9-1 LA BIOLOGIE MEDICALE

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1 9-1 LA BIOLOGIE MEDICALE Selon les comptes de la santé, les dépenses totales d analyses de biologie médicale (4,2 Md en 2007) représentent 2,6% de la consommation de soins et biens médicaux. Les dépenses des laboratoires d analyses de biologie médicale (LABM) ont connu une croissance annuelle moyenne de +3,9% entre 1990 et Une augmentation structurellement rapide des dépenses mais contenue par des mesures tarifaires et de nomenclature Sur la période , les dépenses remboursées ont progressé à un rythme sans précédent (+8,1% par an en moyenne) consécutivement à une augmentation des volumes soutenue et à des mesures de révision tarifaire importantes. - Cette croissance, en quasi-totalité imputable à l accroissement des volumes d analyses (+7,7% en moyenne annuelle), s est inscrite dans une tendance générale d augmentation des volumes de l ensemble des soins prescrits. L accélération des prescriptions d actes ciblés traduit l amélioration de la prise en charge de certaines maladies comme en témoigne le développement de programmes de santé publique 41. Parallèlement, l accroissement d actes non médicalement justifiés a concouru à l augmentation des dépenses Si les deux baisses successives du tarif des actes cotés en B 43 intervenues en 2000 ont modéré les dépenses en 2001, au contraire, les négociations conventionnelles de 2002 ont débouché sur une augmentation des prix 44 de +4,4% en 2003 et contribué à la hausse exceptionnelle des dépenses remboursées observée cette année là (+13,9%). Entre 2004 et 2007, la croissance des volumes ralentit quelque peu mais reste dynamique. La maîtrise des dépenses se traduit principalement par la mise en place de mesures de révision de nomenclature 45, permettant un ralentissement de la croissance des dépenses (+2,6% en moyenne annuelle). Ainsi, afin d'améliorer l'offre de soins, l assurance maladie a intégré dans l évolution des tarifs les gains de productivité autorisés par l'automatisation des actes de biochimie. Par ailleurs, l évolution des dépenses reflète également les mesures prises en matière de remboursement des actes de biologie. En particulier, la modification de la réglementation de la prise en charge des analyses de biologie liées à un acte opératoire supérieur à 91 à partir du 1 er janvier 2004, la mise en place de la contribution forfaitaire de 1 sur les actes de biologie médicale à partir du 1 er janvier 2005 et le relèvement du plafond journalier de cette participation à 4 depuis août 2007 réduisent mécaniquement les remboursements de l assurance maladie. Depuis 2004, on assiste par ailleurs à une modification de structure au profit d actes plus novateurs qui viennent se substituer à des actes devenus obsolètes et souvent redondants. Dès lors, on observe en 2007 une augmentation un peu plus soutenue des dépenses remboursées (+3,2%) (cf. graphique 1). 41 Dépistage de la trisomie 21 élargi à l ensemble des femmes enceintes en 1997, renforcement du dépistage du diabète en 2001, dépistage de la mucoviscidose en 2002 et renforcement du dépistage des anomalies lipidiques en En particulier, le nombre de bilans hormonaux thyroïdiens complets augmente sur la période alors que l ANAES estime que le dosage isolé de la thyréostimuline (TSH) est suffisant pour diagnostiquer une perturbation de la fonction thyroïdienne (source : «Biologie médicale : Les raisons de l augmentation importantes des dépenses», Point d information mensuel, CNAMTS, 3 juillet 2003). 43 Les actes cotés en B représentent 99,3% de l ensemble des dépenses de biologie médicale. 44 Majoration des cotations de certains actes en particulier, hausse du prix du B de 0,26 à 0, Baisse de la cotation de 20 actes (JO du 4 juin 2006) puis nouvelle baisse de cotation d une cinquantaine d actes prise dans le cadre du plan d alerte (JO du 11 octobre 2007).

