LES PLAIES CHRONIQUES du sujet âgé. Les pansements d escarres en soins palliatifs

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Marin Martineau
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1 LES PLAIES CHRONIQUES du sujet âgé Les pansements d escarres en soins palliatifs

2 Sommaire 1. Évaluer l état général du patient 2. Prise en soins globale 3. Définir l objectif de la prise en soins 4. Stratégies de soins 5. Prise en charge de la plaie 2

3 1. Évaluer l état général du patient Stade de la maladie et état général Évaluation pronostique : la personne est-elle en fin de vie? Le patient est-il à risque d escarre? A-t-il des escarres? Le patient est-il algique? Quels sont ses souhaits? 3

4 2. Prise en soins globale Prise en charge pluridisciplinaire : équipe soignante, kinésithérapeute, ergothérapeute Soins à mettre en place pour tous et à adapter en fonction de chaque patient Surveillance de l état cutané, effleurage des zones à risque, dépistage des escarres de stade I Repérage et prévention des escarres 4

5 2. Prise en soins globale Situation paradoxale Plaie chronique Fin de vie = Qualité de Vie CICATRISATION Protocole bien codifié à appliquer Nutrition, hydratation Soins locaux (détersion, etc.) PLUS DE DÉMARCHE CURATIVE Accepter la prise en charge palliative Accompagner la personne 5

6 3. Objectif de la prise en soins OBJECTIF Curatif Palliatif Terminal Cicatrisation de la plaie Soins de confort uniquement Prévenir les complications - Infectieuses - Hémorragiques - Détersion à poursuivre? - Amputation? Prévenir les symptômes inconfortables Prévenir l apparition d autres escarres 6

7 4. Les stratégies de prise en soins Escarre Évaluation de la plaie Localisation, stade, surface, volume, etc. État général de la personne Phase palliative, phase terminale? Objectifs et stratégies définis en équipe pluridisciplinaire Souhaits de la personne - Traiter le ou les symptômes les plus gênants Odeur, exsudat, etc. - Cicatrisation? Durée de cicatrisation d une escarre Stade I : quelques jours Stade II et III : plusieurs semaines ou mois Stade IV : 1 an ou plus 7

8 4. Les stratégies de soins Stratégies en fonction du pronostic* Palier 1 : cicatriser l escarre (escarres stades I et II) Palier 2 : l extension et éviter la survenue d escarres Palier 3 : en phase ultime, limiter les contraintes du soin * HAS Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé (Conférence de Consensus 2001) 8

9 4. Les stratégies de soins Les principes généraux des soins locaux restent valables Maintenir la plaie en milieu humide En évitant les macérations Nettoyer à l eau et au savon (ou sérum physiologique) Déterger les plaies Retirer la nécrose et la fibrine (détersion mécanique ou autre) Ne pas utiliser de colorants Ne pas utiliser d antiseptiques Protéger la peau péri-lésionnelle Éviter les pansements adhésifs si la peau est fragile 9

10 Stratégie en cas d escarre de stade I Palier 1 et 2 Suppression du point d appui +/- application d un film de polyuréthane Effet protecteur (macération, frottements) Effet antalgique Pallier 3 (phase terminale) Si suppression du point d appui impossible Hydrocolloïde ou Hydrocellulaire Rôle d amortisseur de pression 10

11 Stratégie en cas d escarre de stade II, III ou IV Palier 1, 2 ou 3 Suppression du point d appui si possible Gérer les exsudats Diminuer les odeurs Détersion des tissus nécrosés Éviter les complications 11

12 Stratégie en cas d escarre de stade II, III ou IV Palier 1, 2 ou 3 Gérer les exsudats Choix du pansement en fonction de l exsudat Absorption suffisante maintien en milieu humide En phase terminale pouvoir absorbant du pansement la fréquence des changements de pansements Exemple de cicatrisation dirigée (alginate ou fibres à haut pouvoir d absorption) 12

13 Stratégie en cas d escarre de stade II, III ou IV Palier 1, 2 ou 3 Diminuer les odeurs Préférer alginates aux hydrocolloides Odeurs nauséabondes au retrait Détersion des tissus nécrosés de la plaie Pansements à base de charbon Métronidazole (gel ou irrigation) Aérer, désodoriser 13

14 Stratégie en cas d escarre de stade II, III ou IV Palier 1, 2 ou 3 Détersion des tissus nécrosés Diminue les douleurs, les odeurs et le risque d infection Détersion autolytique (nécrose sèche ou humide) Hydrocolloide, alginate, hydrogel, irrigoabsorbant Détersion mécanique (ciseaux ou bistouri) 14

15 Stratégie en cas d escarre de stade II, III ou IV Détersion mécanique Quelques jours Détersion autolytique, cicatrisation dirigée Quelques semaines 15

16 Stratégie en cas d escarre de stade II, III ou IV Palier 1, 2 ou 3 Éviter les complications Infection, hémorragie Prise en charge complexe en cas de terrain artéritique (AOMI stade IV) Détersion d escarre Ulcère chronique Risque infectieux Catastrophe chirurgicale 16

17 Prise en soins en cas d infection Infection des tissus mous superficielle ou profonde Antibiothérapie probabiliste «palliative» (10-15 j) Pansement à l argent ou au PHMB action bactéricide locale Infection osseuse ou systémique Décisions prises en équipe médicochirurgicale Bénéfice/contrainte Antibiothérapie (4-6 semaines) Détersion chirurgicale, amputation, etc. Définition de l infection (Conférence formalisée d expert Méthode Delphi) - Importance élevée Cellulite - Importance modérée cicatrisation, douleur Inflammation des berges > 10 5 bactéries/g de tissu Cellulite Ostéite 17

18 Soulager la douleur Évaluer l intensité de la douleur (échelle d évaluation) Identifier la ou les causes (soin, mobilisations) Évaluer le retentissement sur le comportement et l état psychologique 18

19 Soulager la douleur Soulager Douleurs chroniques Pansement à l ibuprofène Antalgiques de palier 2 ou 3 Douleurs liées aux soins de plaie Sédation consciente (MEOPA), hypnose Antalgiques locaux Choix du pansement : plus absorbant, non adhésif, non adhérent à la plaie ATTENTION Le soulagement de la douleur ne se limite pas à la prescription d antalgiques - Organisation des soins - Savoir-être - Techniques non médicamenteuses 19

20 Conclusion En soins palliatifs, plus que le choix du bon pansement, les équipes médicale, paramédicale et chirurgicale doivent se poser la question de l objectif du soin et s adapter à l état clinique souvent instable du patient et à ses souhaits 20

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