule emportant toute l épaisseur du tissu sous-cutané jusqu à l ap p a reil tendineux, puis le pédicule est soulev é pour permettre un avancement suffisant de 10 à 12 mm. i - Lambeau homodigital à contre courant Il s agit d un lambeau en îlot prélevé au niveau de la face latérale du doigt long dont la vascularisation est rétrograde, on en distingue deux va riantes : la va riante neuro - va s c u - laire et la variante purement artérielle = ARTERY FLAP. Au cours de la réalisation de ce lambeau, il faut fa i re un test d ALLEN afin d éviter tout risque d ischémie postopératoire du doigt. Le lambeau est centré sur la base de la p re m i è re phalange du doigt intéressé par la lésion, on dessine le lambeau dont la taille doit être plus grande que celle de la perte de substance pour éviter les sutures sous tension. On commence par la dissection proximale de l a rt è re collat é rale digitale dans la va riante art é ri e l l e, le pédicule va s c u l a i re est isolé du nerf collat é ral laissé en place. Il faut inclure tout le tissu sous-épidermique possible autour de l artère collatérale digitale pour garantir l inclusion des veines comitantes, le lambeau sera soulevé de proximal en distal jusqu à la moitié de P2 afin d éviter la lésion de l anastomose pré-art i c u l a i re de l IPD qui d une i m p o rtance capitale pour la viabilité du lambeau lors du re t o u rnement. Effet le lambeau sera mis en place sur la p e rte de substance cutanée et suturé avec des points non t ra u m atiques, la zone donneuse sera re c o u ve rte par une gre ffe de peau totale d embl é e. Si le lambeau est utilisé dans sa va riante neurova s c u l a i re, la dissection est pro l o n - gée à la paume de la main, dans ce cas il faut inclure le nerf collatéral qui est sectionné à ce niveau, puis il sera suturé au nerf collatéral sensitif radial. 2. Les lambeaux régionaux a - Lambeau hétérodigital de type CROSS-FINGER D é c rit par GURDIN et PA N G M A N, c est un lambeau prélevé sur la face dorsale d un doigt voisin, leur utilisation o bl i ge le ch i ru rgien à effectuer dans un deuxième temps le sevrage du lambeau (J+15). On en distingue deux variantes : - Le lambeau à pédicule proximal Lambeau prélevé sur la face dorsale de la pre m i è re p h a l a n ge, son axe est longitudinal, et son pédicule est proximal. Il doit être suffisamment large pour emporter lors de la dissection au moins une veine dorsale axiale, tout en insistant sur le respect du périmysium tendineux. Le lambeau recouvrera la face dorsale ou latérale de P1 du doigt voisin, tandis que la zone donneuse sera recouverte par une greffe de peau totale. - Le lambeau à pédicule latéral Ce lambeau est prélevé soit sur la face dorsale de P1 soit la face dorsale de P2, dans le premier cas il faut toujours ménager l artère collatérale dorsale du côté du pédicule cutané. Le fascia de CLELAND est incisé afin de permettre une bonne mobilisation du lambeau, ainsi on peut couvrir la face palmaire de la première ou la deuxième phalange. La zone donneuse sera comblée par une greffe de peau totale. b - Le lambeau thénarien Le lambeau thénarien a été décrit en 1926 par GATEWOOD, il s agit d un lambeau fascio-cutané prélevé au niveau de l éminence thénar, destiné à re c o u v rir les extrémités des doigts longs, son pédicule est proximal : cependant il est

4 LE RECOUVREMENT DES PERTES 29 distal quand il s agit d avulsions pulpaires. La position la plus confo rt able pour le doigt re c eveur guide le choix du lieu de prélèvement, habituellement la moitié radiale de l éminence thénar, la zone donneuse est suturée, le sevrage du lambeau s effectuera au 15ème jour post-opératoire. c - Le lambeau cerf-volant Il est utilisé dans la couverture des défects palmaires étendus du pouce, il est axé sur l art è re interm é t a c a rp i e n n e d o rsale du premier espace interosseux, celle-ci naît de l a rt è re radiale dans le fond de la pre m i è re commissure avant sa plongée ve rs l arcade palmaire pro fonde puis chemine au dessus de l aponévrose du premier interosseux dorsal. Sa terminaison cutanée est située au dos de la métacarpo-phalangienne de l index. Après repérage de la naissance de l art è re interm é t a c a rpienne dorsale par une incision sinueuse allant jusqu au fond de la commissure, le lambeau est ensuite