NOUVEAUX TRAITEMENTS : PRISE EN CHARGE DU TABAGISME

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1 NOUVEAUX TRAITEMENTS : PRISE EN CHARGE DU TABAGISME Docteur Jean PERRIOT Dispensaire Emile Roux Clermont-Ferrand jean.perriot@cg63.fr Forum professionnel : Fédération Française d Addictologie Paris 17 et 18 octobre 2013

2 INTRODUCTION Le tabagisme est la première cause de morts évitables dans le monde Six millions de morts par an (10 % de la mortalité mondiale) Dans les pays émergents : 70 % du tabac est vendu et consommé. «Absolute Risk of Tobacco Deaths. One in two smokers will be killed by smoking» TH Lam. Arch Intern Med 2012 ; 172 : Le tabac est la cause principale, une cause aggravante ou un facteur de risque de maladies. Quels sont les moyens actuels et les perspectives thérapeutiques en matière d aide à l arrêt du tabagisme.

3 LE SEVRAGE TABAGIQUE : UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE, ETALEE DANS LE TEMPS ET PERSONNALISEE. UNE INTERVENTION STRUCTUREE EN TROIS ETAPES : Phase de préparation (décision d arrêt bien motivée) Phase de sevrage (arrêt effectif, syndrome de sevrage et craving contrôlés) Phase de suivi (stratégie de prévention de la reprise) COMPENSATION SIMULTANEE DES DEPENDANCES PSYCHOLOGIQUES, COMPORTEMENTALES ET PHARMACOLOGIQUES (NICOTINIQUE). LA PRISE EN CHARGE DEPASSE LA STRICTE APPLICATION STANDARDISEE DE THERAPEUTIQUES VALIDEES : PERSONNALISATION DE L INTERVENTION Recommandation de bonne pratique. Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l aide à l arrêt du tabac. AFSSAPS, Arrêt de la consommation de tabac : du repérage au maintien de l abstinence. Actualisation des recommandations de l AFSSAPS HAS, 2012 (en cours).

4 THÉRAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES Diversité des approches thérapeutiques Optimisation de l effet des médicaments d aide l arrêt (x 1,5 taux d arrêt à 6 mois Groupe ou individuel Grade A) 1 TCC seules : taux d arrêt à 6 mois 25% 2 Prévention de la rechute (craving) 3-6 RÔLE COMPLÉMENTAIRE DE L EXERCICE PHYSIQUE 7 1. West R. Global Health Care Alliance, Guichenez Ph. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : Hughes JR. Craving among long-abstinent smokers : an Internet survey. Nicotine Tob Res 2010 ; 12(4): Perkins KA, Briski J, Fonte C, Scott J, Lerman C. Severity of tobacco abstinence symptoms varies by time of day. Nicotine Tob Res 2009; 11(1): Dunbar MS, Scharf D, Kirchner T, Shiffman S. Do smokers crave cigarettes in some smoking more than others? Situational correlates of craving when smoking. Nicotine Tob Res 2010 ; 12(3): Kober H, Kross EF, Mischel W, Hart CL Ochsner KN, Regulation of craving cognitive strategies in cigarette smokers. Drug Alcohol Dep 2010 ; 106: Ussher M. Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005 ; 25(1) : CD

5 MEDICAMENTS D AIDE A L ARRET DU TABAC ACTUALITES ET PERSPECTIVES Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guidelines, 2008 update. US Department of Public Health and Human services. Caponnetto P, et al. Smoking cessation : present status and future perspectives. Curr Opin Pharmacol 2012 ; 12(3) : Aubin HJ, et al. Pharmacotherapy for smoking cessation : Pharmacological principles and clinical practise. Br J Clin Pharmacol Peiffer G. Quoi de neuf dans le sevrage tabagique? CPLF Lille février 2013.

6 TRAITEMENTS ACTUELS ET FUTURS SNUS e-cig VACCIN ANTI- NICOTINE FUMEE DE TABAC NICOTINE SUBST. NICOTINIQUES (TD-FO INHALEUR-SPRAY) ANTAG. NICOTINIQUES (MECAMYLAMINE) INHIB. CIBLEE sous unités nachr AGON. NICOTINIQUE PARTIEL (VARENICLINE) Neurone Dopaminergique Récepteurs N - Ach ANTAG. RD2-3 Up-régulation Sensibilisation IMAO INHIB. RCB1 (RIMONABANT) TRICYCLIQUES NORTRIPTYLINE BUPROPION IRS IRS NA Dopamine Noradrénaline Sérotonine Action MAO IMAO A B Lagrue G, et al. Press Med 2002;31: Perriot J. Paris : John Libbey Eurotext Agonistes GABA/Antagonistes GLU

