Vaccinations 2009 : Obligations et recommandations

Transcription

1 Vaccinations 2009 : Obligations et recommandations Dr Florence GAUTHIER-DAVID Service de médecine et santé au travail, CH de la Région d Annecy ANMTEPH

2 Une évidence, deux objectifs en établissement de santé La vaccination est un moyen de protection face au risque biologique Deux objectifs : La prévention du risque professionnel Protection individuelle La prévention du risque nosocomial chez les patients Vaccination «altruiste»

3 La prévention du risque professionnel Son application / Risque biologique et vaccinations

4 Le rôle de l État La Loi fixe les règles générales : Code de la santé publique Code du travail Arrêtés Avis du Haut conseil de la santé publique

5 Le rôle de l employeur L employeur est responsable de l évaluation des risques au niveau de son établissement Le chef d établissement prend les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des travailleurs En collaboration avec le médecin du travail

6 Le rôle du médecin du travail Éviter l altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail : Il conseille l employeur et les salariés pour l évaluation des risques et la mise en place des moyens de prévention Il évalue l exposition au risque pour chaque salarié et propose la réponse la plus adaptée en terme de protection

7 Le domaine de compétence des services de santé au travail Vaccinations obligatoires Vaccinations recommandées dans le cadre professionnel

8 Le médecin vaccinateur Le salarié a le libre choix du médecin vaccinateur Preuve de vaccination exigée : Date Marque du vaccin Lot de fabrication Nom du vaccinateur

9 La prise en charge financière La vaccination est à la charge de l employeur dès lors qu elle est justifiée par l existence d un risque professionnel L employeur finance les vaccinations obligatoires (si réalisées dans le service de santé au travail) Le financement des vaccinations recommandées ne s impose pas : il se négocie (CHSCT, CLIN)

10 Les vaccinations obligatoires pour les professionnels de santé La Loi = Code de la santé publique : Article L : Diphtérie, Tétanos, Polio Hépatite B Typhoïde, pour le personnel de laboratoire Articles L et R à 5 : BCG

11 Les vaccinations obligatoires pour les professionnels de santé Représentent une obligation individuelle, de nature contractuelle qui s impose aux personnels concernés

12 Les conséquences de l absence de réalisation d une vaccination obligatoire Refus ou contre-indication : Pas d exposition au risque permise Réévaluation de l aptitude médicale Risque de refus d embauche ou de rupture du contrat

13 Les vaccinations recommandées Fixées par le calendrier vaccinal selon l avis du Haut conseil de la santé publique De plus en plus nombreuses Libre volonté du salarié Le refus ne peut pas justifier l éviction du poste, sauf risque caractérisé particulièrement grave et vaccin d efficacité et d innocuité reconnues (Lettre circulaire du 28 avril 1998)

14 La réparation des effets secondaires Vaccinations obligatoires : Office national d indemnisation des accidents médicaux au titre de la solidarité nationale Vaccinations recommandées : Assurance responsabilité civile employeur

15 Les conditions d immunisation Sont détaillées dans le calendrier vaccinal : avis du Haut conseil de la santé publique

16 Les conditions d immunisation : une histoire complexe Évolution fréquente des textes Pertinence scientifique pas toujours évidente Un cadre réglementaire strict mais modulable par le médecin du travail en fonction de l évaluation du risque professionnel

17 Les conditions d immunisation contre l hépatite B : arrêté du 6 mars 2007 (1) Sont considérées comme immunisées contre le VHB les personnes Ayant reçu une vaccination complète (schéma 0-1-6) Avant 13 ans pour les médecins, chirurgiens, SF, IDE, pharmaciens, techniciens d analyse biomédicale Avant 25 ans pour les autres Si vaccination au-delà de ces limites d âge, un taux (même ancien) des anticorps anti-hbs est exigé Ac antihbs > 100 UI/l : OK Ac antihbs < 100 UI/l recherche Ag HBs

18 Les conditions d immunisation contre l hépatite B : arrêté du 6 mars 2007 (2) Si Ag HBs négatif et : 10 UI/l < Ac antihbs < 100 UI/l : OK Ac antihbs < 10 UI/l Des doses additionnelles à la primo vaccination (jusqu à 3) sont à proposer Si persistance de la non réponse à un contrôle 1 à 2 mois après la 6 ème dose : maintien en poste mais contrôle sérologique annuel pour dépister une éventuelle contamination par le VHB Si Ag HBs positif : restrictions éventuelles de l aptitude en fonction notamment du poste et de la virémie

19 Les conditions d immunisation contre l hépatite B : arrêté du 6 mars 2007 (3) Elles visent à protéger le personnel contre le VHB Mais également les patients vis-à-vis de la transmission VHB nosocomiale par un soignant qui en serait porteur chronique

