DÉCLARATION DU MÉDECIN TRAITANT

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1 DÉCLARATION DU MÉDECIN TRAITANT Nom du patient : DDN : Numéro de police: (en majuscules) Prénom Nom de famille (jour, mois, année) Addresse : Numéro Rue Ville Province Code postal J autorise par la présente la divulgation à mon assureur, L Empire, Compagnie d Assurance-Vie ou à son réassureur, de tout renseignement requis relativement à cette demande de réglement. Signature du patient : Date : (jour, mois, année) Le patient est responsable des frais engagés pour faire remplir le présent formulaire. Veuillez noter qu il y a de l espace disponible pour des commentaires supplémentaires à la dernière page de la déclaration. À REMPLIR PAR LE MÉDECIN TRAITANT DIAGNOSTIC Diagnostic principal : Associé à la condition pouvant prolonger l invalidité : ANTÉCÉDENTS - Veuillez remplir les sections pertinentes à la page 3 pour les invalidités visées. Jour Mois Année Date de l accident ou de l apparition des premiers symptômes / / Poids: Date à laquelle le patient est devenu inapte au travail du point de vue médical en raison de sa condition Date de la première visite associée à sa condition actuelle / / / / Taille: Date des deux dernières visites / / / / Combien de fois le patient a-t-il été vu? La condition résulte-t-elle d une blessure ou d une maladie découlant du travail du patient? Oui Non Ne sait pas Le patient a-t-il déjà souffert d une même condition ou d une condition semblable? Oui Non. Si oui, veuillez préciser. Cette condition est-elle considérée chronique? Oui Non. Si oui, qu est-ce qui a causé l absence précipitée du travail? Le patient est-il retourné au travail? Oui Non Si oui, quand? LIMITATION DE PERMIS A-t-on imposé une restriction ou procédé à l annulation d un permis de conduire ou de tout autre permis professionnel ou certificat en raison de l invalidité du patient? Oui Non Si oui, veuillez préciser le genre de permis, la catégorie du permis (le cas échéant) Date de la restriction (jour,mois,année) L Empire, Compagnie d Assurance-Vie 259, rue King Est, Kingston, Ontario K7L 3A8 Téléphone : (613) Télécopieur : (613)

2 Veuillez remplir seulement les sections qui s appliquent à la condition principale ou associée du patient. LIMITATIONS PHYSIQUES Catégorie 1 - Aucune limite de capacité fonctionnelle, peut affectuer des travaux lourds. Aucune restriction. (0 à 10 %) Catégorie 2 - Légère restriction de capacité fonctionnelle, peut effectuer des travaux légers. (15 à 30 %) Catégorie 3 - Restriction modérée de capacité fonctionnelle, peut effectuer du travail de bureau/administratif (sédentaire). (35 à 55 %) Catégorie 4 - Restriction marquée de capacité fonctionnelle, peut effectuer des tâches minimes (sédentaires). (60 à 70 %) Catégorie 5 - Restriction importante de capacité fonctionnelle, ne peut effectuer aucune tâche, si minime soit-elle (sédentaire). (75 à 100 %) Limitations? (se pencher, soulever, etc.) Le patient peut-il soulever : 10 lb Oui Non 20 lb Oui Non 50 lb Oui Non 100 lb Oui Non plus de 100 lb Oui Non Actions fréquentes de soulever et de porter : Jusqu à 10 lb Oui Non Jusqu à 25 lb Oui Non Jusqu à 50 lb Oui Non Plus de 50 lb Oui Non Le patient peut-il : Grimper Oui Non Se pencher Oui Non Ramper Oui Non Entendre Oui Non Garder son équilibre Oui Non Se mettre à genoux Oui Non S étirer Oui Non S accroupir Oui Non Serrer Oui Non LIMITATIONS CARDIAQUES a) Capacité fonctionnelle (selon l American Heart Association) : Catégorie 1 Catégorie 2 Catégorie 3 Catégorie 4 (aucune limitation) (limitation légère) (limitation marquée) (limitation totale) b) Pression artérielle (lors de la dernière visite) : Systolique Diastolique LIMITATIONS PSYCHOLOGIQUES/PSYCHIATRIQUES (s il y a lieu) a) Quels symptômes du patient indiquent l existence d une limitation mentale? b) De quelle façon les limitations psychologiques/psychiatriques du patient ont un effet sur sa capacité à travailler? c) Dans quelles mesures les limitations en question sont reliées à la situation que le patient vit à la maison? Veuillez préciser: d) L état de votre patient est-il relié à une déception ou à des difficultés reliées au travail? Oui Non. Si oui, veuillez préciser: e) Une consultation en psychiatrie a-t-elle été faite? Oui Non. Si oui, auprès de qui? f) Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) en fonction du DSM IV et du GAF? Croyez-vous que le patient est en mesure d endosser des chèques et par conséquent, d en utiliser le profit à bon escient? Oui Non Si non, depuis quelle date? (jour, mois, année)

3 SYMPTÔMES Symptômes subjectifs et gravité : Constatations objectives cliniques et résultats importants lors de l enquête (radiographies, tests de laboratoire, etc.) : Veuillez joindre une copie des rapports. Votre patient est-il : Alité Confiné à la maison Hospitalisé La condition résulte-t-elle d une grossesse? Oui Non. Si oui, quelle est la date prévue ou effective de l accouchement? TRAITEMENT (jour/mois/année) Traitement actuel (y compris médicaments {posologie et fréquence}, physiothérapie et chirurgie) Est-ce que le patient suit le traitement recommandé? Oui Non. Si non, veuillez préciser. Le patient a-t-il déjà refusé un traitement ou un test? Oui Non. Si oui, préciser. Autres praticiens consultés ou référés au sujet de l invalidité actuelle Nom Adresse Date PRONOSTIC L état du patient : s est stabilisé s est amélioré est demeuré inchangé s est détérioré Quel est le pronostic de guérison? Est-ce que le patient a atteint le maximum d améliorations médicales possibles? Oui Non. Si non, veuillez préciser : Quand vous attendez-vous à ce que des changements importants dans l état de santé du patient se produisent? 1-2 semaines 3-4 semaines 5-6 semaines Autre Indéfini Jamais RÉADAPTATION PROFESSIONNELLE Nous sommes engagés envers une réadaptation professionnelle amorcée le plus tôt possible. En travaillant avec vous et l employeur, nos coordonnateurs en réadaptation peuvent aider votre patient à retrouver sa capacité professionnelle maximum. 1) Quels facteurs limitent vraisemblablement l efficacité et la réadaptation? 2) Le patient serait-il un candidat potentiel pour des services de réadaptation professionnelle? Oui (préciser) Non 3) Serait-il valable de recommander des conseils d orientation professionnelle? Oui Non 4) Le patient est-il prêt à retourner au travail? Oui Non Temps partiel De à Tâches régulières Tâches modifiées Temps plein De à Tâches modifiées Temps plein De Tâches régulières

4 LIMITATIONS VISUELLES O.D. O.G. Quelle était la vue lors de l examen? (i) avec des verres : (ii) sans verres : La vue peut être améliorée en tout ou en partie par : O.D. Verres Traitement Opération Aucune amélioration possible O.G. Verres Traitement Opération Aucune amélioration possible Indiquer la nature du traitement, et la date prévue d opération. COMMENTAIRES SUPPLÉMENTAIRES : Nom et adresse du médecin traitant : Spécialité : Téléphone : ( ) Signature Télécopieur : ( ) Date

5 MC Marque de commerce de L Empire, Compagnie d Assurance Vie. Les polices sont établies par L Empire, Compagnie d Assurance-Vie. G-0058-FR-04/11