7 EFFICACITÉ DES MÉDICAMENTS D AIDE À L ARRÊT Fiore MC, et al. Treating Tobacco Use and Dependence, 2008 update MEDICATION Number of arms Estimed odds ratio (95 % CI) Estimed abstinence rate (95 % CI) Placebo (medication alone) 80 1,0 13,8 Nicotine Gum (6-14 weeks) 15 1,5 (1,2 1,7) 19,0 (16,5 21,9) High-Dose Nicotine Patch (> 25 mg) 4 2,3 (1,7-3,0) 26,5 (21,3 32,5) Long-Term Nicotine Gum (> 14 weeks) 6 2,2 (1,5 3,2) 26,1 (19,7 33,6) Varenicline (1 mg/day) 3 2,1 (1,5 3,0) 25,4 (19,6 32,2) Nicotine Inhaler 6 2,1 (1,5 2,9) 24,8 (19,1 31,6) Bupropion SR 26 2,0 (1,8 2,2) 24,2 (22,2 26,4) Nicotine Patch (6-14 weeks) 32 1,9 (1,7 2,2) 23,4 (21,3 25,8) Long-Term Nicotine Patch (> 14 weeks) 10 1,9 (1,7 2,3) 23,7 (21,0 26,6) Nicotine patch + inhaler 2 2,2 (1,3-3,6) 3,6) 25,8 (17,4-36,5) Nicotine patch + nortriptyline 2 2,3 (1,3-4,2) 27,3 (17,2-40,4) Nicotine patch + bupropion 2 2,2 (1,2-2,36) 2,36) 28,9 ( ) 35.1) Varenicline (2 mg/day) 5 3,1 (2,5-3,8) 33,2 (28,9 37,8) Patch (long-term 14 weeks)+ad lib NRT (oral/nasal) 3 3,6 (2,5-5,2) 5,2) 36,5 (28,6 45,3) Medication 8 1,0 21,7 Medication and counseling 39 1,4 (1,2-1,6) 27,6 (25-30,3) Combinaison TNS /1 seul : OR=1,42 (1,14-1,76) Stead LF, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1):CD Durée TNS<145j RR reprise:1,44 (1,18-1,76) Medioni J, et al. Addiction 2005;100:247-54

8 SPRAY BUCCAL DE NICOTINE : Pic de nicotinémie plus rapide (x3 vs G ou cp 4 mg en 10 mn) Réduction supérieure de l urgence à fumer Kraiczi H, et al. Nicotine Tob Res ;13(12): Hansson A, et al. BMJ Open 2012 ; 26;2(5) pii: e001618

9 TOLÉRANCE TNS : mineurs (intolérances cutanées, digestives) 1 Bupropion : insomnies, effets cutanés, convulsions (exceptionnelles) 1 Varénicline : CSFT 2012 : B. Lebrun-Vignes Pharmacovigilance d Ile-de-France 2 Effets cardiovasculaires = 12% de signalements Troubles psychiatriques = 57% (60 TS, 14 S, troubles humeur) Délai d apparition : < 1 jour à 5 mois après le début du traitement voire après la fin (de 2 jours à 1 an)? ATCD psychiatriques (32% des cas) ; pas d ATCD (29% des cas) Sur 14 suicides (9 patients traités ; 4 cas notifiés par le même pharmacien) Balance bénéfices/risques est très positive. 1 Perriot J, et al. Alcool Addictol 2013 ; 35(1) :

10 ASSOCIATIONS MÉDICAMENTEUSES Associations supérieures aux monothérapies (synd. sevrage, craving, espoir de fumer) 1 Patch + lozenge or Bupropion + lozenge 2 Varenicline + Bupropion for smoking cessation 3 varenicline bupropion Varenicline + bupropion* Fin trait. (12 sem) 44%-50% 36%-44% 63%-71%* Fin étude (24 sem) 30%-34% 23%-26% 53%-58%* Varenicline + TNS (OR=1,78 IC95%:1,57-2,02) >TNS 4 1 Bolt DM, Piper ME, Theobald WE, Baker TB. Why two smoking cessation agents word better than one : role of craving suppression. J Consult Clin Psychol 2012 ; 80(1): Smith SS, Mc Carthy DE, Japuntich SJ, Christiansen B, Piper ME, Josenby DE, Fraser DL Fiore MC, Baker TB, Jackson TC. Comparative effectiveness of 5 smoking cessation pharmacotherapies in primary care clinics. Arch Intern Med 2009 ; 169(22) : Ebbert JO, Croghan IT, Sood A, Schroeder DR, Hay JT, Hurt RD. Varenicline and Bupropion sustained-release combinaison therapy for smoking cessation. Nicotine Tob Res 2009 ; 11(3): Brose LS, West R, McDermott MS, Fidler JA, Croghan E, McEwen A. What makes for an effective stop-smoking service? Thorax 2011 ; 66(10) :