2 ECLAIRAGES MALADIE 133 Graphique 1 Evolution du partage des effets de croissance des dépenses remboursées entre 2001 et 2007 (Tous régimes Champ actes en B) 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% -2% -4% -6% -8% -10% Méthodologie : (p) Effet tarif Effet nomenclature Taux de croissance des dépenses remboursées Effet taux de remboursement Effet volume d'actes Source : SNIIRAM, Eco-santé 2008 Traitement DSS Les dépenses remboursées peuvent s écrire comme D R = P x V x V C/A x T, où D R représente les dépenses remboursées, P le tarif moyen opposable, V le volume d actes, V C/A la valorisation de l acte par le nombre de coefficient B et T le taux de remboursement. ^ ^ ^ ^ ^ ^ En taux de croissance, cette équation s écrit D R = P x V x V C/A x T où D R représente le taux de croissance ^ ^ ^ des dépenses remboursées, P l effet prix sur les dépenses remboursées, V l effet volume, V C/A l effet volume de ^ coefficient par acte et T l effet taux de remboursement. Carte 1 Densité de LABM privés par département en 2006 (Nombre de LABM pour habitants) 13,5 à 16,4 (2) 10,7 à 13,5 (3) 7,9 à 10,7 (8) 5,1 à 7,9 (44) 2,3 à 5 (39) Source : SNIR 2006

3 134 COMMISSION DES COMPTES DE LA SECURITE SOCIALE - SEPTEMBRE 2008 L offre biologique reste importante mais très dispersée La France compte biologistes dont 70% travaillent dans les LABM privés. Selon l Ordre national des pharmaciens, 75% des biologistes sont des pharmaciens et 25% des médecins. En 2008, 51,1% des biologistes pharmaciens sont des hommes. Selon l EC4 (European Communities Confederation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine), la densité nationale de biologistes libéraux et hospitaliers est de 16,5 pour habitants, trois fois supérieure à la moyenne européenne. La majorité des analyses de biologie médicale sont dispensées dans des laboratoires privés. Contrairement aux officines pharmaceutiques, ces établissements ne sont pas soumis à une autorisation d installation liée à des critères démographiques. En revanche, leurs conditions d exploitation sont fortement encadrées par des règles précises. Le nombre minimum de directeurs et de directeurs adjoints présents dans un LABM est conditionné par le nombre de techniciens : le décret du 15 mars 1993 le fixe à un directeur pour deux techniciens. L assurance maladie recense LABM en 2006, leur nombre étant en légère baisse depuis une quinzaine d années (en moyenne 0,6% par an depuis 1995). Cette évolution illustre le mouvement de concentration que connaît l activité de biologie depuis la création des sociétés d exercice libéral (SEL) en La répartition géographique des LABM du secteur privé montre une prédominance notable des régions du sud de la France (cf. carte 1). Au plan national, la majorité des laboratoires sont de taille modeste : plus de 70% d entre eux ont un chiffre d affaires inférieur à 1 M par an et 15% des laboratoires concentrent 42% du total des honoraires. Corollaire de la faiblesse du chiffre d affaires, 24% des LABM restent encore aujourd hui des entreprises individuelles contre 62% regroupés sous forme de SEL et 10% en sociétés civiles professionnelles (SCP). Un niveau de consommation de biologie très hétérogène sur le territoire On observe une forte concentration de la consommation d actes par habitant : 5% des patients représentent près de la moitié de la consommation totale 6. Toutefois, la consommation individuelle varie de 24,40 en Mayenne à 63,50 dans les Bouches-du-Rhône (cf. carte 2). Les disparités départementales renvoient pour partie à des caractéristiques d âge, d état de santé et de proportion de personnes atteintes d une ALD. Pour autant, la consommation biologique dépend aussi des caractéristiques de l offre de soins. Les départements dans lesquels il existe une forte densité d omnipraticiens sont aussi ceux où la consommation d actes est la plus forte. Les médecins généralistes sont les principaux prescripteurs de biologie (58% des actes et 56% des dépenses). Les spécialistes qui prescrivent le plus d actes biologiques sont les gynécologues et les anesthésistes (respectivement 8% et 4% des actes). De même, une corrélation positive existe entre les consommations individuelles de biologie en ville et la densité de LABM privés. Les quinze actes les plus prescrits représentent près de 50% des dépenses remboursées Grâce au codage des actes depuis le 1 er mars 1997, on dispose de données précises sur le contenu des analyses effectuées. En 2007, 482 millions d actes différents (y compris actes de dispositions générales) ont été remboursés par l assurance maladie du régime général 7. Les laboratoires ont réalisé 15,7 milliards de coefficients B et 81 millions de prélèvements. Les dix groupes d actes qui ont le plus fortement contribué à la croissance des dépenses de biologie représentent 46% des dépenses remboursables soit 1,6 Md. 6 «La biologie médicale libérale en France : bilan et perspectives», F. Lalande, Y. Yeni, C. Laconde, IGAS, 2006, 161 p. 7 France entière, hors SLM.