20 Les conditions d immunisation pour le vaccin BCG (1) Preuve = écrit ou cicatrice (pour les personnes nées > juillet 1979, car plus de vaccination antivariolique ) Nécessité d un test de référence à l embauche : intradermoréaction à 5 UI de tuberculine Mais suppression de l obligation de revaccination par le BCG si IDR négative, suite : Au décret du 30 juin 2004 et Arrêté du 13 juillet 2004 A la circulaire n DGS/SD5C/2004/373 du 11 octobre 2004, relative à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG, et à la pratique des tests tuberculiniques

21 Les conditions d immunisation pour le vaccin BCG (2) Le BCG est considéré peu efficace chez l adulte Il gêne l interprétation des IDR Si la revaccination a été supprimée, la primo-vaccination reste obligatoire pour les personnels de santé

22 Les contre-indications du BCG Définitives : déficits immunitaires congénitaux ou acquis Temporaires : dermatoses étendues en évolution Si IDR positive avant primo vaccination

23 Le cas des non répondeurs : que dit la Loi? Ne concerne que la vaccination Hépatite B Pas d inaptitude Pas de limitation d activité (?) Dépistage annuel VHB Séro-vaccination en cas d AES VHB +

24 Le cas des non répondeurs : Le point de vue du médecin du travail Restrictions d aptitude raisonnables en évitant les postes les plus exposés

25 Les vaccinations : au bénéfice de qui? Au bénéfice des salariés : protection contre une maladie grave Mais également : Protection des patients fragiles Continuité des soins Réponse souvent difficile

26 La vaccination diphtérie tétanos polio Qui? tous les professionnels de santé Comment? 1 rappel dtp tous les 10 ans Obligatoire Bénéfice soignant

27 La vaccination Hépatite B Qui? tous les professionnels de santé exposés Comment? 2 injections à 1 mois 1 rappel à 6/12 mois Obligatoire Bénéfice soignant et patient

28 La vaccination typhoïde Qui? les personnels de laboratoire d analyses de biologie médicale (manipulation de selles) Comment? 1 injection 1 rappel tous les 3 ans Obligatoire Bénéfice soignant

29 La vaccination BCG Qui? tous les professionnels de santé Obligatoire Bénéfice soignant et patient Comment? 1 injection BCG intradermique Seulement si jamais vacciné et IDR négative

30 La vaccination coqueluche Qui? tous les professionnels de santé et petite enfance Recommandée Bénéfice patient Quel vaccin? dtcap Comment? 1 injection à l occasion d 1 rappel dtp : à 10 ans ou intervalle réduit à minimum de 2 ans pour le rattrapage des personnels au contact de nourrissons < 6 mois ou intervalle réduit à un minimum d un mois en cas d épidémie

31 La vaccination rougeole Qui? tous les professionnels de santé, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de rougeole grave : néonatalogie, services avec malades immunodéprimés Recommandée Bénéfice patient Quel vaccin? ROR Comment? 1 injection ROR ou en cas de contact < 72 h A quelle condition? personnes nées avant 1980 non vaccinées sans ATCD de rougeole avec sérologie négative Si test de grossesse négatif Sous contraception efficace, 2 mois après l injection

32 La vaccination varicelle Qui? tous les professionnels de santé, en priorité personnels en contact avec la petite enfance, et dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave : néonatalogie, gynéco obstétrique, services avec malades immunodéprimés Recommandée Bénéfice soignant et patient Comment? 2 injections à 1 mois d intervalle ou en cas de contact < 72 h A quelle condition? sans ATCD de varicelle avec sérologie négative Si test de grossesse négatif Sous contraception efficace, 3 mois après chaque dose vaccinale

33 La vaccination hépatite A Qui? personnels des crèches et pédiatrie, au contact des eaux usées en restauration collective Comment? 1 injection 1 rappel 6 à 12 mois plus tard Recommandée Bénéfice soignant et patient

34 La vaccination rubéole Qui? toutes les soignantes en âge de procréer non immunisées Recommandée Bénéfice soignant Comment? 1 injection ROR Si test de grossesse négatif Sous contraception efficace, 2 mois après l injection Pourquoi? danger / grossesse question d aptitude : une femme enceinte non immunisée ne peut être exposée au risque

35 La vaccination grippe Qui? tous les professionnels des établissements de santé Comment? 1 injection / an Recommandée Bénéfice patient

36 En conclusion

37 La vaccination : acte médical (1) Indication toujours posée avec soin En tenant compte De l évaluation des risques Des effets secondaires éventuels Quel que soit le type de vaccination, la personne doit être clairement informée

38 La vaccination (2) Équipement de protection individuelle efficace Protection contre des maladies graves, voire mortelles des soignants et/ou des patients Attitude différente selon qu il s agit d une vaccination obligatoire ou recommandée

39 Suite et fin (3) Rendre obligatoires les vaccinations recommandées pour le personnel de santé n est pas à l ordre du jour MAIS la contamination possible de malades par un personnel de santé non immunisé en dépit des recommandations pose un problème de responsabilité autant qu un problème d éthique