11 VOIES THERAPEUTIQUES (1) IMAO A & IMAO B ± TNS Présence d alcaloïdes à activité IMAO dans la fumée de tabac Résultats des essais non concluants Georges TP, et al. Clin Pharmacol Ther 2008 ; 84(2) : Berlin I, et al. Psychopharmacology 2012 ; 223 (1) : ANTAGONISTES CANNABINOIDES R CB1 Ribomanant 20 mg (vs PCB) abstinence à 1 an : RR=1,5 (IC 95% :1,1-2,05) + perte de poids Commercialisation interrompue - Taranabant Cahill K, et al. Cochrane Database Syst Rev 2011 ; (3) : CD VACCIN ANTI NICOTINE Formation d anticorps bloquant la nicotine (ne pénètre pas dans le cerveau) Réponse du système immunitaire. Pas d abstinence à long terme Caponnetto P, et al. Curr Opin Phamacol 2012 ; 12 (3) : STIMULATION MAGNETIQUE TRANSCRANIENNE REPETITIVE 6 études contrôlées et randomisées (DLPFC) réduction du craving (échappement) Wing VC, et la. Brain Stimul 2013 ; 6(3) :

12 VOIES THERAPEUTIQUES (2) TOPIRAMATE Inhibiteur de la transmission Glutamatergique renforçateur du tonus Gabaergique Aide potentiel dans le sevrage tabagique en l absence de dépendance alcoolique (200 mg/j abstinence prolongée/11 semaines x2 p=0,0098) ou chez le fumeur alcoolodépendant Anthenelli RM, et al. Addiction 2008 ; 103(4) : BACLOFENE - GABABENTIN Intérêt potentiel des agonistes GABA B dans le sevrage tabagique (réduction du craving) Franklin TR, et al. Drug Alcohol Depend 2009 ; 103(1-2) : 30-6 ANTAGONISTES DES RECEPTEURS D3 A LA DOPAMINE Essai mené par GSK (75 mg per os vs PCB) avec réduction du craving et anticipation de plaisir (mais pas des symptômes de sevrage) Mugnaini M, et al. Neuropsypharmacology 2013 ; 38 : AUTRES PERSPECTIVES (cytisine, memantine, modafinil, naltrexone, action ciblée sur les récepteurs ou sous-unités de nachr)

13 REDUCTION DE CONSOMMATION AVEC TNS TNS (TD et/ou FO) vs PCB Arrêt OR=2,06 (IC 95% : 1,34 3,15) Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry-Smith A, Barton P. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking : systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;338:b1024 Risks and benefits of Long-Term Use of Nicotine Replacement Therapy (NRT) Products (Public Workshop). October 26-27,

14 HARM REDUCTION : SMOKELESS TOBACCO (Snus)? N induit pas de cancer bronchique ni de BPCO Mais responsable de maladies et de morts Mortalité globale CPS1 OR:1,17(IC95%: 1,11-1,23) CPS2 OR:1,18 (IC95%:1,08-1,29) Et Cardiovasculaire RR=1,28 (IC95%:1,06-1,55) Rev Mal Respir 2011; 28(8) : Berlin I, Mathern G. Connaissances actuelles des effets pour la santé du tabac oral avec attention particulière pour le Snus suédois. Rapport de la SFT pour la DGS. 1 er février 2008 Cancer du pancréas RR=1,67 (IC95%:1,12-2,50) Path. gravidiques et mortalité périnatale, Addictif (sevrage difficile)

15 CIGARETTE ÉLECTRONIQUE? - Délivrance de nicotine : inhaleur < e-cig < cig - Effet sur le craving : e-cig = inhaleur < cg - Rôle du «throat hit» (f) taux nicotine Rapport et avis d experts sur l e-cigarette. Office Français de Prévention du Tabagisme avec le soutien de la Direction Générale de la Santé. Mai 2013 Dawkins et al. Addiction, 2013 Mai Polosa BMC Public Health Oct Caponnetto et al. Expert Rev Respir Med 6(1), (2012)

