Qu arrive-t-il quand nos récepteurs sensoriels dysfonctionnent?
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- Monique Desjardins
- il y a 7 ans
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2 Introduction
3 Qu arrive-t-il quand nos récepteurs sensoriels dysfonctionnent? Paris-Rio 1er juin 2009 sonde Pitot
4 Le labyrinthe
5 En pratique un incident peut arriver à différents niveaux...
6 Bases physiopathologiques
7 En pratique un incident peut arriver à différents niveaux...
8 Maintien du tonus postural Le maintien de la posture (équilibre) est rendu possible par plusieurs systèmes: - vision - vestibule (oreille interne) - centres nerveux (encéphale et tronc cérébral) - organes proprioceptifs (système nerveux périphérique) Ces systèmes sont montés en parallèle: quand l un d entre eux dysfonctionne, les autres peuvent compenser.
9 Maintien du tonus postural vision vestibule Position du corps dans l espace Adaptation motrice centres nerveux nerfs périphériques
10 Atteinte vestibulaire unilatérale: déviation yeux fermés vision vestibule Position du corps dans l espace Adaptation motrice centres nerveux nerfs périphériques
11 Atteinte périphérique Capteurs extéroceptifs Capteurs proprioceptifs (fuseaux neuro-musculaires, organes tendineux de Golgi, récepteurs ostéo-articulaires) se voit dans les neuropathies périphériques (les plus fréquentes: n. diabétique, n. alcoolique) Signes clinique associés: troubles sensitifs en chaussettes, atteinte de la pallesthésie (diapason), abolition des ROTs
12 Atteinte vestibulaire unilatérale: déviation On observe une déviation en raison d une altération du tonus postural du côté atteint. Cette déviation est un mouvement lent qui peut être compensé. Cette compensation peut se voir cliniquement grâce à l examen de l oculomotricité: nystagmus.
13 Atteinte vestibulaire unilatérale: déviation On observe une déviation en raison d une altération du tonus postural du côté atteint. Déviation des index Déviation du corps lors de la station debout (Romberg) Déviation du corps lors de la marche (marche en étoile) ou du piétinement aveugle (Fukuda福田)
14 Atteinte vestibulaire PÉRIPHÉRIQUE Syndrome vestibulaire harmonieux = déviations du côté sain déviation des index du côté sain Romberg latéralisé du côté sain déviation du Fukuda du côté sain nystagmus horizontal/rotatoire: secousse lente du côté sain Vertiges déclenchés par les mouvements de la tête (le malade se sent mieux quand il reste immobile) Valeur des signes cochléaires lorsqu ils sont unilatéraux Les signes neurovégétatifs doivent être présents dans les crises vestibulaires aiguës CENTRALE Syndrome vestibulaire dysharmonieux nystagmus pur: vertical, horizontal ou rotatoire
15 Atteinte cérébelleuse Syndrome cérébelleux statique: ataxie - élargissement du polygone de sustentation - marche ébrieuse - danse des tendons Syndrome cérébelleux cinétique: - hypermétrie (doigt-nez, talon-genou) - dysarthrie (parole scandée) - hypotonie
16 Interrogatoire: ça tourne ou ça tangue? Une étude (1972) a montré que lorsque les patients vertigineux sont amenés à qualifier leurs symptômes ( vertiges, instabilité, étourdissements, malaise, autre : - 50% d entre eux changent de terme lorsque qu un second médecin leur repose la même question 10 minutes après - 37% des patients présentant des troubles d origine cardio-vasculaire utilisent le terme vertige
17 Que recherchons-nous?
18 Les vraies urgences Urgence neurologique: - AVC vertébro-basilaire (athéromateux, cardio-embolique, ou secondaire à une dissection vertébrale) tumeur ou malformation vasculaire de la fosse postérieure Urgences ORL: - traumatismes (fracture du rocher, fistule périlymphatique) otite infectieuse ou cholestéatomateuse
19 Données chronologiques Syndrome vestibulaire aigu installation rapide (jour, semaine) Névrite vestibulaire AVC vertébrobasilaire Syndrome vestibulaire chronique installation progressive (semaines, mois) Iatrogénie Tumeur de la fosse postérieure Troubles psychiatriques Syndrome vestibulaire épisodique épisodes spontanément résolutifs (minutes, jours) Migraine vestibulaire AIT vertébrobasilaire Syndrome vestibulaire positionnel épisodes très brefs déclenchés par les mêmes changements de position VPPB Hypotension orthostatique
20 Un diagnostic étiologique clinique: est-ce possible? 2 éléments associés aux AVC de la fosse postérieure: Motif de recours Instabilité de la marche (OR 9,3 ; IC 95% 2,6-33,9) Anomalie à l examen neurologique - Romberg - Marche instable - Asymétrie faciale - Dysmétrie (OR 8,7; IC 95%, )
21 Un diagnostic étiologique clinique: est-ce possible? Causes périphériques - Vertiges Positionnels Paroxystiques Bénins (VPPB) Névrite vestibulaire Maladie de Ménière Neurinome de l acoustique Vertiges traumatiques Destruction labyrinthique Commotion labyrinthique Fistule péri-lymphatique Vertiges toxiques Conflits vasculo-nerveux Causes centrales - Hypoglycémie Hypotension orthostatique Iatrogénie médicamenteuse AVC de la fosse postérieure Poussée de SEP Migraine Épilepsie temporale Malformation d Arnold-Chiari Maladies systémiques autoimmunes Causes psychiatriques (élimination)
22 Indications de l imagerie en urgence Le scanner +/- injection recherche: - - une cause traumatique: fracture du rocher, fistule périlymphatique, fracture cervicale avec dissection d une artère vertébrale une cause infectieuse: fistule, abcès ou ostéite labyrinthique L IRM recherche: - un AVC cérébelleux ou du tronc cérébral une malformation vasculaire de la fosse postérieure une tumeur de la fosse postérieure des signes d encéphalite
23 Conclusion: démarche diagnostique 1) 2) 3) 4) - Quelle est la chronologie des vertiges (mode d installation, durée, triggers)? Existe-t-il une cause évidente? Hypoglycémie, anomalie ECG, hypotension orthostatique, iatrogénie Existe-t-il des troubles de la marche? Un déficit neurologique focal (paires crâniennes +++) Examen clinique fin: éliminer une cause ORL: syndrome vestibulaire périphérique, signes cochléaires recherche d un syndrome vestibulaire central, d un syndrome cérébelleux 4) Discuter l indication d une imagerie IRM >>> Scanner
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