4 ECLAIRAGES MALADIE 135 Carte 2 Dépenses remboursées de biologie par habitant corrigées de l âge en 2007 (en euros) (*) 55,9 à 63,6 (1) 48 à 55,9 (8) 40,1 à 48 (20) 32,2 à 40,1 (36) 24,3 à 32,2 (31) Moyenne nationale : 39,70 (*) La consommation des départements est standardisée sur la structure d âge nationale Source : DSS d après données SNIIRAM et INSEE Tableau 1 Evolution en valeur et en volume des quinze actes les plus remboursés entre 2006 et 2007 Régime général en date de remboursement Groupes d actes Actes Nombre 2007 (en millions) Montant remboursable 2007 ( en M ) Montant remboursé 2007 (en M ) Croissance en valeur 07/06 HEMATOLOGIE COURANTE Hémogramme y compris plaquettes ,0% EXPLORATION LIPIDIQUE Exploration et typage éventuel d'une anomalie lipidique ,7% INFECTIONS ET MICOBACTERIES Examen microbio des urines (ECBU) ,0% EXPLORATION THYROIDIENNE T.S.H. (sang) ,8% EXPLORATION GLUCIDIQUE HBA1C : dosage ,8% EXPLORATION HEPATIQUE Transaminases ,0% PROTEINES SERIQUES Protéine C réactive : dosage ,4% DISPOSITIONS GENERALES Forfait de sécurité pour le trt d'un échantillon sanguin ,1% IONOGRAMME Ionogramme complet ,8% COAGULATION COURANTE Temps de Quick ,6% FER-FERRITINE Ferritine : dosage ,8% INFECTION A VIH Infection a VIH ,8% EXPLORATION GLUCIDIQUE Glucose ( glycémie) ,2% MARQUEURS TUMORAUX Antigène prostatique spécifique (PSA) : dosage ,3% IMMUNOHEMATOLOGIE COURANTE RAI : dépistage ,0% Source : CNAM Tableau de bord du suivi de la biologie

5 136 COMMISSION DES COMPTES DE LA SECURITE SOCIALE - SEPTEMBRE 2008 Les groupes d actes dont la contribution à la croissance des dépenses remboursées est la plus élevée sont également ceux au sein desquels sont recensés les actes les plus couramment remboursés. Parmi les actes que comporte la nomenclature des actes médicaux (NABM), quinze représentent à eux seuls près de 50% de l ensemble des dépenses remboursées (cf. tableau 1). Ainsi, malgré la baisse de prix des transaminases intervenue en , les montants remboursés ont crû de +13% entre 2006 et 2007 du fait d une augmentation importante des volumes (+18%). Cette forte croissance s explique toutefois principalement par la disparition des profils enzymatiques. Certains actes se caractérisent encore par une évolution en volume très élevée : la ferritine et la protéine C sérique (+10%). Cela reflète que la ferritine se substitue aux autres modes de dosages du fer. De même, la C- Réactive protéine est l'un des principaux marqueurs de l'inflammation, particulièrement utile dans un contexte infectieux ou dans le domaine cardiovasculaire grâce à l'utilisation de dosage plus sensibles 9. Au sein des dépenses exonérées du ticket modérateur, une progression plus marquée en 2007 des dépenses liées à une affection de longue durée En 2007, les dépenses remboursées exonérées du ticket modérateur représentent 58% du total des dépenses remboursées de biologie médicale soit 2,1 Md. Entre 2006 et 2007, elles ont progressé de +2,2% conformément à la tendance générale d'évolution des dépenses de biologie remboursées à 60% (sans exonération du ticket modérateur). Les motifs d exonération du ticket modérateur concernent les soins en rapport avec une affection de longue durée (ALD), les analyses liées à un acte opératoire supérieur à 91, les actes délivrés en début de grossesse et jusqu au 12 e jour après l accouchement, les analyses délivrées aux titulaires d une rente d accident du travail ou d une pension invalidité (cf. graphique 2). Les dépenses de biologie médicale qui relèvent d une ALD sont relativement importantes. En 2007, elles ont atteint 1,2 Md soit 59% des 2,1 Md de dépenses remboursées exonérées du ticket modérateur précitées et 35% du total des dépenses remboursées de biologie médicale 10. Au sein des dépenses exonérées du ticket modérateur, la part des dépenses liées à une ALD s est accrue, passant de 56,7% en 2006 et à 59,2% en Entre 2006 et 2007, la progression des dépenses de biologie en rapport avec une ALD a été nettement plus forte que celle de l ensemble des dépenses de biologie (+6,5% contre +2,2%) 11. Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour expliquer cette augmentation : la prescription d examens plus coûteux qu auparavant pour les ALD, la prescription d un nombre plus élevé d examens par ordonnance ou encore la progression du poste biologie qui s inscrit dans une tendance générale d accélération des dépenses de soins de ville pour les personnes atteintes d une ALD (+9,4% entre 2006 et 2007). Les dépenses de biologie remboursées en lien avec une ALD se concentrent sur cinq affections (les tumeurs malignes, le diabète, les accidents vasculaires cérébraux invalidants, l hypertension artérielle sévère et les maladies coronaires) qui contribuent pour plus de 95% au total des dépenses exonérées pour ce motif. Par ailleurs, certaines affections (la polyarthrite rhumatoïde, les cirrhoses et maladies du foie, le diabète, les insuffisances cardiaques ou encore l hypertension artérielle sévère) se caractérisent par une surreprésentation du poste biologie par rapport aux autres postes de dépenses des ALD en soins de ville (cf. graphique 3). 8 Les transaminases ont subi une baisse tarifaire à partir de juillet 2006 passant de 25B à 22B. 9 Voir «Eléments de diagnostic sanitaire Le codage de la biologie : exploitations par groupes d actes», URCAM Ile de France. 10 Les patients atteints d une ALD participent à hauteur de 60% aux dépenses d assurance maladie. 11 A l inverse, entre 2006 et 2007, les dépenses d analyses biologiques liées à des actes supérieurs ou égaux à 91 ont diminué de 9,1% et les dépenses de biologie exonérées du ticket modérateur pour autres motifs ont également diminué de 2,1%.

6 ECLAIRAGES MALADIE 137 Graphique 2 Répartition du montant des dépenses de biologie selon le motif d exonération du ticket modérateur en 2007 (Régime général en date de remboursement) 2006 Affection de longue durée (ALD) Maternité 2007 Actes supérieurs ou égaux à 91 32,7% Autres motifs (*) 31,4% 56,7% 59,2% 9,3% 10,4% 0,2% 0,1% (*) Les autres motifs d exonération du ticket modérateur concernent les pensionnés d invalidité, les titulaires d une rente d accident du travail avec un taux d incapacité supérieur aux 2/3 ainsi que leurs ayants-droits et les ressortissants du code des pensions militaires d invalidité. Source : CNAM Tableau de bord du suivi de la biologie Graphique 3- Ratio entre la part relative de chaque ALD dans le total des dépenses de biologie et celle de chaque ALD dans le total des dépenses de soins de ville (15 ALD les plus remboursées) 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Tumeur maligne Diabète AVC invalidant Hypert. artérielle sévère Maladie coronaire Insuffisance cardiaque Aff. psychiatriques longue durée Artériopathies chroniques Insuffisance respiratoire Polyarthrite rhumatoïde Cirrhoses et maladie du foie Néphropatie Maladie d'alzheimer Infection VIH Aff. neurologiques et musculaires Lecture : La part des dépenses de biologie médicale au titre de l ALD «polyarthrite rhumatoïde» est plus de deux fois plus importante que celle des dépenses globales de soins de ville au titre de cette même ALD. Source : d après CNAM, Points de repère, octobre 2006