16 Batterie ; e-liquide ; chauffeur ; microprocesseur e-liquide : - propylène glycol : dispersant (80%) - glycérol (concentration faible ou absent) - arômes alimentaires (150 parfums) - alcool (< 2%) - nicotine (6 ; 11 ; 16 ; 19,6 mg) recherche du «throat hit» taux de nicotine délivré? Vaporisation (brouillard de fines particules) - 25% dépôt dans l arbre bronchique - 14% alvéoles Objectif de l utilisateur (fumeur) - réduire ou arrêter de fumer - coût du tabac, réglementation, toxicité (tabac) Résultats - arrêt et réduction (court terme) - bénéfices (respiratoires, économiques) - inconnues (dépendance, bénéfices, dérivés) D après Mathern G. La cigarette électronique, IRAAT, 2013

17 Toxicité des e-liquides et de la vapeur Carcinogènes et de toxiques dans la vapeur de e-cig Goniewicz ML et al. Tob Control Nitrosamines spécifiques du tabac présentes en faibles quantites (traces) Etter JF et al. Addiction (9): Cytotoxicité sur fibroblastes : e-liquides moins toxiques que la fumée de tabac Romagna G et al. Inhal Toxicol : DIAPOSITIVE G. PEIFFER

18 Délivrance de nicotine par les e-cigarettes Nicotinémie après e- cigarette Vansickel AR. Nicotine Tob Res ; 15(1): Nicotinémie, effets subjectifs e-cig 1 e gén. (utilisateurs quotidiens) Dawkins L; Psychopharmacology ; 2013 DIAPOSITIVE G. PEIFFER

19 Efficacité de l e-cig. pour l'arrêt du tabac et la réduction du risque tabagique Effet sur le craving et le manque Dawkins L. Psychopharmacology ; 2013 Réduction Réduction DIAPOSITIVE G. PEIFFER

20 Efficacité pour l'arrêt et la réduction du risque tabagique? Efficacite dans la réduction de consommation et l'arrêt. Caponnetto P, et al. PLoS One ;8(6):e fumeurs sans intention d'arrêt; avec la e-cig.: Réduction 50% chez 22,3% à 12 sem. et 10,3% à 1 an. Arrêt du tabac chez 10,7% à 12 sem. et 8,7% à 1 an A 1 an, 26,9% des abstinents utilisaient leur e-cig. Bénéfice indéniable en terme de réduction des risques Effets indésirables : lrritation de la bouche (14,8%) irritation de la gorge (7,4%), toux sèche (11,1%). Polosa R, et al. Intern Emerg Med ; 20. DIAPOSITIVE G. PEIFFER

21 Published online September 7, 2013 Etude controlée et randomisée : e-cig 16 mg vs e-cig. 0 mg vs patch 21 mg Fumeurs motivés à l'arrêt et début du TTT 7 J avant QD Abstinence à 6 mois: 7,3% e-cig 16mg 4,1% e-cigpcb 5,8% patch NS DIAPOSITIVE G. PEIFFER

22 POUR BILAN CONTRE Combustion=0, pas de CO, pas de goudrons, peu d irritants "fumée"=vapeur d'eau Le propylène-glycol inoffensif court terme Fumeurs diminuent leur consommation, voire s'arrêtent de fumer Poison pour les enfants, si ingestion et 2 cas de pneumopathies huileuses Risques du propylèneglycol et arômes à long terme inconnus Jeunes : mode d entrée dans le tabagisme? Toxicité de vapotage + fumage STATUT A DETERMINER : No man s land réglementaire Ni «produit de santé» (uniquement vendu en pharmacie) ni «produit dérivé du tabac» (monopole des buralistes)

23 REPETITION DES TENTATIVES ET AIDE A L ARRET AUGMENTENT LE TAUX DE REUSSITE (âge > 35 ans) Aveyard P. BMJ 2007 ; 335(7609) : PRISE EN CHARGE RESIDENTIELLE OR = 3,58 (IC 95% : 2,61-4,89) Hays JT, et al. Mayo Clinic Proc 2011 ; 86(3) : SOUTIEN A DISTANCE Internet SMS: OR= 2,16 (IC 95%: 1,77-2,62) Ace C, et al. PloS Med 2013 ; 10(1) e

24 CONCLUSION FUMEURS DIFFICILES - Addictologie/Tabacologie - Partenariat dans le suivi REFLEXION COMMUNE - Projets de recherche - Formation et échanges ORGANISATION DES SOINS 7 ème Congrès National de la SFT 24 et 25 octobre 2013 Clermont-Ferrand MERCI DE VOTRE ATTENTION