soulevé de distal en proximal en commençant par le bord radial, la mise en place du lambeau est réalisée par tunnellisation sous-cutanée sans tension, ni p l i c at u re le centre de ro t ation correspond au fond de la première commissure ce qui permet de ramener le lambeau cerf-volant jusqu à la partie distale du pouce. Le site donneur est recouvert d emblée par une greffe de peau totale. d - Le lambeau en îlot hétérodactyle de LITTLER Il comporte le prélèvement de l hémi-pulpe d un doigt d o n n e u r, médius et surtout annu l a i re afin de le tra n s f é re r avec son nerf et son artère au niveau d une pulpe capitale comme celle du pouce ou de l index. Si l indication est devenue rare au niveau de l index grâce au développement des lambeaux en îlot homodactyles, il garde sa place dans certaines reconstructions du pouce. LES INDICATIONS Il nous paraît plus utile de fa i re re s s o rtir les cri t è res qui influencent le choix de l indication : Certains facteurs sont liés au malade : l âge du patient. En e ffet toutes les techniques nouvelles de tra n s fe rt micro - ch i ru rgical sont contre-indiquées chez le sujet âgé. Les conditions professionnelles ainsi que les activités de loisir d o ivent être prises en considération, en effet chez un ouvrier manuel la stabilité du revêtement passe en premier lieu sur la discri m i n ation, alors que l inve rse serait préférable pour un orfèvre. Par ailleurs la notion de diabète ou d une maladie de RAYNAUD pèseront lourd dans le choix thérapeutique. Le type de tra u m atisme ne peut être négligé, en effet, la souillure et la contusion représentent des contre-indications t e m p o ra i res à l utilisation d un lambeau local, de plus la t e chnique ch a n ge qu il s agisse d une amputation incomplète dorsale ou palmaire, pour les amputations complètes, lorsque le fragment a été conservé dans de bonnes conditions l indication à la réimplantation est env i s age able car les résultats fonctionnels sont satisfaisants. Les facteurs les plus importants du choix du lambeau sont le sièges, le type de la perte de substance et son orientation, en effet, il est licite d apporter une structure vivante, bien vascularisée et sensible qu est le lambeau lorsque la lésion met à nu l os et les tendons. L i n d i c ation du lambeau s impose dès que les stru c t u re s précitées sont exposées avec la disparition du sous-sol pulp a i re : le lambeau d ATA S OY est utilisé dans les amput ations en saucisson ; il devient hasardeux d utiliser les lambeaux en VY dans les pertes de substance en siffl e t palmaire, lorsque celui-ci est en pente modérée on utilisera le lambeau de HUESTON, la perte de substance en pente très oblique, fera appel à un lambeau de SUBRAMANIAN, enfin si le doigt est d une importance secondaire, la réparation consistera en un lambeau peu perfo rmant tel le lambeau thénarien. Pour le pouce il faut toujours lui exclure la r é g u l a ri s ation car sa fonction est unique et irre m p l a ç abl e dans la pince, la mobilisation d un lambeau de MOBERG ou d OBRIEN est de règle. CONCLUSION Au cours de notre exposé, nous avons passé en revue un c e rtain nombre de méthodes de re c o u v rement des pert e s substance des doigts, cependant cette liste est loin d être exhaustive. Le but est d obtenir une pulpe sensible, de bonne trophicité, et un arrêt de travail le plus court possible, pouvant parfois fa i re appel à la cicat ri s ation dirigée sans couper les ponts avec les méthodes de reconstruction secondaire.

5 30 BIBLIOGRAPHIE 1. G. FOUCHER, G. PAJARDI. Les plasties de couverture des amputations digitales distales. Annales de chirurgie plastique esthétique vol : 41 n 3 Juin M. EBERLIN, E. AUCLAIR, D. LEVIET. Couverture de la main et des doigts. E.M.C , 1991, Techniques chirurgicales. 3. R. ADANI, A. MARCUZZI, R. BUSA, G. PANCALDI, A. CAROLI. A propos du lambeau en îlot homodigital à contre courant. Annales de chirurgie de la main 1995, 14, n 3, M. MERLE, G.DAUTEL. La main traumatique, l urgence BRUNELLI, C. MATHOULIN. Présentation d un nouveau lambeau en îlot homodigital à contre courant. Ann. Chir. Main 1991, 10, R. VILAIN. Te chnique élémentaire de réparation des pertes de substance cutanée des doigts. Sem, Hôp. Paris 1952, 28, G. FOUCHER. Le lambeau cerf-volant. Ann. Chir. Main, 1978, 32,